Диагностика и лечение спондилеза шейного отдела позвоночника
Различные симптомы и признаки, вызванные дегенеративным раздражением или сдавливанием мышц, кровеносных сосудов, нервов и спинного мозга, окружающих шейный отдел позвоночника, вследствие дегенерации дисков, грыж, остеофитов шейного отдела позвоночника, утолщения связок и кальцификации, называются шейным спондилезом. Путем анализа и всестороннего наблюдения за всем течением шейного спондилеза было показано, что заболевание в основном возникает из-за дегенеративных изменений в шейных дисках.
Патогенез шейного спондилеза.
1. дегенеративные изменения в шейном отделе позвоночника: с развитием различных возрастных стадий в шейном отделе позвоночника и межпозвоночных дисках могут происходить различные изменения, и если дегенеративные изменения происходят в теле шейного позвонка, то соответствующие изменения происходят и в межпозвоночных дисках. Первый филиал Синьцзянского медицинского университета, отделение Чанцзи, отделение общей китайской медицины, Ван Дэхуи
2, травматические факторы: напряженная деятельность или нескоординированные физические упражнения на почве дегенеративных изменений диска.
3, хроническая деформация: длительная неправильная рабочая поза, межпозвоночный диск подвергается деформации, экструзии или скручиванию из различных источников.
4, холод, сырость: особенно на основе дегенерации диска, на которую влияют холодные, влажные факторы, могут вызвать повышенное местное напряжение мышц, мышечный спазм, увеличить давление на диск, вызывая повреждение фиброзного кольца.
Шейный спондилез классифицируется на шейный, корешковый, спинальный, позвоночной артерии, симпатический и смешанный типы в зависимости от клинических проявлений поражения различных нервов и сосудов.
Шейный тип: Это наиболее распространенная и ранняя форма шейного спондилеза, характеризующаяся болью в шее. Чаще всего она встречается у молодых взрослых. Клинические симптомы часто провоцируются неправильным положением головы и шеи во время сна, холодом или резким поворотом шеи во время физической работы.
Тип нервного корешка: Этот тип имеет самую высокую частоту встречаемости и чаще всего наблюдается у людей старше 40 лет. Она начинается с боли и скованности в шее, за которыми следуют боли в плечах и спине или в верхних конечностях. Возникает ощущение тяжести в верхних конечностях, потеря силы захвата, иногда падение предметов и онемение пальцев.
Тип спинного мозга: На долю шейного спондилеза приходится около 10%-15% случаев, в большинстве случаев это люди среднего и пожилого возраста. Острое начало заболевания в основном связано с травмой, может возникнуть параплегия или гемиплегия. В большинстве случаев заболевание начинается медленно, сначала появляются симптомы со стороны верхних конечностей, например, онемение или неподвижность рук, или симптомы со стороны нижних конечностей, например, онемение и неустойчивость при ходьбе, а также чувство стеснения в туловище.
Тип позвоночной артерии: частота возникновения аналогична таковой при типе позвоночной артерии. Часто возникают головокружения, вертиго и даже падения; иногда наблюдаются тошнота, рвота, помутнение зрения, шум в ушах и глухота. Эти проявления часто могут быть спровоцированы, когда голова и шея находятся в определенном положении.
Симпатический тип: Клинические проявления более сложные и обычно включают мигрень и боль в затылочной области; или затуманенное зрение, светобоязнь, слезотечение, опухшие глаза и опущенные веки; или шум в ушах, ухудшение слуха и покалывание лица.
Смешанный тип: два или более из вышеперечисленных типов симптомов, проявляющихся вместе.
Типология шейного спондилеза и процедуры лечения
(i) Шейный спондилез шейного отдела позвоночника
В большинстве случаев причиной этого типа является то, что структура тканей шейного отдела позвоночника только начала дегенерировать, межпозвоночное пространство и межпозвоночные суставы становятся нестабильными, и давление внутри фиброзного кольца увеличивается, натягивая синусы позвоночных нервов на периферии фиброзного кольца и рефлекторно вызывая боль и мышечный спазм в голове, шее и плече. Наиболее часто при этом типе поражаются следующие нейромышцы: 1. Наружная ветвь нерва начинается от шейного 1-5 нервного корешка и иннервирует трапециевидную и грудино-ключично-сосцевидную мышцы. В большинстве случаев шейному спондилезу предшествует корешковое поражение параспинального нерва, а мышечный спазм является вторичным. 2. передняя ромбовидная мышца Возникает из узла перед шейным 3-6 поперечным отростком и заканчивается косо вниз у верхнего края первого ребра. Повреждение мышцы приводит к спазму и гипертрофии, сдавливанию или раздражению шейных нервных корешков, подключичной артерии и внутренностного нерва, что приводит к боли в шее, плече и руке и сдавливанию сосудов. Чаще всего она возникает ночью или утром, а иногда проходит сама по себе.
