Перед началом статьи необходимо ознакомиться с классификацией уровня доказательности и уровня рекомендаций, чтобы ваши соратники могли более точно понять содержание приведенных ниже рекомендаций. Для оценки качества доказательств в отношении лечения или скрининга можно использовать методику классификации, разработанную Целевой группой по профилактической медицине США: уровень доказательности I: доказательства, полученные как минимум в одном хорошо спланированном рандомизированном контролируемом клиническом исследовании; уровень доказательности II-1: доказательства, полученные в хорошо спланированных нерандомизированных контролируемых исследованиях; уровень доказательности II-2: доказательства, полученные в хорошо спланированных когортных или случай-контрольных исследованиях (предпочтительно многоцентровых исследованиях); Уровень II-3: доказательства, полученные в результате многократных исследований временных рядов с вмешательством или без него. Иногда в качестве доказательств этого уровня могут использоваться результаты неконтролируемых исследований с высокозначимыми различиями; уровень III: авторитетное мнение, основанное на клиническом опыте, описательных исследованиях или отчетах экспертных комиссий. Критерии оценки рекомендаций Целевой группы по профилактической медицине США: Рекомендация уровня А: хорошие научные данные, свидетельствующие о том, что польза от данной медицинской практики существенно перевешивает ее потенциальный риск. Врач должен обсудить данную медицинскую практику с соответствующим пациентом; рекомендация уровня B: по крайней мере, удовлетворительные данные, свидетельствующие о том, что польза от данной медицинской практики значительно превышает ее потенциальный риск. Врач должен обсудить медицинскую практику с соответствующим пациентом; рекомендация уровня C: по крайней мере, достаточные научные данные свидетельствуют о том, что медицинская практика приносит пользу, но польза слишком близка к риску, чтобы давать общую рекомендацию. Врач не обязан предлагать данную медицинскую практику, если нет определенных индивидуальных соображений; рекомендация уровня D: по крайней мере, достаточные научные данные свидетельствуют о том, что потенциальные риски данной медицинской практики перевешивают потенциальную пользу; врач не должен регулярно выполнять данную медицинскую практику у бессимптомных пациентов; рекомендация уровня I: медицинская практика не имеет научных доказательств, либо качество доказательств низкое или противоречивое, например, риски и польза не поддаются измерению и не могут быть оценены. .. Клиницисты должны помочь пациентам понять неопределенность, связанную с данной медицинской практикой. Для дальнейшего улучшения диагностики и лечения радикулопатии грыжи поясничного диска Рабочая группа по радикулопатии грыжи поясничного диска Комитета по разработке клинических рекомендаций Североамериканского общества хирургов позвоночника (NASS) по доказательной медицине обобщила и синтезировала имеющиеся клинические медицинские данные, которые теперь воплощены в следующие рекомендации для врачей-ортопедов. Определение и естественная история Вопрос 1: Каково наиболее точное определение радикулопатии грыжи поясничного диска? Состояние, при котором материал межпозвоночного диска смещается за пределы нормальных границ диска и сдавливает нервы, что приводит к боли, слабости, параличу опорно-двигательного аппарата или аномальному распределению ощущений в дерматомах. УРОВЕНЬ ОЦЕНКИ: КОНСЕНСУС ЭКСПЕРТОВ Вопрос 2: Каково естественное течение радикулопатии при грыже поясничного диска? Поскольку исследований, посвященных естественному течению радикулопатии грыжи поясничного диска, не существует, рабочая группа пришла к выводу, что у большинства пациентов с радикулопатией грыжи поясничного диска состояние улучшается как с помощью лечения, так и без него. Ткань грыжи диска обычно атрофируется/деградирует с течением времени. Многие исследования, но не все, показали постепенное улучшение клинических функций по мере уменьшения грыжи диска Уровень доказательности: экспертный консенсус Диагностика и визуализация Вопрос 3: Какие данные анамнеза и физикального обследования позволяют диагностировать радикулопатию грыжи поясничного диска? Такие физикальные показатели, как мышечная сила, чувствительность, тест на поднятие прямой ноги в положении лежа, признак Ласега и контралатеральный признак Ласега, могут помочь в диагностике радикулопатии грыжи поясничного диска. Степень рекомендации: A Тест на поднятие прямой ноги в положении лежа по сравнению с