Историческая эволюция В 1950-х годах Cloward et al. впервые предложили концепцию трансфораминального поясничного заднего межпозвонкового сращения (PLIF), которая привела к значительному увеличению частоты сращений и улучшению клинических исходов благодаря наличию адекватного ложа для сращения имплантатов, богатому кровоснабжению и благоприятным биомеханическим условиям для межпозвонкового сращения. Однако операция PLIF имеет и определенные ограничения, такие как необходимость обширного иссечения параспинальных мышц с обеих сторон поясничного отдела позвоночника, что приводит к определенной степени послеоперационной денервации параспинальных мышц; необходимость удаления большего количества задних структур с обеих сторон, таких как пластинка, межпозвонковые мелкие суставы и т.д., что объективно ослабляет стабильность поясничных сегментов позвоночника; необходимость определенной технической тракции нервных корешков с обеих сторон, что повышает вероятность их повреждения. В 1982 году Harms et al. предложил трансфораминальное межпозвонковое сращение, которое является наиболее эффективным методом лечения межпозвонкового сращения. Хармс и др. предложили трансфораминальный подход к сращению поясничных межтеловых тел (TLIF). Этот подход в определенной степени компенсировал недостатки PLIF, поскольку TLIF ослабляет заднюю структуру поясничного отдела позвоночника только в одностороннем порядке и, как правило, не требует натяжения нервного корешка во время операции, что является техническими преимуществами, которые привели к быстрому распространению метода TLIF. Тем не менее некоторые недостатки открытой задней поясничной операции все еще влияют на эффективность операции TLIF. Развитие минимально инвазивных методов соединения позвонков совпало с развитием поясничного соединения. 1997 г. Foley и Smith предложили метод трубчатого ретрактора, который решил проблему минимально инвазивного доступа к задней части позвоночника и уменьшил натяжение и разрыв паравертебральных мышц при традиционной операции на задней части поясничного отдела позвоночника. 2001 г. Foley предложил метод чрескожного вкручивания педикулярных винтов, который привел к минимально инвазивному соединению поясничных межтеловых тел. 2002 г. Koo впервые сообщил о минимально инвазивном транспедикулярном соединении поясничных межтеловых тел. Ку впервые сообщил о минимально инвазивном заднем трансфораминальном поясничном межтеловом соединении (MIS-PLIF), а в 2003 г. Фоли впервые сообщил о минимально инвазивном трансфораминальном поясничном межтеловом соединении (MIS-TLIF). После почти 10 лет развития MIS-TLIF постоянно совершенствовалась и улучшалась в плане хирургических методик и показаний к операции, и все большее число спинальных хирургов принимает ее на вооружение. Показания к операции: 1) спондилолистез поясничного отдела (Meyding I/II) 2) дискогенная боль в пояснице 3) рецидивирующая грыжа диска с болью в пояснице 4) стеноз межпозвонкового фораминального отверстия с компрессией нервных корешков вследствие коллапса межпозвонкового пространства после дискэктомии. 5) Формирование псевдоартроза 6) Поясничный лордоз после ламинэктомии. Поясничная деформация с коронально-сагиттальным дисбалансом. Относительные показания 1. Мультисегментарное поражение диска (>3 сегментов). Односегментный межпозвонковый диск, вызывающий компрессию нервных корешков без симптомов боли в пояснице и сегментарной нестабильности. 3. тяжелый остеопороз. Анестезия и положение Анестезия: общая анестезия интубация седация комплексная анестезия. При наличии возможности может быть проведен мониторинг спинномозговых нервов. Положение тела: лежа на стандартном операционном столе, с использованием четырехточечной рамы Эндрю или грудных, подвздошных и т.