1. Критерии диагностики.
1) Клинические особенности: жалобы на боль в шее и декольте, часто рано утром при пробуждении. Боль обычно возникает рано утром при пробуждении, сопровождается соответствующими точками давления (давящая боль в паравертебральных мышцах шейного отдела позвоночника, паравертебральных или ромбовидных мышцах T1-T7, грудино-ключично-сосцевидной мышце, давящая боль в мышцах supraspinatus и infraspinatus) и ригидной шеей с наклоном. Боль обычно постоянная, ноющая или сверлящая, может распространяться на шейный отдел, плечи и верхнюю часть спины.
2) Изменения визуализации: выпрямление или легкое трапециевидное искривление шейного отдела позвоночника на боковой рентгенограмме и дегенерация диска или задняя протрузия на МРТ.
3) Исключение других заболеваний: в основном исключение растяжений связок шеи, замороженного плеча, ревматического миофиброза и других нецервикального происхождения болей в шее и плече.
2. Принципы лечения.
1) Избегайте и устраняйте различные провоцирующие факторы: обращайте внимание на положение во время сна и работы, избегайте длительного сгибания шеи, травм головы и шеи, напряжения и холодовой стимуляции.
2) Нехирургическое лечение является основным. Физиотерапия, массаж, наружное использование окружности шеи и легкая (1-1,5 кг) тракционная терапия могут помочь облегчить симптомы. В острой стадии более эффективна терапия блокадой межлопаточного и параспинального нервов.
(ii) Нейрогенный спондилез шейного отдела позвоночника
1.Обзор: шейные нервные корешки вовлекаются в дегенерацию межпозвоночных суставов, что приводит к боли в шее, плече и руке с сенсорными и моторными нарушениями в области иннервации нервного корешка. Он возникает в шейных 4-5, шейных 5-6 и шейных 6-7 межпозвоночных пространствах. Клинически он встречается чаще и составляет 50-60% случаев шейного спондилеза. В соответствии с различными клиническими проявлениями, нейрогенный шейный спондилез можно разделить на три подтипа: тип корешковой боли, тип онемения и тип атрофии.
2. клинические проявления: (а) корешковый тип боли В основном это грыжа диска, повреждение межпозвонкового сустава отек нервного корешка, асептическое воспаление и мышечный спазм. В поле зрения попадают двигательные, сенсорные и вегетативные нервные волокна в нервных корешках.1. Симптомы При расположении поражения выше шейного 4, боль проявляется в основном в шейной раб. области; при расположении поражения в шейном 5 — грудном 1, боль проявляется в основном в плечевой раб. области. В начале заболевания при сдавлении задней ветви спинномозгового нерва наблюдаются только симптомы коренного сдавления, такие как сильная боль в мышцах задней части шеи и ограничение подвижности шеи, а также иррадиирующая боль в руку через 1-2 дня. Боль может возникать при кашле или чихании. 2. Признаки 1) Ограничение подвижности шеи с выраженной направленностью, боль усиливается при повороте шеи в здоровую сторону. 2) Может возникать давящая боль за ухом, в плечевой руке, внутренней верхней части лопатки, паравертебральных мышцах и трапециевидной мышце. В паравертебральной области могут пальпироваться полосовидные или узелковые реакции. (3) Положительный тест на дистракцию нервного корешка и тест на сжатие верхушки. 4) Чувствительность в иннервируемых участках нервных корешков в начале заболевания; при длительном сдавливании нервных корешков иннервируемые участки становятся гипералгезивными; 5) Проверяются сухожильные рефлексы головки плечевой кости и трехглавой мышцы. На ранней стадии заболевания сухожильные рефлексы активны; на средней и поздней стадии заболевания сухожильные рефлексы ослабевают или исчезают. (6) В легких случаях компрессии нервных корешков пораженные мышцы ослабевают, а в тяжелых случаях наблюдается атрофия мышц.