тестом на поднятие прямой ноги в положении сидя может помочь в диагностике радикулопатии грыжи поясничного диска. Уровень рекомендации: B Недостаточно доказательств, подтверждающих или опровергающих роль кашлевого теста, теста Белла, теста на переразгибание, теста на натяжение бедренного нерва, теста на проседание (Примечание 1), кинематики поясничного отдела позвоночника и отсутствующих рефлексов в диагностике радикулопатии грыжи поясничного диска. Уровень рекомендации: I (недостаточная доказательность) Вопрос 4: Какой метод диагностики радикулопатии грыжи поясничного диска является наиболее подходящим? Когда необходимо применять этот метод? Высококачественных клинических исследований, демонстрирующих преимущества визуализации для диагностики радикулопатии грыжи поясничного диска, не существует. Эксперты Рабочей группы рекомендуют МРТ в качестве наиболее подходящего неинвазивного визуализирующего теста для пациентов с грыжей поясничного диска в анамнезе и положительными результатами физикального обследования. При наличии противопоказаний к проведению МРТ или невозможности определения результатов после исследования в качестве следующего оптимального варианта рекомендуется КТ. Уровень доказательности: Экспертный консенсус Неинвазивная МРТ рекомендуется в качестве визуализационного исследования выбора для пациентов с диагнозом радикулопатии грыжи поясничного диска при наличии соответствующего анамнеза и положительных результатов физикального обследования. Степень рекомендации: КТ, миелография или КТ-миелография рекомендуется в качестве визуализирующего исследования выбора для пациентов с диагнозом грыжа поясничного диска радикулопатия при наличии соответствующего анамнеза и положительных результатов физикального обследования. Степень рекомендации: Электродиагностическое исследование для диагностики компрессии нервного корешка в настоящее время более широко используется в клинической практике, однако это исследование не позволяет определить причину компрессии нерва. Экспертная группа считает, что предпочтительным вариантом диагностики радикулопатии грыжи поясничного диска должна оставаться аксиальная визуализация соответствующего участка, а электродиагностическое исследование должно использоваться только как дополнительное для выявления других возможных сопутствующих заболеваний. Уровень доказательности: Экспертный консенсус Соматосенсорные потенциалы возбуждения могут быть использованы в качестве дополнения к визуализации для определения наличия компрессии нервного корешка, однако специфичность этого теста для диагностики компрессионных сегментов невысока. Степень рекомендации: B Электромиография, скорость нервной проводимости и F-волны имеют ограниченное значение в диагностике радикулопатии грыжи поясничного диска. h-рефлекторные волны полезны в диагностике радикулопатии S1, но специфичность их низкая. Степень рекомендации: B Не существует четких клинических доказательств в пользу или против использования потенциалов двигательного возбуждения или рефлексов разгибателей пальцев стопы в диагностике радикулопатии грыжи поясничного диска. Степень рекомендации: I (Недостаточно доказательств) Нет четких клинических данных в пользу или против использования теплового индукционного тестирования или жидкокристаллических дисплеев в диагностике радикулопатии грыжи поясничного диска. Степень рекомендации: I (Недостаточная доказательность) Прогностические показатели Вопрос 5: Какой показатель прогноза после лечения радикулопатии грыжи поясничного диска является наилучшим? NASS опубликовало по этому вопросу книгу рекомендаций под названием: Compendium of Outcome Instruments for Assessment and Research of Spinal Disorders, с которой можно ознакомиться в соответствующей главе книги. Вопрос 6: Какова роль лекарственных препаратов в лечении радикулопатии грыжи поясничного диска? Ингибиторы фактора некроза опухоли альфа не рекомендуется применять у пациентов с радикулопатией грыжи поясничного диска. Степень рекомендации: B Не существует четких клинических доказательств в пользу или против применения однократного внутривенного введения гормонов, гуанетидина, агонистов 5-гидрокситриптамина, габапентина и амитриптилина у пациентов с радикулопатией грыжи поясничного диска. Степень рекомендации: I (недостаточно доказательств) Вопрос 7: Какую роль играет физиотерапия в лечении радикулопатии грыжи поясничного диска? Не существует четких клинических доказательств в пользу или против физиотерапии/структурированных реабилитационных упражнений в качестве единственного метода лечения