д. подушек, чтобы избежать давления на брюшину и восстановить нормальную физиологическую переднюю выпуклость поясничного отдела позвоночника. Для облегчения интраоперационной рентгеноскопии с использованием С-арматуры изменялось направление операционного ложа. Для сегментов L4/5 операционное ложе может располагаться параллельно земле, а для сегментов L5/S1 — под углом 20-30 градусов к земле для четкого отображения целевого межпозвонкового пространства. Хирургическая техника 1. Декомпрессия Примите решение о хирургическом разрезе с помощью С-образной рентгеноскопии. Отметьте малые межпозвонковые суставы с обеих сторон, а в ортостатической фазе отметьте положение педикул над и под оперируемым межпозвонковым пространством. Наконец, отмечается латеральная линия верхней и нижней ножек. По этой линии выполняется хирургический разрез. Разрез имеет длину 2-3 см и обычно располагается на 2 пальца от срединной линии. После рассечения глубокой фасции разрыв отделяется по методике Wiltse латеральнее параспинальных мышц. Устанавливается ретракционный канал, и после завершения дилатации дно рабочего канала помещается в комплекс межпозвонковых бугорков, а фиксирующий рычаг завинчивается. При одностороннем ущемлении нервного корешка разрез выбирается на симптомной стороне. Для снятия компрессии нерва производится резекция нижнего суставного отростка и части верхнего суставного отростка, полностью обнажается межпозвонковое отверстие. Если у пациента имеется центральный спинальный стеноз или контралатеральный боковой спинальный стеноз, операционное ложе можно наклонить на контралатеральную сторону, а рабочий канал — внутрь, что позволит четко выявить утолщение связочного аппарата и гиперплазию, и добиться полной декомпрессии с помощью щипцов для откусывания пластинок позвонков или высокоскоростного шлифовального сверла с кривизной. 2. подготовка межпозвонкового пространства и межпозвонковое сращение Под рабочим каналом шаг за шагом устанавливается межпозвонковый спейсер для удаления хрящевых концевых пластинок и большей части фиброзного кольца и пульпозного ядра, после чего обнажаются костные концевые пластинки. В процессе работы уделяется внимание защите корешка вышележащего нерва во избежание его повреждения. После завершения подготовки межпозвонкового пространства была проведена операция сращения межпозвонковых имплантатов. Аутологичная трехгранная кортикальная подвздошная кость является идеальным материалом для имплантатов, но в то же время она наносит дополнительную операционную травму и вызывает осложнения в области забора кости. В качестве альтернативного способа в настоящее время принято использовать устройство для межпозвонкового сращения (Cage) со встроенной аутогенной подвздошной костью, что позволяет достичь высокой частоты сращения и клинической эффективности. Зарубежные ученые применяют устройства для межпозвонкового сращения в сочетании с рекомбинантным костным морфогенным протеином-2 (rBMP2) и т.д., и также получили хорошие результаты при клиническом наблюдении. Материал, из которого изготавливается устройство для сращения, также подвергся определенным усовершенствованиям и инновациям. От первоначального титана, полиэфирэфиркетона, модуль упругости которого приближен к модулю упругости костной ткани, до PL-DLA — биодеградируемого полимерного материала. На основе межпозвонкового сращения он также может сочетаться с задним боковым сращением имплантатов для достижения 360-градусного сращения. 3. чрескожное введение педикулярных винтов С помощью С-образной рентгеноскопии выбирается точка входа педикулярных винтов. Обычно точка входа располагается на пересечении поперечного отростка и основания верхнего суставного отростка. По сравнению с открытыми задними поясничными операциями точка введения педикулярного винта может быть более наружной для получения большего угла внутрь и повышения устойчивости винта к извлечению. После выбора точки введения иглы выполняется пункция педикулы иглой Джамшиди, а направление иглы корректируется с помощью ортолатеральной рентгеноскопии; идеальное направление и глубина введения иглы таковы, что в ортогональной фазе кончик иглы Джамшиди приближается к медиальному краю проекции педикулы, а в латеральной фазе кончик иглы входит в тело позвонка. Убедившись в правильности направления и глубины, введите направляющую иглу для корня дуги и выполните простукивание корня дуги полым метчиком. Следует обратить внимание на положение направляющей иглы, чтобы не только предотвратить ее извлечение во время операции, но и уделить больше внимания процессу