I. Обзор Янь Дэнлу, отделение ортопедической хирургии, Первая больница Гуандунского фармацевтического университета
Определение остеонекроза головки бедренной кости (ОНФГ) от ARCO и AAOS: ОНФГ — это заболевание, при котором прерывается или повреждается кровоснабжение головки бедренной кости, вызывая гибель и последующее восстановление костных клеток и компонентов костного мозга, что впоследствии приводит к структурным изменениям в головке бедренной кости и ее разрушению, вызывая у пациентов боль в суставах и дисфункцию суставов.
ОНФГ можно разделить на две основные категории: травматические и нетравматические. Первые в основном вызваны травмой бедра, такой как перелом шейки бедра и вывих бедра, а вторые — применением кортикостероидов, злоупотреблением алкоголем, декомпрессионной болезнью, серповидно-клеточной анемией и идиопатией в Китае.
II. Диагностические критерии
Ссылаясь на диагностические критерии, предложенные Японским институтом остеонекроза (JIC) Министерства здравоохранения и социального обеспечения и Монт, в Китае были сформулированы следующие диагностические критерии
1. Клинические симптомы, признаки и история болезни Артралгия преимущественно в области паха, бедра и бедренной кости, иногда сопровождается болью в колене и ограничением внутренней ротации тазобедренного сустава, часто с историей травмы бедра, применения кортикостероидов, злоупотребления алкоголем и историей профессии, например, водолаза.
2, МРТ Т1ВИ показывает полосатый низкий сигнал или Т2ВИ показывает знак двойной линии.
3. Рентгенографические изменения: часто встречаются склероз, кистозные изменения и признаки полумесяца.
4. изменения на КТ: склеротические полосы вокруг некротической кости, восстановленная кость или субхондральный перелом кости.
5. Сканирование ядерной кости изначально показывает дефект перфузии (холодная зона); фаза восстановления некроза показывает холодную зону внутри горячей зоны, т.е. «бубликоподобные» изменения.
6. биопсия кости показывает более 50% вакуолизации остеоцитов в трабекулах и вовлечение нескольких соседних трабекул с некрозом костного мозга.
Совет эксперта: диагноз может быть подтвержден при соблюдении двух или более критериев: кроме 1, одного из 2, 3, 4 и 6.
Дифференциальная диагностика
Пациентов с похожими клиническими симптомами, рентгеновскими изменениями или изменениями МРТ следует дифференцировать.
1, средний и прогрессирующий остеоартроз тазобедренного сустава Его можно спутать, когда пространство между суставами сужено и присутствуют субхондральные кистозные изменения, но его КТ-представление является склеротическим с кистозными изменениями, а изменения Mill преимущественно низкосигнальные, которые можно дифференцировать соответствующим образом.
2, вертлужная дисплазия, вторичная по отношению к остеоартриту Головка бедренной кости неполностью завернута, суставное пространство сужено и исчезает, имеется остеосклероз и кистозные изменения, аналогичные изменения появляются в соответствующей области вертлужной впадины, которые можно легко отличить.
3, анкилозирующий спондилоартрит с вовлечением тазобедренного сустава Распространен у мужчин-подростков, в основном двустороннее вовлечение крестцово-подвздошного сустава, который характеризуется HLA-B27 положительным, головка бедренной кости остается круглой, но суставное пространство сужено, исчезло или даже срослось, легко отличить. У некоторых пациентов, длительно принимающих кортикостероиды, может наблюдаться ОНФГ в сочетании, при этом головка бедренной кости может разрушаться, но часто не является тяжелой.
4. ревматоидный артрит Чаще всего встречается у женщин, головка бедренной кости остается круглой, но суставное пространство сужается и исчезает; часто встречается эрозия суставной поверхности головки бедренной кости и вертлужной впадины.
5.Хондробластома в головке бедренной кости МРТ T2WI показывает пластинчатый высокий сигнал, КТ показывает неравномерную остеолитическую деструкцию.
6. преходящий остеопороз (ITOH) Может наблюдаться у людей молодого и среднего возраста с преходящим болезненным отеком костного мозга; рентгенограммы показывают снижение костной массы в головке бедра, шейке и даже роторе: МРТ показывает равномерный низкий сигнал на Т1ВИ и высокий сигнал на Т2ВИ, который может распространяться до шейки бедра и ротора, без полосатого низкого сигнала, и может быть дифференцирован от ONFH. Поражение может исчезнуть в течение 3-12 месяцев.
