Диабетическая автономная нейропатия (ДАН) представляет собой группу синдромов, вызванных функциональным и/или структурным повреждением вегетативных нервов, и является распространенным осложнением сахарного диабета. Диабетическая автономная нейропатия может поражать все системы организма, увеличивая смертность пациентов.
I. Патогенез
Патогенез диабетической автономной нейропатии до сих пор неясен, существует несколько теорий, наиболее распространенными из которых являются ишемия, гипоксия и метаболические нарушения. Диабет может быть связан с эндоневральной микроангиопатией, а парасимпатические преганглионарные волокна подвержены гипоксическому повреждению, что может способствовать уязвимости диабетических парасимпатических нервов. В последние годы считается, что повреждение вегетативных нервов вызвано снижением синтеза инозитола из-за активного полиолового пути. Другие теории включают генетические факторы и аутоиммунное повреждение.
Клинические проявления
1. сердечно-сосудистая система
Диабетическая автономная нейропатия (ДАН) — это группа синдромов, вызванных функциональными и/или структурными нарушениями вегетативных нервов, и является распространенным осложнением диабета. Диабетическая автономная нейропатия может поражать все системы организма, увеличивая смертность пациентов.
I. Патогенез
Патогенез диабетической автономной нейропатии остается неясным, существует несколько теорий, наиболее распространенными из которых являются ишемия, гипоксия и метаболические нарушения. Диабет может быть связан с эндоневральной микроангиопатией, а парасимпатические преганглионарные волокна подвержены гипоксическому повреждению, что может способствовать уязвимости диабетических парасимпатических нервов. В последние годы было высказано предположение, что раннее повреждение блуждающего нерва связано с меньшим ночным замедлением сердечного ритма и снижением вариабельности сердечного ритма за счет полиоловых путей индивидуально до 130 ударов в минуту. На более поздних стадиях, когда в процесс вовлечены блуждающий и симпатический нервы, а сердце находится в полностью денервированном состоянии, частота сердечных сокращений существенно не увеличивается и фиксируется на уровне 80-95 ударов/мин, не реагируя на стимулы, которые могли бы изменить частоту сердечных сокращений в обычных условиях.
1.2 Постуральная гипотензия: Когда пациент поднимается из лежачего положения, систолическое артериальное давление падает на > 30 мм рт. ст. (1 мм рт. ст. = 0. 133 кПа) или диастолическое артериальное давление падает на > 20 мм рт. ст., особенно если диастолическое артериальное давление падает значительно, даже если оно не поддается измерению. Пациенты часто страдают от головокружения, слабости, сердцебиения, потливости, нарушений зрения, обморока или шока, в основном из-за повреждения эфферентных нервов в рефлекторной дуге регуляции артериального давления.
1.3 Безболевой инфаркт миокарда: Инфаркт миокарда у пациентов с сахарным диабетом часто протекает безболезненно или сопровождается лишь слабой прекордиальной болью, что может быть связано с вовлечением сенсорных афферентных нервов миокарда, снижающих чувствительность к локальной ишемии миокарда и прерывающих передачу боли.
1.4 Внезапная сердечная смерть: У пациентов с диабетом иногда возникают тяжелые нарушения сердечного ритма (например, фибрилляция желудочков, трепетание) или кардиогенный шок, или даже внезапная смерть в результате различных стрессов.
Диабетическая автономная нейропатия может влиять на весь пищеварительный тракт, в основном за счет снижения сокращения гладких мышц или низкого мышечного тонуса. Аномальная динамика пищевода вызывает ощущение жжения, ретростернальный дискомфорт, дисфагию и задержку опорожнения желудка, известную как «диабетический гастропарез». Желчный пузырь увеличен и имеет слабую сократительную функцию, но обычно протекает бессимптомно. Нейропатия тонкой кишки характеризуется приступами ночной диареи, которая имеет водянистый характер и длится от нескольких часов до нескольких недель. Нейропатия толстой кишки часто характеризуется запорами, а снижение тонуса толстой кишки может привести к мегаколону.
На ранних стадиях мочевой пузырь протекает бессимптомно, но при осмотре может наблюдаться увеличение количества остаточной мочи. На более поздних стадиях может возникнуть задержка мочи, а иногда и недержание мочи. Последние исследования показали, что диабетическая автономная нейропатия играет важную роль в развитии диабетической нефропатии. Повреждение симпатических и парасимпатических нервов может нарушить самозащиту почек и вызвать патологические и необратимые изменения в почечной сосудистой системе, что в конечном итоге приводит к снижению скорости гломерулярной фильтрации, нарушению функции почек и развитию соответствующих клинических симптомов. Вегетативная нейропатия также может привести к ретроградной эякуляции, невозможности эрекции полового члена и даже импотенции. У женщин могут наблюдаться нарушения менструального цикла и сексуальное безразличие.
4. дыхательная система Из-за поражения химических, рецепторов давления и внутрилегочных рецепторов и денервации афферентных волокон, афферентные импульсы снижаются,
Гипоксемия, иногда с пестованием или внезапной остановкой дыхания и сердца, может быть связана с вегетативной нейропатией дыхательных путей.
