Обзор
Обструктивное апноэ сна вызвано повторяющимся спадением верхних дыхательных путей во время сна, что часто приводит к снижению насыщения кислородом и нарушению сна, а клинические проявления включают храп, апноэ и сонливость.
Предрасполагающими факторами являются сужение верхних дыхательных путей, нестабильный контроль дыхания, низкий порог возбуждения, низкая жизненная емкость легких и дисфункция мышц-дилататоров верхних дыхательных путей. Факторы риска включают ожирение, мужской пол, возраст, менопаузу, задержку жидкости, гипертрофию аденоидов миндалин и курение.
Обструктивное апноэ сна может привести к сонливости, обструкции дыхательных путей и системной гипертензии. Он также может быть связан с инфарктом миокарда, застойной сердечной недостаточностью, инсультом и сахарным диабетом. Непрерывная принудительная вентиляция дыхательных путей является методом выбора при лечении обструктивного апноэ сна, при этом коэффициент соответствия составляет примерно 60-70%. Двухуровневая вентиляция с положительным давлением в дыхательных путях или согласованная сервовентиляция могут быть использованы у пациентов, которые не переносят непрерывную вентиляцию с положительным давлением в дыхательных путях. Другие варианты лечения включают коррекцию полости рта, хирургическое вмешательство и снижение веса.
Справочная информация
Обструктивное апноэ сна — это распространенное расстройство, вызванное повторяющимся коллапсом глотки во время сна. Коллапс гортани может быть полным (вызывающим паузы в дыхании) или частичным (приводящим к гиповентиляции). Обструктивное апноэ сна нарушает газообмен, что приводит к снижению насыщения кислородом, гиперкапнии и нарушению сна, и может вызвать серьезные последствия, такие как сердечно-сосудистые, метаболические и когнитивные нарушения.
Современная эпидемия ожирения привела к росту числа людей с тенденцией к коллапсу гортани, а также к обструктивному апноэ сна. Несколько существующих методов лечения часто приводят к плохой переносимости или лишь к частичному облегчению симптомов. Поэтому существует необходимость в совершенствовании существующих методов лечения и разработке новых (или их комбинаций).
В 1993 году Висконсин и др. провели эпохальное когортное исследование для изучения распространенности обструктивного апноэ сна. В нем сообщается, что обструктивное апноэ сна обычно определяется как >5 пауз в дыхании за час сна, или гиповентиляция во время сна и чрезмерная дневная сонливость.
Распространенность в среднем возрасте (30-60 лет) составляет 4% у мужчин и 2% у женщин. Последующие исследования показали, что распространенность заболевания в странах с высоким уровнем дохода выше этого показателя и составляет 10% у женщин и 20% у мужчин, возможно, в результате злокачественного ожирения и развития технологий. Однако обструктивное апноэ сна является глобальной проблемой здравоохранения, и такая же проблема существует в Бразилии и некоторых странах Азии.
Диагностика и определение
Клинические проявления обструктивного апноэ сна включают храп, видимые паузы в дыхании, пробуждения из-за асфиксии и чрезмерную сонливость. Другие распространенные симптомы включают неспокойный сон, трудности с вхождением в сон или его поддержанием, усталость или утомляемость и утреннюю головную боль. Показатели суждения включают семейную историю заболевания, физическое обструктивное апноэ сна (например, узкие ротоглоточные дыхательные пути) и ожирение (например, большая окружность шеи).
Лучшим способом выявления обструктивного апноэ сна является проведение полного ночного теста в лаборатории с помощью полисомнографии, основным показателем которой является индекс гиповентиляции апноэ (количество апноэ сна в час плюс гиповентиляция). Этот метод позволяет одновременно контролировать сон и дыхание.
Состояние сна и бодрствования контролируется с помощью ЭЭГ, записи правой и левой электроокулограммы и электромиограммы. Регистрация дыхания включает: мониторинг работы дыхательной системы (с помощью отслеживания индукционного объема дыхания с помощью полосок, размещенных на груди и животе); мониторинг воздушного потока с помощью назального давления воздуха и тепловых датчиков воздушного потока; и мониторинг артериального насыщения кислородом.
Поскольку у многих пациентов обструктивное апноэ сна зависит от конкретной локализации, физическая активность может иногда изменять стадии сна, дыхание и физическое состояние пациента, и это обычно можно оценить с помощью ЭМГ передней большеберцовой мышцы.