× Из-за перекрестной иннервации нервных корешков, вовлечение одного нервного корешка может привести к изменениям в мышцах, иннервируемых несколькими нервными корешками, но не к полному параличу. Это точка дифференциации между корешковым и ab initio, сухим повреждением нерва.
(7) Мышечный тонус пораженных мышц повышен в начале заболевания и снижен на средней и поздней стадиях болезни.
(ii) Тип онемения
1. Симптомы Обычно боли нет или есть небольшая болезненность и припухлость, а также онемение в пораженной области. (Если поражение шейного отдела 5-6, онемение в основном в плече, руке и верхней части груди и спины; если поражение шейного отдела 7-1, онемение в основном в предплечье и кисти).
2. физические признаки
(1) Тест на тракцию нервных корешков или тест на наклон головы, может наблюдаться лучевое онемение.
(2) Сенсорный дефицит в дерматомах, иннервируемых пораженными нервными корешками.
(3) Онемение или болезненность при надавливании на пораженные паравертебральные мышцы или нервные корешки.
(4) Рентгенологическое исследование В основном это заболевания мелких суставов, гиперплазия и смещение.
3. Диагностика
1) С более типичными симптомами (боль, онемение), степень которых соответствует области, иннервируемой шейным спинномозговым нервом.
2) Тест на сжатие шейного отдела позвоночника и тест на вытяжение верхних конечностей в большинстве случаев положительные.
3) Рентгеновские снимки могут показать такие отклонения, как изменение кривизны шейного отдела, отсутствие скрытых позвоночных сегментов и образование шпор. МРТ четко показывает местную патологическую анатомию, включая протрузию и выпадение пульпозного ядра, а также расположение и степень поражения корешков спинномозговых нервов.
4) Клиническая картина соответствует нарушениям, выявленным при визуализации на сегментарном уровне.
5) В качестве основной причины боли в верхней конечности следует исключить значительные поражения шейного скелета (туберкулез, опухоль и т.д.), синдром грудного выхода, синдром запястного канала, повреждения локтевого, лучевого и срединного нервов, периартрит плеча, теннисный локоть и теносиновит бицепса и т.д.
4.Принципы лечения
1) Нехирургическое лечение Различные целевые нехирургические методы лечения имеют очевидную эффективность, среди которых непрерывное (или прерывистое) вытяжение головы и шеи, шейное торможение и коррекция неправильной осанки имеют определенную эффективность, а применение терапии блокады нервов в острой стадии имеет очевидный эффект. В случаях протрузии и пролапса пульпозного ядра, когда клиническая картина соответствует визуализации вовлечения корешка спинномозгового нерва на сегментарном уровне, терапия озоном и лизисом коллагеназы может быть рассмотрена, если регулярное нехирургическое лечение не дало результатов в течение более 3 месяцев.
2) Хирургическое лечение Хирургическое вмешательство может рассматриваться в случаях прогрессирующей атрофии мышц и неврологической дисфункции. В случаях нестабильности позвоночного сегмента или стеноза корневого канала для удержания позвоночного сегмента открытым и фиксации сращения может также использоваться внутренняя фиксация межпозвонкового интерфейса. Задний шейный подход к декомпрессии через разрез мелких суставов эффективен, но от него постепенно отказались из-за послеоперационной тенденции к угловой деформации шейного отдела позвоночника.
5. прогноз
1) В случаях простой грыжи пульпозного ядра шейного отдела прогноз в основном хороший, и после излечения рецидивы редки.
2) Те, у кого пульпозное ядро сформировало спайки, склонны к остаточным симптомам.
3) В случаях, вызванных гиперплазией крючковидного отростка позвонка, прогноз более удовлетворительный при раннем и своевременном лечении. Если заболевание имеет длительное течение и в корневом канале образовались субарахноидальные спайки, прогноз менее удовлетворительный из-за продолжительных симптомов.
4) Пациенты с обширными остеофитами не только сложны в лечении, но и имеют худший прогноз.
