Паращитовидные железы больше нельзя игнорировать. Для большинства людей паращитовидная железа все еще остается незнакомым термином, однако последствия гиперпаратиреоза могут быть очень серьезными, а начало заболевания коварно, и у некоторых пациентов неправильная диагностика и недодиагностика продолжается более десяти лет, приводя к непоправимым последствиям. По типу заболевания паращитовидные железы относительно просты: распространены гиперплазия паращитовидных желез, аденомы и кисты, а также редкие случаи аденокарциномы, все они могут привести к гиперпаратиреозу. Как быстро обнаружить и определить наличие гиперпаратиреоза? Основываясь на многолетних исследованиях, я хотел бы представить лучшие методы диагностики и диагностический процесс гиперпаратиреоза для ознакомления пациентов, которым необходимо совершить обходной маневр. I. Методы диагностики гиперпаратиреоза 1. Измерение функционального состояния: Гиперфункция означает, что уровень паратиреоидного гормона в крови пациента превышает верхнюю границу нормы и приводит к повышению концентрации ионов кальция и снижению концентрации ионов фосфора в крови. Поэтому определение концентрации кальция (Ca), фосфора (P) в крови и уровня паратиреоидного гормона (PTH) является решающим показателем в диагностике гиперпаратиреоза. Тесты на кальций и фосфор широко доступны и могут быть проведены в больницах среднего звена, а результаты известны в течение нескольких часов. Радиоиммуноферментный анализ паратиреоидного гормона проводится в больнице третичного уровня, и результаты анализа становятся известны примерно через три дня. В подавляющем большинстве случаев гиперплазия или аденома паращитовидных желез является функциональной, и у пациента повышается уровень паратиреоидного гормона в сыворотке крови, что сопровождается различной степенью повышения уровня кальция в крови. По мнению автора, в настоящее время, когда диспансеризация (т.е. физикальное обследование) достаточно популярна, для раннего выявления гиперпаратиреоза и сохранения здоровья пациента очень ценно добавить к анализам крови анализ на паратиреоидный гормон, кальций и фосфор, причем этот процесс очень прост и не доставляет пациентам никаких хлопот. Однако в редких случаях аденомы или гиперплазии паращитовидных желез являются нефункциональными, т.е. не вызывают повышения уровня паратиреоидного гормона в сыворотке крови, и в таких случаях требуется проведение высокочастотной ультрасонографии. 2, высокочастотное ультразвуковое исследование: 95% паращитовидных желез расположены вблизи щитовидной железы, поэтому высокочастотное ультразвуковое исследование шеи имеет уникальную диагностическую ценность для паращитовидных желез, а его преимущество перед рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографией обусловлено главным образом превосходным пространственным разрешением высокочастотного ультразвука, который способен обнаруживать крошечные очаги размером около 2 мм. В последние годы технологии высокочастотного ультразвука развиваются быстрыми темпами, появились цветной допплеровский высокочастотный ультразвук, трехмерный высокочастотный ультразвук, контрастный высокочастотный ультразвук, эластичный высокочастотный ультразвук и т.д., что не имеет аналогов для глубокого понимания патологической и анатомической информации аденом, гиперплазий, кист и т.д. паращитовидных желез. Однако около 3% паращитовидных желез являются эктопическими, растущими в полости средостения, и тесно связаны с тимусом («предки» тех и других являются близкими родственниками). В редких случаях паращитовидные железы могут расти в перикарде, стенке желудка, стенке мочевого пузыря и других местах, куда «восемь жезлов не могут попасть»; в это время диагностическая ценность УЗИ значительно снижается, приходится прибегать к визуализационному исследованию с применением ядерной медицины. 