Различия в современном определении гиповентиляции могут привести к различиям в индексах гиповентиляции при апноэ, измеренных в разных лабораториях. Ruehland и др. обнаружили, что индекс гиповентиляции при апноэ сна может быть выведен с использованием трех различных критериев, при этом результаты составили 25,1, 8,3 или 14,9 соответственно.
Критерии определения апноэ также различаются в разных странах мира, но основаны на консенсусе по этому вопросу. Различия в определениях могут иметь последствия для пациентов (например, сообщаемая тяжесть может повлиять на право пациента на лечение, финансируемое государством) и для интерпретации результатов исследования.
Хотя стандартизация определений может улучшить согласованность и воспроизводимость исследований, фиксированное определение индекса гиповентиляции апноэ также может иметь свои ограничения. Обструктивное апноэ сна по-разному влияет на различные системы и органы, поэтому фиксированное определение вряд ли сможет предсказать все негативные последствия.
Например, различные части полисомнограммы являются лучшими предикторами различных последствий обструктивного апноэ сна (например, снижение пульсоксиметрии более чем на 4% предсказывает гипертонию, ненасыщенность 2% предсказывает гипергликемию натощак, частота пробуждений предсказывает интеграцию памяти и т.д.).
Таким образом, различные определения гиповентиляции могут также предсказывать различные последствия обструктивного апноэ сна. Проверка носового давления — недавнее дополнение к полисомнографии. Определение гиповентиляции с помощью назального давления более чувствительно, чем термография, поэтому индекс гиповентиляции при апноэ (или диапазон нормальных значений) также может быть увеличен. Поэтому врачам следует знать, что тонкие различия в критериях определения в разных лабораториях могут существенно повлиять на индекс гиповентиляции апноэ, о котором сообщается в исследовании.
Хотя полисомнография часто может подтвердить диагноз обструктивного апноэ сна, эта процедура громоздкая, дорогая и занимает много времени. В результате все большее число исследований указывает на необходимость домашней диагностики и лечения. Рандомизированные контролируемые исследования показали, что диагностика и лечение на дому для некоторых пациентов не менее эффективны, чем лечение в лаборатории.
Однако основные соответствующие исследования исключали пациентов с потенциально сложными состояниями (например, с легочными заболеваниями, сердечной недостаточностью или нервно-мышечными заболеваниями), подчеркивая, что диагностика и лечение на дому применимы не ко всем пациентам. Для некоторых пациентов с обструктивным апноэ сна хорошо разработанный домашний курс может обеспечить своевременное и экономически эффективное ведение пациента. Ряд текущих исследований, сосредоточенных на клинических результатах, также поможет разработать оптимальное лечение обструктивного апноэ сна.
Патофизиология и факторы риска
Принято считать, что обструктивное апноэ сна в первую очередь вызвано анатомическими проблемами в верхних дыхательных путях, когда черепно-лицевые структуры или жир делают просвет глоточных дыхательных путей меньше, что приводит к повышенной вероятности коллапса глотки.
В состоянии бодрствования высокоактивные мышцы-дилататоры верхних дыхательных путей поддерживают дыхательные пути открытыми, но во время сна эти мышцы менее активны, что делает дыхательные пути склонными к коллапсу. Помимо этого, существует ряд других факторов, которые могут спровоцировать обструктивное апноэ сна. Важность этих неанатомических и ненейромышечных факторов заключается в том, что обструктивное апноэ сна может развиться у пациентов с нормальной анатомией верхних дыхательных путей и нормальной чувствительностью или активностью мышц-дилататоров верхних дыхательных путей.
1. система управления дыханием
Стабильность системы контроля дыхания является важной переменной. При нарушении центрального дыхания активность мышц-дилататоров верхних дыхательных путей изменяется соответствующим образом. Низкий привод центральной системы управления дыханием приводит к снижению активности мышц-дилататоров верхних дыхательных путей и повышению сопротивления дыхательных путей, что может легко вызвать коллапс дыхательных путей. Таким образом, нестабильный контроль дыхания может быть причинным фактором у некоторых пациентов с обструктивным апноэ сна.
2. склонность к пробуждению ото сна
Другим потенциально важным фактором является склонность к пробуждению от сна (порог бодрствования). При пробуждении большинство людей испытывают короткий период форсированного дыхания, что приводит к центральному апноэ, если вентиляция чрезмерна, а концентрация CO2 в крови ниже химического порога апноэ.