(iii) Атрофический тип
Этот тип встречается редко и имеет плохой прогноз. Вначале мышцы слабые, затем развивается атрофия, при этом чаще всего поражаются межкостные мышцы.
(iii) Спинномозговой тип шейного спондилеза
1. Обзор: Сдавление шейного отдела спинного мозга и нарушение кровоснабжения спинного мозга вследствие дегенерации мелких суставов и межпозвоночных дисков шейного отдела позвоночника, а также связанная с этим миелопатия спинного мозга называется шейным спондилезом спинного мозга. Болезнь коварна, ее нелегко диагностировать и лечить на ранних стадиях. Поздние неврологические повреждения необратимы и могут привести к дисфункции конечностей.
2. Патогенез
(i) Костные структурные аномалии
(1) Развивающийся спинальный стеноз В нормальных условиях вокруг спинного мозга имеется определенный зазор, так что спинной мозг имеет определенное буферное пространство в позвоночном канале, но развивающийся спинальный стеноз уменьшает это пространство, так что спинной мозг сдавливается выступами в позвоночном канале.
2) Образование костной ткани По мере разрыва периферии дегенерирующего фиброзного кольца оно отделяется от края тела позвонка, так что пульпозное ядро под давлением продвигается вперед, сдавливая переднюю продольную связку, создавая чрезмерное напряжение и стимулируя образование новой кости. По мере дегенерации диска клетки кольцевого фиброза пролиферируют и в свою очередь дают начало хондроцитам, некоторые из которых пролиферируют за край диска и в свою очередь дают начало образованию эндохондральной кости, что приводит к избыточности.
(ii) Аномалии мягких тканей позвоночного канала, включая дегенерацию дисков, оссификацию задней продольной связки и кальцификацию ligamentum flavum.
(iii) Механизмы повреждения спинного мозга
(1) Теория компрессии Существует два фактора, способствующих развитию спинного мозга ① Статические факторы включают стеноз позвоночника, грыжу диска, кальцификацию задней продольной связки, задний край тела позвонка и избыточность межпозвонкового сустава, гипертрофию связки ligamentum flavum и др. ② Динамические факторы включают дегенерацию и чрезмерные движения из-за нестабильности шейного отдела.
2.Диагностические критерии
Диагноз этого типа в основном основывается на.
(1) Клинические проявления компрессии спинного мозга, основным признаком которой является признак conus fasciculus. Порядок расположения пирамидных трактов в продолговатом мозге, изнутри наружу, следующий: шейные, верхние конечности, грудные, поясничные, нижние конечности и крестцовые нервные волокна, которые делятся на три типа в зависимости от места вовлечения трактов.
Центральный тип (также известный как тип верхних конечностей): это происходит потому, что сначала вовлекается глубокая часть пирамидного пучка, так как пучок нервных волокон находится близко к центральному каналу, поэтому он называется центральным типом; симптомы начинаются в верхних конечностях, а затем распространяются на нижние конечности. Патологические изменения в основном связаны со сдавливанием или раздражением sulcus arteriosus; если давление оказывается на одну сторону, симптомы проявляются с одной стороны; если давление оказывается на обе стороны, симптомы проявляются двусторонне.
Периферический тип (также известный как тип нижней конечности): давление сначала действует на поверхность conus arteriosus, и симптомы сначала появляются в нижней конечности. Когда давление продолжает увеличиваться и распространяется на глубокие волокна, симптомы распространяются на верхнюю конечность, но их степень все еще больше, чем в нижней конечности. Механизм в основном является результатом прямого сжатия передней стенки дурального мешка передним каналом или выпавшим пульпозным ядром.
(3) Передний центральный сосудистый тип (также известный как тип конечности): т.е. одновременно поражаются верхние и нижние конечности. В основном это связано с вовлечением передней центральной артерии спинного мозга, которая вызывает ишемию в передней части спинного мозга через иннервируемую сосудом область, что приводит к появлению симптомов. Этот тип характеризуется быстрым началом заболевания и быстрым выздоровлением при лечении; эффективно нехирургическое лечение. Эти три типа можно разделить на легкий, умеренный и тяжелый в зависимости от выраженности симптомов. К легкой относится раннее начало симптомов, хотя они есть, но еще можно работать; к умеренной — те, кто потерял трудоспособность, но еще может о себе позаботиться; если они прикованы к постели, не могут ходить по полу и потеряли способность заботиться о себе, их считают тяжелыми. Как правило, в тяжелых случаях еще есть надежда на выздоровление, если компрессионное вещество удалено на ранней стадии. Однако если спинной мозг продолжает прогрессировать, пока не произойдет дегенерация или даже образование полости, восстановить функцию спинного мозга будет сложно.
