Частота инфекции после имплантации постоянного кардиостимулятора (ПКС) колеблется от 0,5% до 5%, в среднем составляя 2% [[1], [2]]. Инфекционный эндокардит, связанный с сердечными устройствами (CDIE), составляет 10% от всех инфекций [[3]]. Инфекционный эндокардит после имплантации постоянного кардиостимулятора встречается очень редко, а его лечение затруднено, с высоким уровнем смертности и инвалидности. Чтобы обобщить наш опыт лечения этого заболевания, мы проанализировали данные пациентов с кардиостимулятор-ассоциированным инфекционным эндокардитом, проходивших лечение в нашей больнице в течение 10 лет. Это поможет врачам понять суть заболевания и выбрать правильное лечение. Общие данные: Восемь случаев кардиостимулятор-ассоциированного инфекционного эндокардита, пять мужчин и три женщины, в возрасте 52±20 лет (21-74 года), были госпитализированы в нашу больницу с 1 января 2001 года по 31 апреля 2010 года. Все пациенты соответствовали критериям Дюка по клиническим признакам, и у них был диагностирован инфекционный эндокардит. Хирургический подход: Семь из восьми пациентов в этой группе перенесли хирургическую операцию на открытом сердце для удаления внутрисердечных электродов и постоянного кардиостимулятора, а в одном случае было выбрано трансвенозное удаление внутрисердечных электродов и удаление экстракардиального кардиостимулятора. В одном случае внутрисердечные электроды были удалены внутривенно, а экстракардиальный кардиостимулятор был удален. Операция на открытом сердце была выполнена с использованием срединного вскрытия грудной клетки, канюляции восходящей аорты, канюляции верхней полой вены под прямым углом и канюляции нижней полой вены для установления экстракорпорального кровообращения. Верхняя и нижняя полые вены блокируются, правое предсердие разрезается, внутрисердечная часть электрода электрокардиостимулятора удаляется под прямым зрением, электрод электрокардиостимулятора разрезается у входа в верхнюю полую вену, внутрисердечная часть электрода удаляется, одновременно ремонтируется трехстворчатый клапан, если имеется трехстворчатая регургитация, и разрез правого предсердия закрывается. Устанавливается временный эпикардиальный проводник кардиостимулятора и применяется временный эпикардиальный кардиостимулятор правого желудочка. Экстракорпоральное кровообращение останавливается и удаляется после нейтрализации фисетина. В месте первоначальной имплантации кардиостимулятора до или после закрытия грудной клетки делается частичный разрез кожи и удаляется батарея постоянного кардиостимулятора и остаточные электроды. Транссептальные электроды удалялись так же, как это описано в литературе [[4]]. Последующее наблюдение: Во всех случаях проводилось амбулаторное наблюдение или по телефону. Наблюдение включало жалобы пациента, наличие системных инфекций, таких как лихорадка или местные воспалительные проявления, и соответствующее лечение Статистическое описание: В связи с небольшим размером выборки статистические данные были выражены как среднее ± стандартное отклонение, минимальное значение и максимальное значение. Результаты У всех пациентов этой группы инфекция развилась в течение 1 года после второй или более операции по установке кардиостимулятора. В семи случаях электроды кардиостимулятора и батареи были успешно удалены в условиях экстракорпорального кровообращения при операции на открытом сердце. Во всех семи случаях кардиопровод был признан явно лишним. Одному из этих семи пациентов было проведено шунтирование коронарной артерии в связи с ишемической болезнью сердца, одному — замена аортального клапана в связи с избыточностью аортального клапана, а двум пациентам потребовалась трехстворчатая вальвулопластика. Период послеоперационного мониторинга составил 1-2 дня. Для поддержания частоты желудочковых сокращений использовался временный кардиостимулятор, а постоянный кардиостимулятор был установлен через 22-39 дней после операции. На 1-107 месяце послеоперационного наблюдения инфекций больше не возникало, и кардиостимуляторы были в хорошем рабочем состоянии. Периоперационное ведение: Все