7. Субхондральный неполный перелом Наиболее часто встречается у пожилых пациентов старше 60 лет, без очевидной истории травмы, с внезапным появлением боли в бедре, невозможностью ходить и ограничением движения в суставе. Рентген показывает небольшое уплощение верхней наружной головки бедра, Т1 и Т2-взвешенная фаза МРТ показывает субхондральные линии низкого сигнала с окружающим отеком костного мозга, Т2 фаза подавления липидов показывает пластинчатый высокий сигнал.
8. Пигментный ворсинчато-узелковый синовит чаще всего встречается в коленном суставе и реже — в тазобедренном. КТ и рентгенограммы могут показать эрозию кортикальной кости головки бедра, шейки или вертлужной впадины и легкое или умеренное сужение суставного пространства. МРТ показывает обширную гипертрофию синовиальной оболочки с равномерным распределением низкого или умеренного сигнала.
9. синовиальная грыжевая яма Это доброкачественное поражение синовиальной ткани, которая вторглась в кору шейки бедра.
10, инфаркт кости Остеонекроз, происходящий в длинном костном стволе, имеет различные визуализационные проявления в разное время, МРТ проявления: ① острая стадия: центр поражения имеет равный или немного высокий сигнал с нормальным костным мозгом в Т1ВИ, высокий сигнал в Т2ВИ, длинный Т1 и длинный Т2 сигнал по краям; ② подострая стадия: центр поражения имеет подобный или немного низкий сигнал с нормальным костным мозгом в Т1ВИ, подобный или немного высокий сигнал с нормальным костным мозгом в Т2ВИ, длинный Т1 и длинный Т2 сигнал по краям. (3) Хроническая стадия: Т1ВИ и Т2ВИ показывают низкий сигнал.
4. Инсценировка и постановка
После подтверждения диагноза некроза головки бедренной кости необходимо провести стадирование для разработки обоснованного плана лечения и точного определения прогноза. Эксперты рекомендуют в основном использовать стадирование ARCO и Steinberg, со ссылкой на стадирование Ficat. Что касается критериев стадирования некроза головки бедренной кости, отечественные эксперты ссылаются на вышеупомянутое стадирование и стадирование JIC, а также предлагают модифицированное стадирование, к которому можно отнести.
V. Лечение остеонекроза головки бедренной кости
Существует множество методов лечения некроза головки бедренной кости, и при разработке разумного плана лечения необходимо учитывать такие факторы, как стадия, объем некроза, функция сустава, а также возраст пациента, род его занятий и соблюдение им лечения, направленного на сохранение сустава.
(i) Нехирургическое лечение
В основном применяется для пациентов с ранней стадией некроза головки бедренной кости.
1. Защитная переноска веса Использование двойных костылей может эффективно уменьшить боль, но использование инвалидных кресел не рекомендуется.
2.Медицина Нестероидные противовоспалительные препараты, низкомолекулярный гепарин, алендронат и т.д. обладают определенной эффективностью, как и сосудорасширяющие препараты.
3.Терапевтическое лечение Общее представление китайской медицины является руководством, следуя основным принципам «сочетание движения и статики, сухожилий и костей, внутреннего и внешнего лечения, сотрудничества между врачами и пациентами», подчеркивая раннюю диагностику, сочетание болезни и доказательств, и раннее стандартизированное лечение. Для пациентов в субклинической стадии, китайские травяные препараты используются в основном для активизации кровообращения и устранения застоя крови, дополненные удалением флегмы и сырости и тонизированием почек и костей, что может способствовать восстановлению некроза и предотвратить или уменьшить коллапс; для некроза головки бедренной кости с такими симптомами, как боль перед коллапсом, на основе защитной нагрузки, китайские травяные препараты используются для активизации кровообращения и устранения застоя крови, а также для облегчения воды и сырости, что может облегчить боль и улучшить функцию сустава; для некроза головки бедренной кости после коллапса, вместе с хирургической операцией по восстановлению, может улучшить Эффект от операции может быть улучшен.
Физиотерапия включает внешние ударные волны, высокочастотное электрическое поле, гипербарический кислород, магнитную терапию и т.д., которые полезны для облегчения боли и способствуют восстановлению костей.
5. Торможение и соответствующая тяга подходят для случаев ARCO стадии I и II.