В случае легкой гипокапнии дыхательный привод снижается до уровня немного ниже нормального уровня дыхания во время состояния сна. Гипокапния снижает активность мышц-дилататоров верхних дыхательных путей и может привести к коллапсу дыхательных путей. Апноэ и возбуждение часто значительно связаны с гипервентиляцией, поскольку значительное увеличение дыхательного драйва может вызвать гипокапнию у некоторых пациентов. , , , и
Люди с низким порогом возбуждения могут также иметь повышенный дыхательный драйв до того, как дилататорная мышца вновь откроет дыхательные пути. Если мышцы верхних дыхательных путей полностью реагируют на стимуляцию дыхательных путей для стабилизации воздушного потока до пробуждения, может быть полезным использование немышечных релаксантов седативного действия для отсрочки пробуждения. Причина необходимости такого подхода заключается в том, что седация может продлить респираторные события у некоторых пациентов (тех, кто не в состоянии вновь открыть дыхательные пути без пробуждения).
3. объем легких
Объем легких также может быть причинным фактором. У животных и людей площадь поперечного сечения верхних дыхательных путей увеличивается при увеличении объема легких (естественное или пассивное увеличение функционального остаточного объема воздуха). И наоборот, при уменьшении объема легких сужение дыхательных путей и коллапс более вероятны.
Поскольку верхние и нижние дыхательные пути механически связаны, увеличение объема легких или растяжение средостения может привести к дилатации глоточных дыхательных путей. Увеличение жизненной емкости легких также стабилизирует систему контроля дыхания за счет увеличения запасов 02 и С02 и буферизации газов крови за счет изменения вентиляции.
Связанный со сном коллапс при обструктивном апноэ сна может быть связан с уменьшением функционального остаточного объема воздуха между сном и бодрствованием у людей с нормальным весом. Однако функциональный остаточный объем воздуха у людей с ожирением имеет тенденцию к снижению до уровня легочного остаточного объема воздуха даже в бодрствующем состоянии, особенно в положении лежа. Поэтому остается неясным, происходит ли дальнейшее уменьшение объема легких между бодрствованием и сном у тучных пациентов с обструктивным апноэ сна.
4. анатомия верхних дыхательных путей или работа мышц
Любой фактор, вызывающий повреждение анатомии или мышечной функции верхних дыхательных путей, например, дисфункция мышц-дилататоров верхних дыхательных путей, предрасполагает к обструктивному апноэ сна. Самой крупной мышцей, расширяющей дыхательные пути, которую чаще всего изучают, является язычная мышца, образующая большую часть языка. Адекватное сокращение мышц языка необходимо для того, чтобы верхние дыхательные пути оставались открытыми во время сна. Усталость, повреждение нервов и миопатия могут привести к дисфункции языковых мышц, что может спровоцировать обструктивное апноэ сна. Дефицит глоточной чувствительности также может привести к коллапсу верхних дыхательных путей.
5. задержка жидкости
Задержка жидкости и перемещение жидкости из нижних конечностей в шею в ночное время также могут влиять на механику дыхательных путей. Избыток внеклеточной жидкости может привести к отекам, вызывающим сердечную недостаточность, почечную болезнь в последней стадии и гипертонию. Перераспределение жидкости с помощью диуретиков или лечение механическими средствами может улучшить обструктивное апноэ сна. Задержка жидкости может сузить просвет глоточных дыхательных путей и может быть терапевтической целью для некоторых пациентов.
6. мужчины и ожирение
Мужчины и ожирение являются основными факторами риска развития обструктивного апноэ сна. Ожирение может непосредственно влиять на анатомию верхних дыхательных путей, например, отложение жира, а исследования МРТ показали, что отложение жира на языке может ослабить функцию мышц подбородка и языка и увеличить вероятность коллапса дыхательных путей. Ожирение также может повышать риск развития обструктивного апноэ сна, поскольку влияет на объем легких и, следовательно, на стабильность контроля дыхания.