пациенты получали предоперационные антимикробные препараты на основании результатов культивирования крови, внутривенный ванкомицин при отсутствии бактериологических показаний, а также небольшие многократные переливания плазмы перед операцией в случаях тяжелой инфекции и значительного истощения. После операции был применен временный эпикардиальный кардиостимулятор, а постоянный кардиостимулятор был установлен снова после того, как инфекция была полностью купирована, температура тела и картина крови были в норме, а культура крови была отрицательной (подробнее см. табл. 1 и 2). Обсуждение 1. Патогенетические особенности CDIE. Стафилококк является наиболее распространенным патогенным организмом в CDIE. В нашей группе из 8 пациентов у 6 были положительные бактериальные культуры, включая 5 случаев стафилококков (2 случая Staphylococcus aureus, 1 случай Staphylococcus epizooticus и 1 случай смешанной инфекции с Staphylococcus wolframii и Staphylococcus haemolyticus). Это согласуется с литературными данными [[5]]. Согласно этой особенности, пациентам с клиническим диагнозом CDIE следует применять антибиотики на основании результатов бактериального посева, а при лечении до получения бактериологических данных сначала следует выбирать антибиотики, направленные против кокков. 2. анализ причины инфекции. Ни в одном из случаев в этой группе кардиостимулятор не был установлен впервые; все они имели в анамнезе более двух операций по установке кардиостимулятора, и в литературе также сообщается о значительно более высокой частоте инфекции при второй установке кардиостимулятора, чем при первой [[6]]. Это может быть связано с необходимостью местного ведения раны во время второй процедуры. На месте предыдущей хирургической операции в основном была рубцовая ткань с низкой местной резистентностью, что делало ее восприимчивой к инфекционным осложнениям. Этот клинический феномен требует строгого асептического контроля во время установки кардиостимулятора, особенно при работе с более чем двумя кардиостимуляторами. У трех наших пациентов инфекция сначала проявилась как местный симптом, который не прошел после дебридмента и развился в CDIE, а в одном случае местная послеоперационная инфекция лечилась более чем 20 внебольничными дебридментами, которые не прошли, что привело к диагнозу CDIE, системному истощению и почечной недостаточности при поступлении. По разным причинам эти дебридменты не смогли полностью удалить кардиостимулятор и устройство. Наиболее тщательный метод удаления кардиостимулятора и устройства заключается в том, чтобы дождаться полного контроля инфекции перед установкой кардиостимулятора. Неполный «дебридмент» любого рода только увеличивает трудности и риск излечения. 3. Как удалить электроды кардиостимулятора. Сложность удаления кардиостимулятора заключается в удалении постоянных электродов кардиостимулятора. Из-за наличия трехстворчатого клапана и избыточности электродов кардиостимулятора при инфекционном эндокардите, связанном с кардиостимулятором, возможность легочной эмболии является основной проблемой при удалении электродов кардиостимулятора через вену. В работе Jon A. Grammes et al. при внутривенном удалении электродов наблюдалось максимум 4 см избытка [[7]]. Наличие или отсутствие флеба не является противопоказанием к удалению электродов через вену. В нашей группе из восьми случаев кардиостимулятор-ассоциированного инфекционного эндокардита электроды кардиостимулятора были удалены под экстракорпоральным кровообращением открытого сердца в семи случаях кардиохирургическим методом и через глубокую вену в одном случае. Удаление через вену — это операция под местной анестезией, которая менее инвазивна, быстрее восстанавливается и более приемлема для пациента. Однако трансвенозное удаление имеет много недостатков, так как электроды кардиостимулятора находятся на месте в течение многих лет и сильно прилипают к тканям сердца, существует риск перфорации сердца во время удаления, что требует опытного хирурга и должно выполняться при соответствующей подготовке к операции на открытом сердце. Кроме того, трансвенозный