(ii) Хирургическое лечение
Большинству пациентов с ОНФГ предстоит хирургическое лечение, которое включает два основных вида операций: операция по сохранению собственной головки бедренной кости и искусственное эндопротезирование тазобедренного сустава. Операция по сохранению головки бедренной кости включает декомпрессию костномозгового ядра, костную пластику и остеотомию и т.д. Она подходит для пациентов со стадиями ARCO I и II и IIIa и IIIb, а также для пациентов с ONFH с объемом некроза 15% и более. Если метод подходит, искусственную артропластику можно избежать или отложить.
1, декомпрессия ядра головки бедренной кости История декомпрессии ядра головки бедренной кости долгая, а эффективность не вызывает сомнений. В настоящее время ее можно разделить на тонкоигольную буровую декомпрессию и крупноканальную медуллярную декомпрессию. Разница заключается в основном в различных диаметрах декомпрессионных каналов. Диаметр одиночного канала для декомпрессии тонкоигольного бурения составляет 3 мм, 3,5 мм или 4 мм; диаметр отверстия для крупноканальной медуллярной декомпрессии составляет 6 мм и более. Специалисты рекомендуют использовать тонкие иглы (около 3 мм в диаметре) и многократное сверление под флюороскопическим наведением. Это может сочетаться с материалом имплантата. Декомпрессия сердцевины в сочетании с трансплантацией стволовых клеток (или концентрированной аутологичной трансплантацией одноядерных клеток костного мозга) в настоящее время является медицинской технологией класса III под контролем Министерства здравоохранения и в Китае широко не практикуется. Основываясь на хороших результатах клинического применения в некоторых отечественных подразделениях, эксперты предлагают применять его с осторожностью после создания многоцентровой системы отчетности о долгосрочном наблюдении с большими выборками.
2. Костная пластика без кровотока Наиболее часто используемыми методами костной пластики являются трансфеморальная декомпрессионная костная пластика ротора и трансфеморальная декомпрессионная костная пластика луковицы головки. Методы костной пластики включают компрессионную костную пластику, опорную костную пластику и т.д. Применяемые материалы для костной пластики включают аутологичную отменную кость, аллотрансплантат кости и материалы для замещения кости.
3.Остеотомия Для перемещения некротического участка из зоны, несущей вес головки бедренной кости. Остеотомии, используемые в клинической практике, включают внутренние или наружные остеотомии и трансфеморальные ротационные остеотомии. Остеотомия выбирается по принципу отсутствия изменений в костномозговой полости бедренной кости.
4. Аутологичный костный трансплантат с транспортировкой крови Аутологичный, желудочный? Трансплантат можно разделить на перипротезный костный лоскут и фибулярный костный трансплантат: существуют различные варианты перипротезного костного лоскута с сосудистым наконечником: ① пересадка лоскута подвздошной кости (мембраны) с восходящей ветвью боковых сосудов ротора бедра; ② пересадка лоскута большей трохантериальной кости с восходящей ветвью боковых сосудов ротора бедра от ветви средней ягодичной мышцы; ③ пересадка лоскута большей трохантериальной кости с поперечной ветвью боковых сосудов ротора бедра; ④ пересадка лоскута подвздошной кости (мембраны) с глубоким сосудистым наконечником ротора бедра; ⑤ пересадка всей головки бедра или даже части шейки бедра. Если вовлечена вся головка бедра или даже часть шейки бедра, для реконструкции головки (шейки) бедра может быть использован лоскут из поперечной ветви большого трохантера в сочетании с лоскутом из восходящей ветви подвздошной (перепончатой) кости; (6) лоскут из глубокой ветви большого трохантера из медиальных сосудов ротатора бедра и лоскут из глубокой верхней ветви подвздошной кости из верхних ягодичных сосудов при заднем подходе к тазобедренному суставу; (7) костный лоскут (колонна) с квадратным наконечником бедра: периакетабулярный костный лоскут с сосудистым наконечником является менее инвазивным, более эффективным и простым в освоении, и рекомендуется: для увеличения прочной опоры внутри головки бедра, применение Перипротезный лоскут бедра можно сочетать с имплантацией танталовых металлических стержней, что позволяет эффективно избежать послеоперационного разрушения головки бедра, с хорошей краткосрочной эффективностью и долгосрочной эффективностью, которую еще предстоит определить: хирургический эффект анастомотического васкуляризированного малоберцового трансплантата в настоящее время также более определен: если этот метод применяется должным образом, эффективность лучше, и он рекомендуется: выбор различных васкуляризированных костных лоскутов может быть основан на их преимуществах и недостатках, квалификации оператора и других факторах.