Причины предрасположенности мужчин к обструктивному апноэ сна не известны. Мужчины чаще страдают центростремительным ожирением, чем женщины, и эта закономерность может привести к большему накоплению жира в структурах верхних дыхательных путей. Анатомические исследования показали, что площадь поперечного сечения глоточных дыхательных путей у мужчин такая же или больше, чем у женщин, что позволяет предположить, что различия в отложении жира могут не оказывать существенного влияния на анатомию дыхательных путей. Несколько исследований показали, что дыхательные пути у мужчин длиннее, чем у женщин, и не зависят от роста, что может объяснить, почему мужчины более склонны к коллапсу дыхательных путей.
Пассивное давление коллапса глотки может служить общим показателем анатомии верхних дыхательных путей и их взаимодействия, но не нервно-мышечных рефлексов. При данном индексе массы тела пассивное давление коллапса глоточных дыхательных путей у мужчин обычно выше, чем у женщин, что указывает на то, что мужчины испытывают больший коллапс глотки, чем женщины.
Женщины лучше мужчин реагируют на респираторную нагрузку (например, более высокая вентиляция в минуту во время вдоха). Наконец, центростремительное распределение жира у мужчин чаще вызывает уменьшение объема легких при данном индексе массы тела.
7. Возраст
Возраст — еще один важный фактор риска. У пожилых людей снижается жизненная емкость легких и, следовательно, объем верхних дыхательных путей из-за потери эластичности легких. Кроме того, у них чаще развивается коллапс дыхательных путей из-за более низкого качества сна, что вызывает дефицит коллагена или более низкий порог возбуждения. Наконец, функция мышц-дилататоров верхних дыхательных путей также снижается с возрастом.
8. Другое
Другие факторы риска обструктивного апноэ сна включают генетические факторы и этнические особенности, которые влияют на анатомию черепно-лицевой области, ожирение и, возможно, жизненную емкость легких.
Менопауза (независимо от возраста и индекса массы тела) также является фактором риска. Менопауза может быть связана с перераспределением жира в организме в центральные области и снижением мышечной функции (увеличение процента жира).
Курение также часто ассоциируется с обструктивным апноэ сна. Точный механизм этой связи неизвестен и может включать в себя увеличение числа инфекций верхних дыхательных путей, заложенность носа, снижение чувствительности дыхательных путей, снижение порога возбуждения или частые пробуждения из-за невозможности заснуть.
Более полное понимание обструктивного апноэ сна, его факторов риска и патогенеза может привести к новым подходам к лечению или профилактике этого расстройства.
Клинические исходы
Рандомизированные исследования показали, что обструктивное апноэ сна вызывает сонливость и что непрерывная вентиляция с положительным давлением в дыхательных путях значительно улучшает его симптомы. У людей с обструктивным апноэ сна частота несчастных случаев в семь раз выше, чем у людей без этого заболевания. У некоторых пациентов после лечения снижается риск несчастных случаев. Обструктивное апноэ сна влияет на качество жизни, а постоянная вентиляция с положительным давлением в дыхательных путях улучшает состояние здоровья пациентов, особенно тех, у кого есть коллапс дыхательных путей.
1. системная гипертензия
Обструктивное апноэ сна может привести к системной гипертензии. Исследования на животных показали, что при индукции апноэ сна системное артериальное давление повышается, а после разрешения апноэ артериальное давление снижается.
Крупные поперечные и продольные эпидемиологические рандомизированные исследования показали, что лечение обструктивного апноэ сна может снизить системное артериальное давление. Вентиляция с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (CPAP) снижала артериальное давление, хотя и в меньшей степени, чем антигипертензивные препараты, на 2-3 мм рт. ст. Помимо гипертензии, непрерывная вентиляция с положительным давлением в дыхательных путях также привела к улучшению симптомов пациента. Результаты мета-анализа выявили предикторы улучшения артериального давления при непрерывной вентиляции с положительным давлением в дыхательных путях, включая коллапс, более молодой возраст, исходное артериальное давление (значительное снижение артериального давления у пациентов с гипертонией), дневную сонливость (значительное снижение артериального давления у сонных пациентов) и тяжелое обструктивное апноэ сна.
Сторонники теории центральной регуляции артериального давления утверждают, что если непрерывная вентиляция с положительным давлением в дыхательных путях только уменьшает вазоконстрикцию крови, то она вряд ли вызовет большие изменения артериального давления и что различные механизмы регуляции с обратной связью (например, рефлекс, определяющий давление) будут поддерживать стабильность артериального давления, по крайней мере, в краткосрочной перспективе.