радикулопатии грыжи поясничного диска. Уровень рекомендаций: I (Недостаточно доказательств) В отсутствие убедительных доказательств на данный момент рабочая группа рекомендует, что стратегия ограниченных структурированных реабилитационных упражнений может быть вариантом лечения пациентов с легкой или умеренной симптоматической радикулопатией грыжи поясничного диска. УРОВЕНЬ ОЦЕНКИ: ЭКСПЕРТНОЕ СОГЛАСИЕ Вопрос 8: Какова роль мануальной терапии в лечении радикулопатии грыжи поясничного диска? Только спинальные манипуляции могут быть одним из вариантов лечения пациентов с радикулопатией грыжи поясничного диска. Степень рекомендации: C Нет четких доказательств в пользу или против того, что мануальная терапия более эффективна, чем абляция диска. Степень рекомендации: I (недостаточно доказательств) Вопрос 9: Какова роль вытяжения (ручного или механического) в лечении радикулопатии грыжи поясничного диска? Четких клинических данных в пользу или против применения тракции у пациентов с радикулопатией грыжи поясничного диска нет. Степень рекомендации: I (недостаточная доказательность) Вопрос 10: Необходимы ли расширенные эпидуральные инъекции аналогов гормонов (ЭИГ) под контролем миелографии для лечения радикулопатии грыжи поясничного диска? Усиленные эпидуральные гормоноподобные инъекции (ЭГИ) под контролем миелографии рекомендованы для лечения радикулопатии грыжи поясничного диска. Степень рекомендации: A Вопрос 11: Какова роль ЭСИ в лечении радикулопатии грыжи диска поясничного отдела позвоночника? Трансфораминальные ЭСИ рекомендуются в качестве краткосрочного обезболивания у пациентов с радикулопатией грыжи диска поясничного отдела. GRADE OF RECOMMENDATION: A Трансфораминальные ЭСИ могут быть использованы в качестве альтернативного варианта лечения радикулопатии грыжи диска поясничного отдела. GRADE OF RECOMMENDATION: C Не существует четких клинических доказательств в пользу или против эффективности трансфораминальных ЭСИ для лечения радикулопатии грыжи поясничного диска через 12 месяцев. GRADE OF RECOMMENDATION: I (недостаточная доказательность) ВОПРОС 12: Существует ли оптимальный временной интервал или доза инъекции для ЭСИ при радикулопатии грыжи поясничного диска? Клиническая литература по этому вопросу отсутствует. Вопрос 13: Влияет ли путь введения ЭСИ на результат лечения радикулопатии грыжи поясничного диска или повышает риск инъекций? Четких клинических данных в пользу или против преимущества одного маршрута введения над другим не существует. Степень рекомендации: I (недостаточно доказательств) Вопрос 14: Какова роль различных спинальных вмешательств в лечении радикулопатии грыжи поясничного диска? Четких клинических данных в пользу или против интрадискальной инъекции озона для лечения радикулопатии грыжи поясничного диска нет. Степень рекомендации: I (Недостаточно доказательств) Эндоскопическая чрескожная дискэктомия может использоваться в качестве метода лечения радикулопатии грыжи поясничного диска. GRADE OF RECOMMENDATION: C Эндоскопическая чрескожная дискэктомия может быть эффективна в плане снижения использования послеоперационных обезболивающих препаратов и улучшения дискомфорта в пояснице при использовании у пациентов, прошедших тщательный отбор по показаниям. Степень рекомендации: B Автоматизированная чрескожная дискэктомия может быть использована в качестве метода лечения радикулопатии при грыже поясничного диска. Степень рекомендации: C Нет четких клинических доказательств в пользу или против того, что автоматическая чрескожная дискэктомия лучше открытой дискэктомии. Нет четких клинических данных за или против применения плазменной декомпрессии диска (по сути, эквивалентной радиочастотной абляции)/нуклеопластики у пациентов с радикулопатией грыжи поясничного диска. Степень рекомендации: I (недостаточная доказательность) Нет четких клинических доказательств в пользу или против ионной декомпрессии диска как более эффективного метода лечения, чем трансфораминальные ЭФИ. Степень рекомендации: I (недостаточная доказательность) Нет четких клинических доказательств в пользу или против трансфораминальных внутрипозвоночных инъекций физраствора высокого давления и электротермической декомпрессии диска для лечения радикулопатии грыжи поясничного диска. Уровень рекомендации: I (недостаточно доказательств) Вопрос 15: Какова роль дополнительных терапевтических мероприятий, таких как общеукрепляющее лечение, электростимуляция, акупунктура и транскутанная электростимуляция, в лечении радикулопатии грыжи поясничного диска? Четких клинических данных в пользу