I. Как проводить раннюю реперфузию у пожилых пациентов с ОИМ
ОИМ стал основной причиной смерти пожилых пациентов, а исследование регистра GRACE показало, что смертность от ОИМ увеличивается почти в два раза с каждым 10-летним увеличением возраста пациента. Пожилые пациенты с ОИМ и их семьи, скорее всего, откажутся от экстренных чрескожных коронарных вмешательств из-за недостаточной осведомленности о заболевании, опасений по поводу самого вмешательства и стоимости лечения, а также по другим причинам, упустив лучшее время для лечения при плохом прогнозе. Поэтому для пожилых пациентов следует выбирать безопасную и эффективную стратегию реперфузионного лечения в оптимальные сроки при ОИМ с учетом всех факторов.
II. Характеристика АМИ высокой степени тяжести
1. клинические симптомы и показатели ЭКГ нетипичны.
Исследование регистра NRMI показало, что 96,3% пациентов с AMI в возрасте до 65 лет имели типичную элевацию ST-сегмента, тогда как среди пациентов в возрасте ≥85 лет только 69,9% имели комбинированную блокаду ветвей левого пучка, а 33,8% — блокаду ветвей левого пучка.
2, склонны к серьезным осложнениям.
В исследовании GUSTO-Ⅰ уровень 30-дневной смертности составил 3,0% у пациентов моложе 65 лет с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, по сравнению с 10-кратным увеличением до 30,3% у пациентов в возрасте ≥85 лет.
3. эффективная реперфузионная терапия недоступна.
Основными причинами этого являются поздняя презентация, нетипичные симптомы, нетипичные изменения ЭКГ или комбинированные противопоказания к реперфузионной терапии. Кроме того, у пожилых пациентов с ОИМ более сложные многососудистые поражения, трудности в определении артерии, связанной с инфарктом, и низкий процент полной реваскуляризации. Предпочтения пациентов и членов их семей, а также недостаток данных исследований по реперфузионной терапии при ИБС у пожилых пациентов также являются важными факторами влияния.
4. Экстренное PCI может значительно улучшить прогноз.
В исследовании MITRA, хотя доля пациентов, получавших реперфузионную терапию, была значительно ниже в пожилой группе, чем в более молодой, реперфузионная терапия снижала смертность более значительно в пожилой группе.
5. Экстренное PCI превосходит тромболизис у пожилых пациентов с STEMI.
Исследование GUSTO IIb показало, что прогноз при экстренном PCI был лучше, чем при тромболизисе во всех возрастных группах, а 30-дневная смертность или частота реинфаркта была значительно ниже у пациентов в возрасте 70-79 лет. Кроме того, мета-анализ показал, что экстренное PCI значительно снижает смертность у пациентов старше 70 лет по сравнению с тромболизисом. Однако показатели успешности реперфузии были ниже у пожилых пациентов старше 80 лет. Хотя у пожилых пациентов экстренное PCI превосходило тромболизис, плохой прогноз не менялся с увеличением возраста. Анализ подгрупп исследования GUSTO-IIb, посвященного ангиопластике, показал, что 30-дневная смертность или частота реинфаркта увеличивалась в 1,32 раза при увеличении возраста пациента на каждые 10 лет.
В заключение следует отметить, что экстренное PCI улучшает прогноз пожилых пациентов с STEMI и позволяет избежать риска внутричерепного кровоизлияния, связанного с тромболитической терапией, и поэтому оно должно быть важным методом выбора реперфузионной терапии у пожилых пациентов с показаниями в кардиологических центрах, где это возможно.
C. Соображения по поводу экстренного PCI у пожилых пациентов с ОИМ
1. проведение PCI у пожилых пациентов связано с высоким риском, осложнениями, высокой смертностью и плохим прогнозом, и врачи должны в полной мере общаться с семьями пациентов.
2. часто встречаются множественные поражения сосудов, и в острой фазе обычно лечат только сосуды, связанные с инфарктом; если требуется полная реваскуляризация, рассмотрите возможность поэтапного завершения процедуры для снижения риска.
3. минимизировать количество контрастного вещества, предпочтительно применять изотоническое контрастное вещество, обратить внимание на периоперационную гидратацию и защитить функцию почек.
4. пациентам с комбинированной сердечной недостаточностью следует рассмотреть возможность проведения внутриаортальной баллонной контрпульсации и быть готовыми к экстренной трансплантации коронарных артерий, если это необходимо.
5, в сочетании с заболеваниями периферических сосудов является распространенным, следует уделять внимание, чтобы избежать таких осложнений, как повреждение периферических сосудов, и при необходимости можно рассмотреть возможность проведения интервенционного лечения с помощью длинных ножниц или лучевой артерии.
6. антитромботическое лечение должно сопровождаться высокой степенью озабоченности риском кровотечения. рекомендуется проводить рутинную оценку риска кровотечения у пожилых, усилить мониторинг у пациентов с повышенным риском кровотечения, уравновесив антитромботический риск и риск кровотечения, рассмотреть возможность применения новых антикоагулянтных препаратов (например, бивалирудина), при необходимости применять кислотоподавляющие средства и протекторы слизистой желудка.