5.Искусственная замена сустава При сильном разрушении головки бедренной кости (стадия ARCO IIIc, IV) и серьезной потере функции сустава или боли следует выбрать искусственную замену сустава: обычно считается, что средне- и долгосрочная эффективность нецементированных или гибридных протезов лучше, чем цементированных протезов; замена сустава при некрозе головки бедренной кости отличается от замены сустава при других заболеваниях, и следует обратить внимание на некоторые важные вопросы: ① Пациенты длительное применение кортикостероидов или наличие основных заболеваний, требующих постоянного лечения, поэтому частота инфекций увеличивается; ② длительное отсутствие нагрузки, остеопороз и другие причины приводят к легкому проникновению протеза в вертлужную впадину; ③ была проведена операция по сохранению головки бедренной кости, которая принесет различные технические трудности; ④ гормональная ОНФГ, алкогольная ОНФГ — это не только поражение головки бедренной кости, ее окружение, то есть, вся кость тела также повреждена: поэтому, гормональная ОНФГ, алкоголь ОНФГ, алкогольная ОНФГ может не иметь такого долгосрочного эффекта, как остеоартрит или травматическая ОНФГ.
VI. Принципы выбора варианта лечения
Выбор плана лечения должен основываться на стадии некроза, возрасте пациента, соблюдении пациентом терапии для сохранения сустава и других комплексных соображениях.
(i) Варианты лечения на разных стадиях некроза головки бедренной кости
При нетравматических случаях ОНФГ, если диагноз подтвержден на одной стороне, следует сильно подозревать наличие заболевания на контралатеральной стороне, и рекомендуется проводить двустороннюю МРТ, с последующим наблюдением каждые 3-6 месяцев.
Лечение бессимптомной ОНФГ рекомендуется ОНФГ с большим некротическим объемом (>30%) и некрозом, расположенным в зоне ношения веса, следует лечить агрессивно и не ждать появления симптомов: рекомендуется сочетание декомпрессии ядра костного мозга или нехирургических методов лечения.
I стадия ARCO: при бессимптомном течении, отсутствии веса, размере поражения <15%, тщательное наблюдение и регулярное наблюдение; при наличии симптомов или поражении >15% следует активно применять нехирургические методы лечения, такие как вытяжение нижних конечностей и медикаменты, также возможно хирургическое лечение с сохранением сустава, рекомендуется декомпрессия костномозгового ядра (трансплантация стволовых клеток или трансплантация концентрированных одноядерных клеток белого костного мозга).
ARCO стадия II: в случаях, когда головка бедренной кости еще не разрушилась, рекомендуется использование декомпрессии ядра костного мозга (трансплантация стволовых клеток или концентрированная трансплантация аутологичного костного мозга из одноядерных клеток), аутологичная костная пластика с гемопоэзом, костная пластика без гемопоэза (15% < 30% некроза).
ARCO стадии IIIa, IIIb: рекомендуются различные аутологичные костные трансплантаты с гемопоэзом.
ARCO стадии III и IV: в случаях ОНФГ, если симптомы выражены слабо и возраст молодой, возможно проведение суставно-сохраняющей операции и рекомендуется костная пластика сосудистой аутологичной костью (например, лоскут большеберцовой кости с сосудистой верхушкой в сочетании с костным трансплантатом подвздошной кости и т.д.); в случаях тяжелого разрушения головки бедренной кости рекомендуется искусственное полное эндопротезирование тазобедренного сустава.
Операция по сохранению головки бедренной кости часто может быть проведена с использованием одной или двух из нескольких процедур: рекомендуются комбинации, например, декомпрессия ядра костного мозга с пересадкой костного лоскута: нехирургическое лечение также должно входить в объем комплексного лечения.
(ii) возрастные факторы и выбор вариантов лечения
В случаях ОНФГ молодого и среднего возраста, в связи с высокой активностью пациента, следует выбирать варианты лечения, которые сохраняют голову и не оказывают негативного влияния на возможную артропластику дентина человека: рекомендуются следующие варианты: декомпрессия ядра костного мозга (трансплантация стволовых клеток), костная пластика с гемопоэтическим белым телом, костная пластика без гемопоэза (15% < диапазон некроза < 30%).