Тем не менее, у некоторых пациентов после проведения непрерывной вентиляции с положительным давлением в дыхательных путях наблюдается значительное улучшение артериального давления, а ночные колебания артериального давления, связанные с обструктивным апноэ сна, уменьшаются. Связь между обструктивным апноэ сна и гипертонией до сих пор остается спорной. Некоторые исследования показали, что ассоциация ослабевает при полном учете ковариаций.
2. тяжелые сердечно-сосудистые события
Связь между тяжелыми сердечно-сосудистыми событиями и обструктивным апноэ сна также не подтверждена, а проспективное обсервационное когортное исследование Marin et al. показало, что нелеченное тяжелое обструктивное апноэ сна привело к значительному увеличению частоты фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий.
Хотя этот результат согласуется с гипотезой о том, что сердечно-сосудистые события предотвращаются при лечении обструктивного апноэ сна, также возможно, что это может быть вызвано погрешностью в лечении. То есть, пациенты, которые придерживаются непрерывной вентиляции с положительным давлением в дыхательных путях, могут также активно придерживаться диеты и физических упражнений, а также принимать лекарства.
Другие эпидемиологические исследования показали, что обструктивное апноэ сна связано с инфарктом миокарда, застойной сердечной недостаточностью и инсультом. Анализ подгрупп показал, что обструктивное апноэ сна оказывает большее влияние на сердечно-сосудистые события у молодых мужчин по сравнению с пожилыми. Однако бессимптомные пациенты часто не придерживаются лечения, поэтому прогресс в области рандомизированных исследований невелик. В некоторых обсервационных исследованиях оценивалось влияние обструктивного апноэ сна на общую смертность и риск развития рака, но для окончательных выводов необходимы крупные рандомизированные контролируемые клинические исследования.
У пациентов с сердечной недостаточностью постоянная вентиляция с положительным давлением в дыхательных путях улучшает сердечную функцию. Однако нет четких данных о том, что постоянная вентиляция с положительным давлением в дыхательных путях предотвращает инфаркт миокарда, застойную сердечную недостаточность или инсульт, и все еще необходимы исследования среди пациентов с высоким риском, чтобы подтвердить, может ли обструктивное апноэ сна увеличить вероятность сердечно-сосудистых событий. Также важна оценка альтернативных методов оценки результатов или биологических маркеров.
3. Диабет
Обструктивное апноэ сна связано с сахарным диабетом. Foster и др. обнаружили, что у 87% пациентов с ожирением и диабетом 2 типа было клинически значимое обструктивное апноэ сна. Хотя ожирение является общим фактором риска развития обструктивного апноэ сна и диабета, связь между этими двумя факторами может быть только актуальной.
Диабет может вызвать нейромиопатию, которая, в свою очередь, может нарушить рефлексы верхних дыхательных путей и повысить вероятность обструктивного апноэ сна. Однако данных, подтверждающих это, мало. Кроме того, поскольку обструктивное апноэ способствует высвобождению гормонов, регулируемых обратной связью, у этой группы пациентов с диабетом гликемический контроль может быть хуже, чем ожидалось, если не будет оказана своевременная помощь. Однако большинство данных показывают, что даже у пациентов, получающих лечение по поводу обструктивного апноэ сна, не наблюдается значительного улучшения гликемического контроля. Этот результат может быть связан с соблюдением режима непрерывной вентиляции с положительным давлением в дыхательных путях.
Исследование, проведенное в Индии, показало, что соблюдение режима вентиляции с постоянным положительным давлением в дыхательных путях улучшает метаболические симптомы. Кроме того, поскольку стандартное лечение диабета 2 типа требует хорошего гликемического контроля, маловероятно, что постоянная вентиляция с положительным давлением в дыхательных путях приведет к улучшению показателей, превышающих стандартные.
Обструктивное апноэ сна, ожирение и их роль в регуляции уровня глюкозы могут быть довольно сложными. Обструктивное апноэ сна и диабет могут влиять на функцию сосудов разными путями, поэтому лечение обструктивного апноэ сна может улучшить результаты, связанные с сосудами, у пациентов с диабетом. Стандартные терапевтические мишени для лечения диабета, такие как гиперхолестеринемия, артериальное давление и контроль гликемии, хорошо используются, что позволяет предположить, что для лечения диабета необходимы и новые мишени. В настоящее время проводятся исследования по оценке эффективности непрерывной вентиляции с положительным давлением в дыхательных путях у пациентов с сахарным диабетом.