5.Другое
У нормальных людей температура кожи снижается от головы к стопам, но у пациентов с диабетом этот температурный градиент не очевиден, или даже наоборот. Пациенты с диабетом часто потеют больше на верхней части тела,
Это связано с повреждением симпатического нерва. Также может наблюдаться диабетический гипергидроз, диабетический гипогидроз и локализованный гипергидроз. В некоторых случаях зрачки могут быть сужены, а световые и вергентные рефлексы могут быть снижены или отсутствовать.
Диагноз
1. тест сердечного вегетативного нерва
1.1 Тест на функцию парасимпатического нерва
Пациент лежит в положении лежа, глубоко дышит в течение 15 секунд против фиксированного сопротивления и держит голосовые связки открытыми. У здоровых людей во время выдоха возникает тахикардия и периферическая вазоконстрикция, а во время вдоха — скачки артериального давления и брадикардия. У пациентов с вегетативной нейропатией частота сердечных сокращений, как правило, не изменяется. Отношение R-R интервала ЭКГ до и после движения составляет ≥1. 20 у нормальных людей, но ≤1. 0 у аномальных людей. или 6 глубоких вдохов/мин в покое, разница между самой быстрой инспираторной и самой медленной экспираторной частотой сердечных сокращений составляет ≥15 ударов/м у нормальных людей, но ≤10 ударов/мин у аномальных людей. частота сердечных сокращений увеличивается от положения лежа до положения стоя у нормальных людей, а затем замедляется, начиная с 15-го удара в положении стоя и 30-го удара в положении замедления, при этом отношение R-R интервала составляет, Соотношение интервалов R-R > 1,03 у нормальных людей и ≤ 1 у аномальных.
1.2 Симпатическая функция Артериальное давление в пролоне: Если систолическое артериальное давление падает более чем на 20 мм рт. ст. в положении лежа и стоя в течение 5 секунд, более вероятна вегетативная нейропатия, если падает более чем на 30 мм рт. ст., ставится диагноз. Артериальное давление измеряется на уровне 30% от максимальной силы хвата в течение 5 минут, и рассчитывается разница между диастолическим артериальным давлением и давлением до начала эксперимента.
1.3 Радионуклидная визуализация позволяет непосредственно визуализировать иннервацию сердца. Общий метод, используемый для оценки симпатической денервации сердца по сниженному поглощению миокардом аналогов норадреналина, включает применение однофотонной эмиссионной томографии (ОФЭКТ) или позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), оба из которых выявляют широко распространенную симпатическую денервацию сердца у пациентов с диабетом.
2. исследование вегетативной нейропатии желудочно-кишечного тракта
2.1 Рентгеновский метод: отклонения от нормы видны, когда барий остается в желудке через 3 часа после приема жидкой бариевой пищи.
2.2 Радиоизотопный метод: коллоидный сульфат 99mTc используется для маркировки куриной печени,
Время до полу- или полного опорожнения пищи можно измерить с помощью маркировки куриной печени 99mTc фитатом или маркировки 99mTc фитатом таких продуктов питания, как яйца, с хорошими результатами. В качестве альтернативы, твердые продукты могут быть помечены 99mTc, а жидкости — 113I-DTPA, при этом можно наблюдать эвакуацию как твердых, так и жидких продуктов.
2.3 Другие методы включают ультразвуковую визуализацию в реальном времени, поглощение лекарств, магнитную трассировку, электрическое сопротивление, электрограмму и интубацию.
3.3 Измерение сократительной функции желчного пузыря Пациент голодает в течение 12 ч. Утром натощак, лежа на спине и спокойно дыша, максимальный длинноосевой участок желчного пузыря сканируется ультразвуком в правом межреберье или подреберье.
4. тесты на функцию мочевого пузыря включают цистографию, мочеиспускание, внутривенную пиелограмму.
5. Симпатическая кожная реакция (SSR): стимулируя афферентные периферические нервы и наблюдая за реакцией потовых желез через немиелинизированные волокна эфферентных симпатических нервов, диабетическая вегетативная нейропатия имеет меньшую амплитуду и большую латентность, чем в норме.
ССР обеспечивает более раннюю и чувствительную реакцию на наличие вегетативной нейропатии при диабете, чем сердечная вегетативная нейропатия. Количественный потоотделительный аксонный тест (QSART) — это количественная оценка функции постганглионарных потоотделительных нервных волокон путем измерения рефлекторно опосредованных аксоном реакций потоотделения с помощью внутрикожного применения холинергических агонистов методом ионтофореза. Количественная оценка периферической кожной вазодилатации: теплые или холодные стимулы прикладываются к левой руке, а температура кожи измеряется на правой руке и обеих ногах одновременно, при этом медленное снижение температуры в месте измерения наблюдается у пациентов с диабетической автономной нейропатией.
7. зрачковое исследование включает в себя световой рефлекс, фотографирование искусственной поляризованной пластинки с электронной вспышкой и время зрачкового цикла.