или против применения вышеперечисленных дополнительных терапевтических мероприятий при лечении радикулопатии грыжи поясничного диска не существует. Уровень рекомендаций: I (недостаточно доказательств) Вопрос 16: Какова вероятность того, что пациент с диагнозом грыжа поясничного диска с радикулопатией будет иметь хороший/хороший функциональный прогноз в краткосрочной (менее 6 недель), промежуточной (от 6 недель до 2 лет) или долгосрочной (более 2 лет) перспективе при лечении соответствующим препаратом или вмешательством? Фармакологическая или интервенционная терапия улучшает клинико-функциональный прогноз для большинства пациентов с радикулопатией грыжи поясничного диска. Степень рекомендации: B Трансфораминальная ЭКС улучшает клинико-функциональный прогноз у большинства пациентов с радикулопатией грыжи поясничного диска. Нет четких клинических доказательств в пользу или против того, что мануальная терапия улучшает клинический прогноз у пациентов с радикулопатией грыжи поясничного диска. лет) или долгосрочной (>2 лет) вероятности хорошего/плохого функционального прогноза? Возраст пациента (менее 40 лет) и меньшая продолжительность клинических симптомов (менее 3 месяцев) ассоциируются с лучшим клинико-функциональным прогнозом после чрескожной дискоскопии. УРОВЕНЬ ОЦЕНКИ: II Имеющиеся научные данные не свидетельствуют о значительной прогностической разнице при лечении различных типов радикулопатии с грыжей поясничного диска с помощью трансфораминальной ЭСИ. Уровень доказательности: II/III Имеющиеся данные исследований свидетельствуют об отрицательной корреляции между степенью компрессии нервного корешка и клинико-функциональным прогнозом. Уровень доказательности: II/III Отсутствуют четкие клинические данные, позволяющие соотнести возраст пациента с эффективностью фармакологической или интервенционной терапии. Степень рекомендации: I (недостаточная доказательность) Вопрос 18: Каков коэффициент полезности фармакологического или интервенционного лечения радикулопатии при грыже поясничного диска? В одном из исследований было сделано заключение, что трансфораминальная ЭФИ имеет хороший коэффициент полезности [46,47]. Хирургическое лечение Вопрос 19: Существует ли клинический признак или симптом, позволяющий предположить хороший прогноз для хирургического лечения радикулопатии грыжи поясничного диска? При наличии депрессии рекомендуется предоперационное обследование пациентов с радикулопатией грыжи поясничного диска. Пациенты с психиатрической депрессией имеют худший функциональный прогноз после операции. Степень рекомендации: B Нет четких клинических доказательств в пользу или против корреляции между продолжительностью симптомов у пациентов до операции и функциональным прогнозом при радикулопатии грыжи диска поясничного отдела позвоночника с симптомами кауда эквина. Степень рекомендации: B Вопрос 20: Какова роль ESI или селективных нервных блокад в отборе пациентов для последующего хирургического лечения? Соответствующие исследования по этому вопросу отсутствуют. Вопрос 21: Когда лучше всего проводить хирургическое вмешательство? Пациентам с радикулопатией, вызванной грыжей поясничного диска, у которых симптомы достаточно тяжелые и требуют хирургического лечения, рекомендуется хирургическое вмешательство в течение 6 месяцев. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что у пациентов с ранним хирургическим вмешательством (6 месяцев — 1 год) быстрее наступает послеоперационное восстановление и лучше долгосрочный неврологический прогноз. Степень рекомендации: B Нет четких клинических данных в пользу или против экстренного хирургического вмешательства на позвоночнике у пациентов с двигательной дисфункцией, вызванной грыжей диска. GRADE OF RECOMMENDATION: I (Insufficient Evidence) ВОПРОС 22: Является ли дискэктомия при радикулопатии грыжи поясничного диска более эффективной, чем только фармакологическая или интервенционная терапия? Имеются данные о том, что у пациентов с радикулопатией грыжи диска поясничного отдела позвоночника, симптомы которой достаточно тяжелы, чтобы потребовать хирургического вмешательства, дискэктомия обеспечивает лучшее облегчение симптомов, чем медикаментозная или интервенционная терапия. У пациентов с легкими клиническими симптомами хирургическое вмешательство или фармакологические/интервенционные методы лечения могут привести к лучшему краткосрочному и долгосрочному функциональному улучшению. GRADE OF RECOMMENDATION: B Автоматизированная чрескожная дискэктомия может дать результаты, сходные с результатами открытой дискэктомии у