Пациентам с симптомами будет полезна постоянная вентиляция с положительным давлением в дыхательных путях. Пациенты с плохой комплаентностью не получат значительной пользы. Рандомизированное контролируемое исследование непрерывной принудительной вентиляции дыхательных путей трудно провести из-за этических и процедурных вопросов, но вполне возможно провести исследования вариантов лечения (например, непрерывная принудительная вентиляция дыхательных путей против оральных приспособлений). Однако для получения окончательных данных необходимо улучшить идентификацию населения, которому наиболее полезна постоянная вентиляция с положительным давлением в дыхательных путях (или сочетание вариантов лечения).
Успехи в лечении
1. вентиляция с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (CPAP)
Непрерывное положительное давление в дыхательных путях (CPAP) через нос является методом выбора для лечения взрослых с обструктивным апноэ сна, и впервые о нем было сообщено в 1981 году как об эффективном средстве предотвращения коллапса глоточных дыхательных путей. Механизм непрерывной вентиляции с положительным давлением в дыхательных путях остается спорным и может включать поддержание положительного трансмурального давления в глотке, что позволяет внутрипросветному давлению превышать окружающее давление.
Непрерывная вентиляция с положительным давлением в дыхательных путях также может увеличить объем легких в конце выдоха и стабилизировать верхние дыхательные пути с помощью тракции. Возможные меры по облегчению симптомов и защите сердечно-сосудистой системы должны быть подробно обсуждены с пациентом до начала лечения постоянным положительным давлением в дыхательных путях.
Непрерывная вентиляция с положительным давлением в дыхательных путях может принести пользу некоторым пациентам, при этом уровень комплаентности составляет около 60-70%, как у пациентов с астмой на ингаляционной терапии, пациентов с эпилепсией на противосудорожных препаратах и пациентов с диабетом, поддерживающих хороший гликемический контроль. Его воздействие на нейрокогнитивные и сердечно-сосудистые последствия также является чрезвычайно экономически эффективным.
Пациенты с сильным храпом, тяжелым апноэ сна и чрезмерной дневной сонливостью чаще придерживались долгосрочного лечения. Краткосрочное лечение и наблюдаемые ранние преимущества являются лучшими предсказателями долгосрочных результатов, поэтому лучше всего предпринять шаги по оптимизации приверженности до или вскоре после начала лечения. При ведении пациентов, которым трудно придерживаться непрерывной вентиляции с положительным давлением в дыхательных путях, следует руководствоваться следующими положениями.
Во-первых, ряд исследований показал, что пациентам может помочь интенсивная поддерживающая терапия. Предоставление образования и поддержки может улучшить приверженность пациентов: информирование пациентов о преимуществах лечения и помощь в решении проблем может привести к более позитивной реакции с их стороны.
Во-вторых, некоторые пациенты имеют заболевания носа, которые ограничивают их переносимость непрерывной вентиляции с положительным давлением в дыхательных путях через нос. Таким пациентам могут помочь назальные деконгестанты, прогревание и увлажнение. В редких случаях назальная хирургия может также улучшить соблюдение пациентом режима лечения.
В-третьих, хотя рандомизированные исследования не показали, какой тип дыхательной маски лучше, некоторые пациенты предпочитают полную дыхательную маску, а другие — маску с носовой подушкой.
В-четвертых, некоторые пациенты, страдающие бессонницей или частыми пробуждениями при использовании непрерывной вентиляции с положительным давлением в дыхательных путях, могут отреагировать на гипнотерапию. Некоторые данные поддерживают назначение декстрозопиклона пациентам, которые находятся на непрерывной вентиляции легких с положительным давлением. Наш клинический опыт показывает, что полноценный сон (стабильный, без прерываний сна) способствует повышению комплаентности пациентов. После того как пациент привыкнет к новому устройству, нет необходимости продолжать гипнотерапию.
Кроме того, седацию следует применять с осторожностью у пациентов с обструктивным апноэ сна.
Существует несколько вариантов для пациентов, которые не смогли ответить на непрерывную вентиляцию с положительным давлением в дыхательных путях. Например, двухуровневая вентиляция с положительным давлением в дыхательных путях, хотя рандомизированные исследования не показали большей пользы по сравнению с непрерывной вентиляцией с положительным давлением в дыхательных путях, может быть предпочтительной для некоторых пациентов с экспираторным дистрессом.
