В новом руководстве содержатся следующие конкретные рекомендации по лечению гинекологических побочных эффектов, связанных с лечением женщин с раком молочной железы.
Лечение симптомов вазоконстрикции, таких как приливы жара
Гормональная терапия обычно противопоказана пациентам с гормоноположительным раком молочной железы, поэтому такие пациенты должны лечиться селективными ингибиторами обратного захвата 5-гидрокситриптамина (SSRIs), SNRIs (ингибиторы обратного захвата 5-гидрокситриптамина-норадреналина) или габапентином для лечения симптомов вазоконстрикции, таких как приливы жара.
SSRI: может безопасно использоваться для лечения приливов жара у некоторых женщин с раком молочной железы и не повышает риск рецидива заболевания у женщин, которые забеременели во время лечения рака молочной железы.
SNRIs: SNRIs более эффективны, чем SSRIs у пациентов, получающих лечение тамоксифеном, поскольку первые избегают потенциальных взаимодействий. Рандомизированные клинические исследования показали, что небольшая доза (75 мг) венлафаксина (SNRI) значительно облегчает приступы жара у пациенток, лечившихся от рака молочной железы.
Габапентин: обычно это противосудорожный препарат, используемый для контроля нейропатической боли у больных раком молочной железы, но низкие дозы габапентина также могут помочь облегчить симптомы сужения сосудов и улучшить качество сна. Аналогичный габапентину препарат, прегабалин, также оказывает благоприятное воздействие, сходное с действием колистина.
Ни один из этих препаратов ранее не был одобрен для лечения приливов жара в США.
Профилактика потери костной массы и высокого риска переломов
Учитывая, что химиотерапевтические препараты, ингибиторы яичников и ингибиторы ароматазы могут вызывать потерю костной массы и повышать риск переломов, терапия бисфосфонатами должна рассматриваться у пациентов с показателем C2.0 ≤ T ≤ C1.5 и настоятельно рекомендуется пациентам с показателем T < C2.0 и 10-летним риском серьезных переломов > 20% или 10-летним риском перелома бедра > 3%. Золедроновая кислота является лучшим выбором среди бисфосфонатов, и хотя ралоксифен обычно хорошо переносится, существуют побочные эффекты в виде симптомов сужения сосудов. Пациенты, у которых риск потери костной массы значительно изменился в результате лекарственной терапии (например, пременопаузальные женщины, получающие ингибиторы ароматазы), должны проходить ежегодный мониторинг, а у больных раком молочной железы также следует проверять уровень витамина D.
Облегчение сильной сухости влагалища
До 40% больных раком молочной железы имеют выраженную сухость влагалища, однако безопасность широко используемых гормональных средств местного действия, таких как кремы, суппозитории и вагинальные кольца, не доказана.
В этой группе пациенток предпочтение следует отдавать негормональным вагинальным увлажняющим средствам, с кратковременным использованием гормональных средств, если негормональная терапия не помогает. Добавки тестостерона (пластыри или кремы) пока не имеют достаточных данных по безопасности.
Выбор методов контрацепции
Подходящие методы контрацепции для больных раком молочной железы включают барьерные методы, медьсодержащие ВМС и стерилизацию. Гормональные методы не подходят для больных раком молочной железы и даже рискованны для женщин с выживаемостью без рака ≥5 лет.
Исключением может быть система внутриматочного высвобождения левоноргестрела, поскольку системная абсорбция левоноргестрела минимальна. Однако отсутствуют всесторонние исследования долгосрочного риска развития рака молочной железы при использовании этой системы, и ее применение может быть определено только в индивидуальном порядке для каждой пациентки.
Беременность и проблемы с фертильностью во время лечения
Недавний метаанализ, приведенный в новых рекомендациях, свидетельствует о том, что беременность во время лечения не повышает риск рецидива или смерти у больных раком молочной железы (Eur. J. Cancer 2011;47:74-83). Однако химиотерапия может ухудшить фертильность, а лечение тамоксифеном в течение 5 лет может снизить резервную функцию яичников у женщин, что затрудняет наступление беременности для многих женщин детородного возраста после лечения, поэтому пациенткам следует посоветовать проконсультироваться по вопросам фертильности при постановке диагноза, чтобы подготовиться заранее.
Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) с использованием замороженных эмбрионов — лучший вариант сохранения фертильности, однако некоторые врачи рекомендуют ЭКО в естественном цикле (без стимуляции) из-за опасений, что стимуляция яичников может привести к размножению клеток рака молочной железы.
Неясно, оказывают ли препараты, подавляющие работу яичников, эффект, сохраняющий фертильность. Исследования показали, что тамоксифен перспективен в качестве стимулятора яичников для лечения нарушенной фертильности вследствие лечения рака молочной железы.
Хотя летрозол как ингибитор ароматазы не может быть использован в лечении пациенток с пременопаузальным раком молочной железы, он может быть использован в качестве средства, способствующего фертильности, в сочетании с гонадотропинами.
Оценка состояния матки
Для постменопаузальных пациенток, получающих тамоксифен без признаков вагинального кровотечения, новые рекомендации не рекомендуют рутинную биопсию эндометрия и УЗИ матки, поскольку УЗИ связано с повышенной частотой ложноположительных результатов, приводящих к ненужным инвазивным диагностическим исследованиям. Однако у пациенток с вагинальным кровотечением необходимо провести оценку эндометрия, например, биопсию и последующее обследование на предмет возможных структурных аномалий матки.