простукивания, чтобы ввести направляющую иглу, которая может вызвать травму внутренних органов и крупных кровеносных сосудов, если проникнет в переднюю часть тела позвонка. По завершении нарезки вкрутите педикулярные винты соответствующей длины. Повторите описанные выше действия для установки остальных винтов. В зависимости от конкретной процедуры, применяемой в системах педикулярной фиксации различных марок, устанавливаются фиксирующие стержни, выполняется сегментарная компрессия, восстанавливается поясничный лордоз и завершается окончательная фиксация. Следует избегать чрезмерной компрессии, так как это может привести к стенозу фораминального канала, особенно если декомпрессия с противоположной стороны не проводилась. Некоторые авторы рекомендуют перед проведением ипсилатеральной декомпрессии и межтелового сращения установить винты с противоположной стороны и подпереть межпозвонковое пространство для временной иммобилизации. Разрез закрывается послойно, и установка дренажа обычно не требуется. Послеоперационное ведение В первый послеоперационный день необходимо спуститься на землю, а в течение трех дней выписаться из больницы для восстановления. Клиническая эффективность В целом эффективность MIS-TLIF сопоставима с эффективностью традиционной операции TLIF, но имеет очевидные преимущества в отношении операционной травмы, интраоперационного кровотечения, времени госпитализации и восстановления. Конечно, MIS-TLIF также имеет крутую кривую обучения, лучевую нагрузку и другие особенности, которые заслуживают внимания. Peng et al. сравнили результаты двухлетнего наблюдения за пациентами, перенесшими MIS-TLIF и обычную операцию TLIF, и отметили, что клинические результаты были сходными, но при MIS-TLIF наблюдались меньшие боли в раннем послеоперационном периоде, более короткое пребывание в стационаре, раннее восстановление и меньшее количество осложнений. Dhall ретроспективно сравнил результаты клинического наблюдения за пациентами, перенесшими MIS-TLIF, с результатами открытого TLIF, и получил сходные клинические результаты, но интраоперационное кровотечение было более частым в открытой группе, а время пребывания в стационаре было больше. Selznick сообщил, что MIS-TLIF может успешно применяться у пациентов с ревизией поясничного отдела позвоночника без повреждения нервов и интраоперационного кровотечения, но с повышенной частотой разрывов дурального канала. Авторы отметили, что MIS-TLIF у пациентов с ревизией поясничного отдела сложна и должна выполняться опытными хирургами. Наблюдение за 131 последовательным случаем MIS-TLIF в нашем учреждении показало, что клиническая эффективность MIS-TLIF не уступала таковой при открытой операции TLIF, однако с точки зрения интраоперационного кровотечения, длительности пребывания в стационаре, интраоперационных осложнений, относительной стоимости процедуры и лечения MIS-TLIF имела значительные преимущества. Кроме того, нами проведены полезные исследования и накоплен определенный опыт применения технологии MIS-TLIF для лечения поясничного истмического скольжения и поясничной дискогенной боли в пояснице, а также операции MIS-TLIF с использованием компьютерных навигационных технологий. Заключение Как специализированная методика, она имеет свои законы. Во-первых, это крутая кривая обучения. По сравнению с традиционной операцией TLIF время операции больше, а для неопытных хирургов частыми осложнениями являются неадекватная декомпрессия, разрыв дурального слоя, травма нерва и смещение педикулярных винтов. Во-вторых, рентгенологическое облучение: интраоперационное позиционирование и внутренняя фиксация при MIS-TLIF зависят от помощи визуализации, что приводит к длительному рентгеновскому облучению как хирурга, так и пациента; однако, как отмечает Воядзис, освоение любой новой технологии требует времени, терпения и упорства со стороны хирурга. Мы считаем, что необходимо усилить подготовку и обучение малоинвазивным методикам, специфичным для позвоночника, а также изучить возможность сочетания технологий компьютерной навигации с малоинвазивными методами хирургии позвоночника для повышения точности операций и снижения рисков хирургического вмешательства.