Вентиляция с пониженным давлением в дыхательных путях также может улучшить симптомы респираторного дистресса у некоторых пациентов, например, C-Flex или EPR, и большинство данных свидетельствуют об отсутствии существенной разницы между этим методом и стандартной вентиляцией с постоянным положительным давлением в дыхательных путях.
Саморегулирующаяся вентиляция с положительным давлением в дыхательных путях может использоваться для изменения давления для поддержания стабильной вентиляции. Некоторые пациенты, которым требуется использование различного внешнего давления (например, изменение в зависимости от положения тела или стадии сна), могут извлечь пользу из этого, снижая внешнее давление в соответствующее время. Большинство рандомизированных исследований также показали, что приверженность авторегуляторной вентиляции также существенно не улучшается по сравнению со стандартной непрерывной вентиляцией с положительным давлением в дыхательных путях, и даже некоторые данные свидетельствуют о худших результатах при использовании авторегуляторной вентиляции с положительным давлением в дыхательных путях, которая может привести к возбуждению и гемодинамической нестабильности из-за изменения внутригрудного давления.
Поэтому доказательная поддержка использования новых методов для улучшения соблюдения пациентами режима лечения не является убедительной, но клинические преимущества иногда проявляются.
2. челюстно-лицевая техника и хирургия
Альтернативные методы лечения людей, у которых не работает вентиляция с положительным давлением в дыхательных путях, включают: оральные аппараты, хирургию верхних дыхательных путей, позиционную терапию и другие консервативные меры. Различные оральные аппараты работают по-разному, но общий механизм заключается в оказании давления на челюсть для предотвращения западения языка. Для некоторых пациентов, особенно с обструктивным апноэ сна легкой и средней степени тяжести, оральные аппараты являются лучшим вариантом для обеспечения непрерывной принудительной вентиляции дыхательных путей.
Однако эффективность орального аппарата остается неясной, а данных о результатах непрерывной вентиляции с положительным давлением в дыхательных путях мало. Устройство также требует нескольких визитов к стоматологу для постепенной настройки, а о результатах можно судить только через 6-9 месяцев. Хотя стоимость прибора и повторных посещений может быть дорогой, этот метод может быть экономически эффективным, если он будет успешным в лечении обструктивного апноэ сна.
Некоторые простые процедуры с мягким нёбом (коррекция сна, лазерная увулопалатофарингопластика и т.д.) также могут использоваться в качестве альтернативного лечения, но они менее эффективны для улучшения симптомов. Менее чем у 50% пациентов после увулопалатофарингопластики наблюдается значительное улучшение индекса гиповентиляции при апноэ, поэтому многие врачи не рекомендуют эту процедуру.
Тем не менее, некоторые исследователи рекомендуют хирургическое вмешательство, поскольку оно позволяет избежать проблем с соблюдением пациентом режима. Более сложные хирургические методы лечения, такие как верхнечелюстно-нижнечелюстное выдвижение, могут быть более эффективными, чем простая операция, но многие пациенты с обструктивным апноэ сна предпочитают избегать серьезных хирургических вмешательств.
Трахеотомия может устранить обструктивное апноэ сна, но она значительно снижает качество жизни. Существует мало исследований, позволяющих предсказать, каким пациентам будут полезны те или иные процедуры. Хотя в настоящее время проводятся некоторые соответствующие исследования, окончательных данных пока нет. Поэтому необходимы дальнейшие исследования для определения наилучших вариантов лечения обструктивного апноэ сна.
3. Консервативное лечение
Пациентам может помочь консервативное лечение. Например, следует избегать седативных препаратов, включая такие вещества, как алкоголь, которые могут усугубить симптомы; сон в течение 7-8 часов ночью может уменьшить сонливость; отказ от супинации также может помочь улучшить апноэ, вызванное положением во сне.
Клинические результаты терапии положением во сне в домашних условиях противоречивы, так как их трудно контролировать. Терапия позы сна также может использоваться в качестве вспомогательного средства в сочетании с другими методами, если пациент плохо реагирует на оральные приспособления или хирургическое лечение.