пациентов со строго отобранными показаниями. Однако это положение применимо не ко всем пациентам. Уровень доказательности: II/III Не существует четких клинических доказательств в пользу или против мануальной терапии как альтернативного метода лечения пациентов с тяжелыми симптомами, требующими дискэктомии. Уровень рекомендаций: I (Недостаточно доказательств) Вопрос 23: Существуют ли особые клинические ситуации, при которых для хорошего функционального прогноза требуется поясничное сращение? Не существует четких клинических доказательств в пользу или против слияния позвонков у конкретных пациентов с радикулопатией, вызванной грыжей поясничного диска. Уровень рекомендаций: I (недостаточно доказательств) Вопрос 24: Существуют ли различные клинические прогнозы или осложнения, связанные с различными хирургическими подходами при радикулопатии грыжи поясничного диска? При наличии показаний к операции может быть выбрана либо резекция костного блока для декомпрессии, либо радикальная дискэктомия для декомпрессии, так как существенной разницы в частоте повторных грыж между этими двумя методами нет. Степень рекомендации: B Не существует четких клинических доказательств в пользу или против остеотомии или дискэктомии для облегчения симптомов хронической боли в пояснице у пациентов с радикулопатией грыжи поясничного диска, требующей хирургического лечения. Степень рекомендации: I (Недостаточно доказательств) У пациентов с радикулопатией грыжи диска поясничного отдела, требующей хирургического лечения, дискоскопическое лечение может дать те же результаты, что и открытая операция на диске. Степень рекомендации: B Нет четких клинических доказательств в пользу или против того, что медиальная синовэктомия при радикулопатии грыжи поясничного диска улучшает функциональный прогноз. Степень рекомендации: I (Недостаточно доказательств) Нет четких клинических данных в поддержку или против новых хирургических подходов к лечению радикулопатии, обусловленной крайними латеральными грыжами дисков. Степень рекомендации: I (Недостаточная доказательность) Нет четких клинических данных в пользу или против дискэктомии доступом для достижения лучшего функционального прогноза по сравнению с открытой дискэктомией. Степень рекомендации: I (Недостаточная доказательность) Нет четких клинических данных за или против использования глюкокортикоидов и/или фентанила после поясничной декомпрессии для улучшения периоперационной боли у пациентов на короткий период времени. GRADE OF RECOMMENDATION: I (INSUFFICIENT EVIDENCE) Применение глюкокортикоидов и/или фентанила после поясничной декомпрессии не рекомендуется для улучшения послеоперационной боли у пациентов в долгосрочной перспективе. GRADE OF RECOMMENDATION: B Не существует четких клинических данных в поддержку или против применения локального покрытия жировым лоскутом в месте декомпрессии после поясничной декомпрессии. Степень рекомендации: I (недостаточная доказательность) Нет четких клинических данных в пользу или против применения геля Oxiplex/SP или ADCON-L при дискэктомии. Степень рекомендации: I (недостаточная доказательность) Вопрос 25: Каков краткосрочный (1-4 года) и долгосрочный (>4 лет) функциональный прогноз при хирургическом лечении? У пациентов с грыжей поясничного диска, требующей хирургического лечения, декомпрессивная операция может обеспечить лучшее краткосрочное облегчение симптомов, чем фармакологическая или интервенционная терапия. Степень рекомендации: B Декомпрессивная операция может обеспечить долгосрочное облегчение симптомов. Однако следует отметить, что у некоторых пациентов (23-28%) после операции может развиться хроническая боль в спине или ноге. УРОВЕНЬ ОЦЕНКИ: IV ВОПРОС 26: Есть ли разница в клинико-функциональном прогнозе или осложнениях хирургического лечения радикулопатии грыжи поясничного диска у разных врачей? Соответствующие исследования по данному вопросу отсутствуют. Ценность хирургического лечения позвоночника Вопрос 27: Какова полезность хирургического вмешательства при лечении радикулопатии грыжи поясничного диска? Существует ряд исследований, свидетельствующих о том, что хирургическое лечение имеет лучший коэффициент полезности у пациентов, прошедших строгий отбор по показаниям к операции. Вопрос 28: Влияют ли различные хирургические подходы на пользу от лечения радикулопатии грыжи поясничного диска? Соответствующие исследования по данному вопросу отсутствуют. Вопрос 29: Влияют ли разные медицинские работники на эффективность лечения радикулопатии грыжи поясничного диска Исследований по данному вопросу нет.