3, исследование с помощью нуклида технеция-99 (MIBI): щитовидная и паращитовидные железы обладают высоким сродством к изотопу технеция-99. После введения технеций-99-содержащего контрастного вещества из вены щитовидная и паращитовидные железы принимают больше контрастного вещества, обычно достигая максимальной степени развития через 15 минут, после чего контрастное вещество постепенно выводится из паращитовидных желез и щитовидной железы, обычно через 120~150 минут, когда исчезает основное выведение изображения щитовидной железы и паращитовидных желез. Однако при гиперплазии и аденоме паращитовидных желез контрастное вещество может сохраняться длительное время, и к 120~150 минутам в пораженных железах остается еще больше контрастного вещества, и в это время изображение нормальных тканей железы исчезает, в результате чего получаются привлекательные радионуклидные изображения поражений. Используя эту особенность аденом и гиперплазий паращитовидных желез, с помощью двухвременной фазовой ядерной томографии с технецием-99 (снимки шеи и груди через 15 и 150 минут после внутривенного введения технеция-99 соответственно) можно выявить гиперплазию или аденомы паращитовидных желез на шее или в средостении. Этот метод обладает высокой чувствительностью и специфичностью, единственным его недостатком является радиологическая токсичность изотопа, что делает его нецелесообразным для частого применения. Однако в небольшом количестве случаев аденомы или гиперплазии паращитовидных желез при ядерном исследовании оказываются отрицательными, или даже одна из трех-четырех гиперпластических желез у одного и того же пациента оказывается отрицательной, в то время как остальные гиперпластические паращитовидные железы оказываются положительными, и механизм, приводящий к такому явлению, требует дальнейшего изучения. Учитывая ограниченную ценность ультрасонографии для выявления эктопических паращитовидных желез в средостении, ядерное исследование с технецием-99 особенно подходит для выявления и диагностики эктопических паращитовидных желез средостения. Поэтому при большом подозрении на гиперпаратиреоз, когда высокочастотное УЗИ шеи не выявляет проблемы, необходимо сохранять бдительность в отношении эктопических паращитовидных желез в средостении и активно прибегать к исследованию с использованием нуклида технеция-99. При поражении паращитовидных желез, растущих в перикарде, стенке желудка, мочевого пузыря и т.д., следует обратиться к ПЭТ-КТ, однако ее диагностическая специфичность невелика. Во-вторых, диагностический процесс гиперпаратиреоза 1, первичный гиперпаратиреоз: (1) в первой ситуации, когда при абдоминальном УЗИ, КТ и других визуализирующих исследованиях установлено, что причиной являются камни в почках, мочеточниках и другие аномалии, следует активно применять высокочастотное ультразвуковое исследование шеи, высокочастотное ультразвуковое исследование шеи, например, в анатомической области паращитовидных желез, обнаруженных при подозрении на аденому или гиперплазию паращитовидных желез, будет активно применяться определение паратиреоидного гормона в сыворотке крови, измерения кальция и фосфора в сыворотке крови. (2) При втором сценарии, когда пациент поступает с чрезмерно предрасположенным переломом, следует активно запросить сывороточный паратиреоидный гормон, сывороточный кальций и фосфор, а также высокочастотное УЗИ шеи в случае выявления отклонений и ядерное исследование шеи и грудной клетки с технецием-99, если на УЗИ отклонений не выявлено. (3) При третьем варианте у отдельных пациентов вначале наблюдаются психическая вялость, сонливость, сухость во рту и легкая жажда, диспепсия и т.