(2) Онемение конечностей Это в основном связано с вовлечением таламического тракта спинного мозга. Волокна этого пучка расположены в таком же порядке, как и первого, изнутри наружу к волокнам шейного, верхней конечности, грудного, поясничного, нижней конечности и крестцового нерва. Поэтому расположение и типология симптомов соответствуют первому варианту. Распределение ноцицептивных и термосенсорных волокон в таламическом тракте спинного мозга отличается от распределения тактильных волокон, поэтому степень компрессии различна, т.е. ноцицептивный и термосенсорный дефицит очевиден, в то время как тактильная чувствительность может быть абсолютно нормальной. Этот тип диссоциативного сенсорного расстройства легко спутать с коарктацией спинного мозга, и его следует отличать клинически.
(3) Рефлекторные нарушения Основными проявлениями являются
(1) Аномальные физиологические рефлексы: в зависимости от сегмента спинного мозга, затронутого поражением, происходят соответствующие изменения в физиологических рефлексах, включая бицепс, трицепс и лучевые рефлексы на верхних конечностях, а также коленные и ахилловы рефлексы на нижних конечностях, которые в основном гиперактивны или активны. Кроме того, рефлекс брюшной стенки, рефлекс яичек и анальный рефлекс могут быть снижены или отсутствовать.
(2) Наличие патологических рефлексов: знак Гофмана и пальмарный подбородочный рефлекс имеют самый высокий процент положительных результатов; позднее в ходе болезни могут появиться лодыжечный клонус, подколенный клонус и знак Бабинского.
(4) Дисфункция дефекации и мочеиспускания Чаще всего проявляется на поздних стадиях заболевания, начиная с ургентности, плохого опорожнения, частоты и запоров, за которыми следует задержка или недержание мочи.
(5) Визуализация может показать различные результаты визуализации, такие как сагиттальный стеноз, нестабильность позвоночного сегмента (трапециевидные изменения), остеофиты (образование костной шпоры), признаки сдавления дурального мешка и нарушения сигнала спинного мозга.
(6) Необходимо исключить другие заболевания, включая боковой амиотрофический склероз, коарктацию спинного мозга, чахотку спинного мозга, депрессию основания черепа, полиневрит, опухоли спинного мозга, вторичный адгезивный спинальный арахноидит, атаксию и рассеянный склероз. Обратите внимание, что в клинической практике часто встречается сосуществование двух или более расстройств.
(7) Другие тесты, такие как аспирация спинномозговой жидкости, электромиография и вызванные потенциалы, могут использоваться по мере необходимости для помощи в диагностике и дифференциальной диагностике.
3.Принципы лечения
(1) Нехирургическое лечение
Это по-прежнему является основным методом лечения данного типа (конкретный метод такой же, как и раньше), особенно раннего центрального типа (тип верхней конечности) и переднего центрального сосудистого типа (тип конечности), примерно в половине случаев можно получить более очевидные результаты. Однако следует внимательно следить за состоянием и избегать любого грубого обращения и манипуляций. Если состояние ухудшается, необходимо провести раннюю операцию, чтобы предотвратить дегенерацию спинного мозга.
(2) Хирургическое лечение
(1) Отбор хирургических случаев Если.
(i) симптомы острого прогрессирующего сдавления шейного отдела спинного мозга очевидны и подтверждены клиническим осмотром или другими специальными тестами (МРТ, КТ и т.д.), операция должна быть проведена как можно скорее.
(ii) больные с длительным течением заболевания, с постоянным ухудшением симптомов и четким диагнозом.
(3) Симптомы сдавления спинного мозга умеренные или слабые, но не улучшаются после более чем 1-2 курсов нехирургического лечения и влияют на состояние работника.
(2) Хирургический подход и процедура Наиболее эффективный хирургический подход и процедура будут выбраны в зависимости от состояния пациента, общего состояния, квалификации оператора и хирургической практики.