В случаях ОНФГ среднего возраста, если на ранних стадиях ОНФГ (без коллапса) необходимо приложить все усилия для сохранения головки, например, декомпрессия костномозгового ядра, костная пластика с гемопоэтической костной пластикой или без нее; если на средних и поздних стадиях ОНФГ, то при выборе лечения, сохраняющего головку, или артропластики человеческим дином следует учитывать субъективные пожелания пациента и технические условия: когда принимается решение о замене сустава человеческим дином, при предоперационном выборе протеза следует уделить должное внимание возможности вторичного пересмотра.
В пожилых (>55 лет) случаях ОНФГ рекомендуется тотальное искусственное эндопротезирование тазобедренного сустава.
В пожилых случаях ОНФГ зависит от исходного статуса повседневной активности пациента, состояния костной ткани бедра и ожидаемой продолжительности жизни. Рекомендуется биполярная (триполярная) замена искусственной головки бедренной кости или тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.
Оценка эффективности и реабилитационные упражнения
Оценку эффективности ОНФГ можно разделить на клиническую оценку и оценку визуализации. При клинической оценке используются показатели функции тазобедренного сустава (например, показатель Харриса, показатель WOMAC, процентный метод оценки эффективности, применяемый Ортопедическим отделением Китайской медицинской ассоциации, и т.д.), и оценка должна проводиться в каждом конкретном случае в соответствии с одинаковой стадией, аналогичной некротической областью и одинаковым методом лечения. Рекомендуется также провести анализ походки. Оценка визуализации может быть проведена с помощью рентгеновских снимков и использования концентрических шаблонов для наблюдения изменений профиля головки бедренной кости, суставного пространства и вертлужной впадины. Для оценки поражений до II стадии должны быть доступны данные МРТ. Для пациентов с гемопоэтическими костными трансплантатами следует проводить ДСА и использовать его для оценки восстановления гемопоэза. Эксперты рекомендуют создавать истории болезни пациентов с ОНФГ для накопления более ценной информации, которая поможет оценить эффективность различных этиологий, различных периодов некроза, различного возраста и различных методов лечения, а также будет способствовать достижению консенсуса в отношении более стандартизированного лечения ОНФГ.
Реабилитационные упражнения могут предотвратить атрофию мышц у пациентов с ОНФГ и являются эффективным средством для скорейшего восстановления функций. Функциональные упражнения должны быть в основном активными, дополненными пассивными упражнениями, от малого к большому, от меньшего к большему, постепенно увеличиваясь, и в соответствии со стадией ишемического некроза головки бедренной кости, способом лечения, показателями функции тазобедренного сустава и данными анализа походки, выбрать соответствующий метод упражнений.
(1) Метод подъема ноги лежа: лягте на спину, поднимите больную ногу, согните бедро и колено на 900 и повторите движение. Выполнять 200 раз в день в 3-4 приема. Применение: консервативное лечение ОНФГ и послеоперационное лечение в лежачем положении.
(2) Сидячее разделение: сядьте на стул, руки на коленях, ноги на ширине плеч, левая нога влево, правая вправо, полностью разводя и сводя ноги. Выполняется 300 раз в день в 3-4 приема. Применение: Консервативное лечение ОНФГ и послеоперационное лечение с частичным периодом ношения тяжестей.
(3) Подъем ноги стоя: удерживайте фиксатор рукой, держите тело вертикально, поднимите пораженную ногу так, чтобы тело находилось под прямым углом к бедру, согните бедро и колено на 900 и повторите движение. 300 раз в день в 3-4 приема. Применение: консервативное лечение ОНФГ и послеоперационное лечение может быть с частичным периодом ношения веса.
(4) Метод приседания с опорой: возьмитесь руками за неподвижный предмет, встаньте прямо, расставив ноги на ширине плеч, приседайте, затем встаньте и повторите действия. 300 раз в день в 3-4 приема. Применение: консервативное лечение ОНФГ и послеоперационное лечение для полного периода ношения тяжестей.
(5) Метод внутренней ротации и абдукции: удерживая фиксатор руками, выполните полную внутреннюю ротацию, абдукцию и круговые движения обеими ногами соответственно. Выполняется 300 раз в день в 3-4 приема. Применяется для: консервативного лечения ОНФГ и послеоперационного лечения для периода полной переносимости веса.
(6) Придерживаться тренировок ходьбы с костылями или упражнений на велосипеде. Для: консервативного лечения ОНФГ и послеоперационного лечения для полной переноски веса.