подход не позволяет одновременно лечить трехстворчатый клапан, что является недостатком, если у пациента имеется дисфункция трехстворчатого клапана. В-третьих, у пациентов с зависимостью от кардиостимулятора проблема кардиостимуляции после внутривенного удаления электродов кардиостимулятора заключается в том, что даже установка новых электродов в месте инфекции усложняет борьбу с инфекцией, тогда как операция на открытом сердце по удалению внутрисердечных электродов может быть вариантом временной эпикардиальной кардиостимуляции, и ни у одного из наших семи пациентов, у которых электроды были удалены с помощью операции на открытом сердце, не было рецидива. В-четвертых, из-за наличия избыточного количества электродов у пациентов с CDIE, существует риск осложнений легочной эмболии при трансвенозном удалении. Поскольку только в одном случае в нашем наборе данных было решено удалить электроды через глубокую вену, легочной эмболии не произошло, но для наблюдения необходима большая выборка клинических случаев. Удаление электродов кардиостимулятора в условиях экстракорпорального кровообращения при операции на открытой грудной клетке является серьезной процедурой под общей анестезией и сопряжено с определенным хирургическим риском, что является недостатком. Однако удаление электродов с помощью операции на открытом сердце позволяет удалить инфицированные поражения, особенно при наличии в сердце нескольких электродов электрокардиостимулятора, и позволяет проводить такое лечение, как восстановление трехстворчатого клапана в зависимости от его состояния, а также одновременное лечение сопутствующих заболеваний сердца, что невозможно при внутривенном удалении электродов. Мы считаем, что вопрос об удалении инфицированных электродов и кардиостимуляторов при лечении CDIE должен решаться в индивидуальном порядке. Операция на открытом сердце должна быть выбрана для удаления электродов и устройств кардиостимуляции в следующих случаях: 1) если связанные с инфекцией электроды не могут быть удалены через место имплантации или их удаление не удалось; 2) если у пациента есть другие сопутствующие заболевания сердца, требующие одновременного хирургического вмешательства; 3) если избыток слишком велик, чтобы избежать легочной эмболии; и 4) если хирургическое вмешательство требуется из-за дисфункции клапана, вызванной инфекционным эндокардитом. Для пациентов, которые не зависят от кардиостимулятора и имеют ИКД, особенно для тех, кому недавно был установлен кардиостимулятор, существует возможность удаления электродов и кардиостимулятора через глубокую вену. 4. сроки реимплантации кардиостимулятора: инфекционный эндокардит требует регулярного применения антибиотиков в течение 4-6 недель, в то время как инфекционный эндокардит, связанный с кардиостимулятором, требует полного очищения от инфекции перед реимплантацией нового кардиостимулятора [8]. Поэтому, чтобы предотвратить рецидив инфекции, реимплантацию кардиостимулятора следует отложить на как можно более поздний срок. В наших данных время имплантации кардиостимулятора колебалось в пределах 22-37 дней. Поскольку в данном исследовании после удаления внутрисердечных электродов в условиях экстракорпорального кровообращения эпикардиальный кардиостимулятор был установлен для временной эпикардиальной электрокардиостимуляции, временное окно для реимплантации кардиостимулятора может быть максимально увеличено, если функция эпикардиальной электрокардиостимуляции хорошая. По нашему опыту, хорошо установленный эпикардиальный кардиостимулятор может непрерывно работать в течение месяца до реимплантации постоянного кардиостимулятора, когда мы наблюдаем значительное увеличение порога кардиостимуляции из-за окисления эпикардиальных электродов кардиостимулятора. Однако в последних рекомендациях говорится, что новый кардиостимулятор может быть установлен через 3-14 дней после удаления кардиостимулятора, вызванного инфекцией, при отрицательной культуре крови [[9]]. Поэтому необходимы дальнейшие клинические наблюдения относительно оптимального времени для реимплантации кардиостимулятора.