(1) Хирургический подход: Если симптомы в основном связаны со сдавлением пучка конусов, то в принципе следует использовать передний подход. Для пациентов с сенсорными нарушениями и стенозом шейного отдела позвоночника предпочтителен задний шейный подход. Для пациентов с обоими симптомами будет выбран передний или задний подход в зависимости от обычая оператора, а вопрос о необходимости другого подхода для декомпрессии будет решаться через один-три месяца в зависимости от ситуации восстановления.
Хирургическая процедура: при грыже или выпадении пульпозного ядра сначала удаляется пульпозное ядро, а затем, в зависимости от ситуации, проводится внутренняя фиксация, костная пластика и сращение или имплантация искусственного диска. В случаях сдавливания спинного мозга из-за костных шпор, при необходимости, может быть проведена операция по удалению аварий.
4. Прогноз
Прогноз лучше для тех, у кого грыжа или пролапс диска, и рецидивы редки, если соблюдать меры предосторожности после заживления; пациенты с центральным типом быстрее реагируют на различные методы лечения и имеют более удовлетворительный прогноз; пациенты со значительно более узким сагиттальным каналом с большими
Прогноз хуже у тех, у кого заметно узкий сагиттальный диаметр позвоночного канала с большими костными шпорами или кальцификацией задней продольной связки; прогноз хуже у тех, у кого болезнь длится более года и находится в тяжелом состоянии, особенно если спинной мозг дегенерировал; прогноз также хуже у пожилых, особенно у тех, у кого серьезные системные заболевания или плохая функция основных органов (сердце, печень, почки и т.д.); к первым двум случаям следует относиться с осторожностью при выборе хирургического лечения, и соблюдать особую осторожность при проведении операции.
(iv) Шейный спондилез типа позвоночной артерии
1. Обзор
Заболеваемость схожа с первой, поскольку большинство из них вызваны нестабильностью позвонков и легко излечиваются или улучшаются нехирургическим лечением, поэтому меньше людей госпитализируется и оперируется. Его легко спутать с различными заболеваниями и часто трудно диагностировать до визуализации позвоночной артерии. Диагноз часто является предметом разногласий между различными заинтересованными ведомствами.
2. Патогенез
Заболевание представляет собой синдром, при котором позвоночная артерия раздражается или сдавливается различными механическими и динамическими факторами, что приводит к сужению и разрушению сосуда и вызывает недостаточное кровоснабжение вертебробазилярной артерии в качестве основного симптома.
3. Критерии диагностики
Диагноз основывается на следующих моментах.
(1) Наличие вертебробазилярной ишемии (в основном головокружение) и/или история внезапного коллапса.
(2) Положительный вращательный шейный провокационный тест.
(3) Рентгенограммы, показывающие нестабильность межпозвонкового сустава или остеофиты крючковидного сустава позвонка.
(4) Симпатические симптомы обычно более выражены.
(5) Исключая офтальмогенное и отогенное головокружение.
(6) Исключается недостаточное кровоснабжение базилярной артерии вследствие сдавления первого сегмента позвоночной артерии (позвоночная артерия до вхождения в поперечное отверстие 6-го шейного позвонка).
(7) Исключая неврозы и внутричерепные опухоли.
(8) Диагностика заболевания, особенно предоперационной локализации, должна быть основана на МРТ, ДСА или вертебральной артериографии; транскраниальная допплерография, вертебральная артериограмма и церебральная гемограмма могут иметь справочное значение.
4.Принципы лечения
(1) Нехирургическое лечение является основным методом лечения данного типа, более 90% случаев могут быть вылечены, особенно те, которые вызваны нестабильностью шейного отдела, и большинство из них могут быть вылечены без последствий.
(2) Хирургическое лечение Хирургическое вмешательство следует рассматривать только в следующих трех случаях.
(1) Значительное шейное головокружение или внезапный коллапс с не менее чем 2 эпизодами.
(2) Если нехирургическое лечение не дало результатов и влияет на нормальную жизнь и работу.
(3) Если подтверждено цифровой ангиографией, вертебральной артериографией или МРА.
5. прогноз
Прогноз при этом заболевании в целом благоприятный, особенно если оно вызвано нестабильностью позвонков. Прогноз также удовлетворительный в случаях с тяжелыми симптомами, которые лечатся хирургическим путем.