д., что также не имеет специфических проявлений. При появлении таких проявлений следует быть более бдительным, активно обращаться за проведением высокочастотного УЗИ шеи и измерением уровня паратиреоидного гормона. Следует отметить, что ранее считалось, что аденомы паращитовидных желез поражают одну железу, однако автор обнаружил, что аденомы паращитовидных желез могут быть как множественными одновременно, так и множественными в разное время. У некоторых пациентов аденомы паращитовидных желез могут возникать дважды или даже трижды с интервалом от нескольких до десяти лет. Эту группу пациентов необходимо предостеречь от предположения, что раз пациент ранее был прооперирован по поводу аденом паращитовидных желез, то рецидива не будет. В отечественной практике первичный гиперпаратиреоз, обусловленный аденомой или гиперплазией паращитовидных желез, очень коварен, не обладает специфичностью клинических проявлений, легко пропускается или ошибочно диагностируется, и его можно легко и быстро диагностировать с помощью расширенной высокочастотной ультрасонографии шеи и исследования сыворотки крови на паратиреоидный гормон. С точки зрения консультативного процесса в стационаре первичный гиперпаратиреоз обычно относят к отделению эндокринологии и отделению хирургии шеи, но если о заболевании своевременно не вспомнить в поликлиниках двух вышеуказанных отделений, то неизбежна ошибочная диагностика или пропуск диагностики. Предложение автора заключается в том, что при подозрении на это заболевание, помимо эндокринологии и хирургии головы и шеи, приоритет следует отдавать поликлинике соответствующего специалиста отделения ультразвуковой диагностики, где врачи ультразвуковой диагностики имеют приоритетный доступ к ультразвуковому оборудованию и могут с первого раза уточнить, есть ли проблемы с шейными паращитовидными железами. 2, вторичный гиперпаратиреоз: большинство пациентов с этим типом уремии находятся на линии поддерживающего гемодиализа, основное заболевание имеет сильный сигнал. По статистике автора, вторичный гиперпаратиреоз встречается примерно у 85%~90% пациентов, находящихся на гемодиализе более 3 лет. При продолжении гемодиализа состояние постепенно усугубляется, вызывая ряд серьезных повреждений, таких как декальцинация костей, их укорочение, переломы, эктопическая кальцификация, кожный зуд, кальцификация хрусталика глаза, деформация тела человека. Для уремических пациентов, находящихся на гемодиализе, автор настоятельно рекомендует как можно раньше проводить измерение уровня паратиреоидного гормона в сыворотке крови и ультразвуковое исследование шейных паращитовидных желез для раннего выявления и раннего лечения, так как при развитии заболевания до вышеуказанной стадии серьезного вреда многие из проблем трудно устранить даже при проведении лечения. Раннее выявление позволяет провести раннее лечение, а раннее лечение может, по крайней мере, замедлить возникновение и прогрессирование сопутствующего вреда. 3, тройной гиперпаратиреоз: этот тип пациентов встречается очень редко, но их существование напоминает тех, кто перенес трансплантацию почки, не следует относиться к этому легкомысленно или продолжать обращать внимание на то, что их первоначальный вторичный гиперпаратиреоз действительно исчез. Метод проверки по-прежнему заключается в проведении высокочастотной ультрасонографии, ультразвукового исследования пересаженной почки и измерении уровня паратиреоидного гормона в сыворотке крови, и если обнаруживается, что паращитовидная железа все еще увеличена, то ее следует быстро лечить, чтобы не повредить камнями ценную пересаженную почку. Кто должен быть настороже в отношении возможности гиперпаратиреоза Согласно опыту автора и сообщениям других исследователей, следующие группы людей должны проявлять определенную бдительность и своевременно обращаться за вышеуказанными обследованиями с целью своевременного выявления или исключения гиперпаратиреоза. 1, уремическая популяция, находящаяся на гемодиализе 2, возрастная популяция, страдающая остеопорозом 3, камни в почках, особенно двусторонние 4, люди, страдающие переломом костей без воздействия более серьезной внешней силы 5, потеря аппетита, истощение, вздутие живота, несварение желудка и т.д. постепенно усугубляются 6, необъяснимая жажда, повышенное потребление воды, умственная лень, вялость 7, боль в коленях, слабость нижних конечностей или боль в спине 8, люди, когда-либо страдавшие гиперпаратиреозом. 8. пациенты, страдающие феохромоцитомой надпочечников или медуллярной карциномой щитовидной железы. 9. пациенты, страдающие аденомой или гиперплазией паращитовидных желез.