Снижение веса с помощью диеты и физических упражнений также может быть полезно для облегчения симптомов. Очень немногие пациенты добиваются устойчивого снижения веса в течение длительного времени, поэтому может быть полезно обучение и поддержка пациентов.
Имеются данные о наборе веса после непрерывной вентиляции с положительным давлением в дыхательных путях, поэтому необходимость контроля диеты и физических упражнений должна быть подчеркнута у всех пациентов. Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что физические упражнения имеют преимущества, помимо потери веса, для пациентов с обструктивным апноэ сна, но механизм улучшения пока не ясен. Аналогичным образом, нервно-мышечные упражнения могут принести пользу некоторым пациентам, но механизм их действия неясен.
Даже при непрерывной вентиляции с положительным давлением в дыхательных путях некоторые пациенты все равно страдают от сонливости, что может быть связано с необратимыми последствиями апноэ. Необходимо приложить усилия для улучшения приверженности и управления сном у этой группы пациентов. Результаты рандомизированных исследований показали, что стимуляторы, такие как модафинил, оказывают смягчающее действие на остаточную сонливость у пациентов, которые придерживаются непрерывной вентиляции с положительным давлением в дыхательных путях. Поэтому важно объяснить пациентам, что стимуляторы могут использоваться в качестве вспомогательной терапии для улучшения сонливости, но не для лечения апноэ, и что необходимо соблюдать режим непрерывной вентиляции с положительным давлением в дыхательных путях.
Центральное апноэ, также известное как сложное апноэ, встречается примерно у 10% пациентов, которым в качестве начальной терапии проводится непрерывная вентиляция с положительным давлением в дыхательных путях. Механизм этого неизвестен. Большинство исследований показали, что у таких пациентов центральное апноэ может разрешиться самостоятельно при непрерывной вентиляции с положительным давлением в дыхательных путях.
Несмотря на это, некоторые исследователи выступают за использование новых устройств, таких как адаптивная сервовентиляция, для лечения этого типа апноэ. Если симптомы пациента со временем спонтанно проходят, то использование нового дорогостоящего устройства может быть нецелесообразным. И наоборот, если первый опыт пациента с непрерывной принудительной вентиляцией дыхательных путей неприятен (центральное апноэ, скорее всего, повторится), комплаентность и последующая долгосрочная приверженность лечению могут быть низкими. Поэтому раннее вмешательство у пациентов с центральным апноэ может улучшить их долгосрочное соответствие требованиям непрерывной вентиляции с положительным давлением в дыхательных путях.
Профилактика
Пациентам может быть полезно избегать факторов риска обструктивного апноэ сна, снизить вес (контроль диеты и физические упражнения), бросить курить, воздержаться от алкоголя и отказаться от некоторых других препаратов, расслабляющих мышцы.
Рандомизированные контролируемые исследования показали, что снижение массы тела на 10 кг может уменьшить индекс гиповентиляции при апноэ примерно на 5 событий/час, и что 63% пациентов с легкой формой заболевания получают облегчение, в то время как только 13% пациентов с тяжелым обструктивным апноэ сна получают облегчение.
Хотя бариатрическая хирургия может быть очень эффективной в снижении веса, она не обязательно устраняет апноэ в долгосрочной перспективе. Исследования показали, что симптомы обструктивного апноэ сна могут сохраняться или повторяться после хирургического или нехирургического снижения веса.
Outlook
Дальнейшее лечение обструктивного апноэ сна может варьироваться в зависимости от причины заболевания, поскольку причина варьируется от пациента к пациенту.
Для пациентов с низким порогом бодрствования могут быть использованы седативные или гипнотические препараты. Для пациентов с нестабильным контролем вентиляции кислород или ацетазоламид могут улучшить симптомы. Пациентам с анатомическими аномалиями на уровне нёба глотки может помочь операция по удалению эпиглотки. А для тех, кто страдает дисфункцией мышц верхних дыхательных путей, может быть эффективна стимуляция подъязычного нерва, тренировка мышц или увеличение выработки подъязычного нерва.
Обструктивное апноэ сна — это многофакторное расстройство, поэтому необходимо сочетание методов лечения. Новые варианты лечения должны быть направлены на дальнейшее изучение механизмов заболевания. Конечной целью является разработка новых препаратов, которые можно будет использовать для предотвращения возникновения апноэ, облегчения его симптомов и уменьшения клинических последствий.