Гепатоцеллюлярная карцинома (далее — рак печени) является шестым по распространенности раком среди людей во всем мире и третьим по распространенности среди злокачественных опухолей, вызывающих смерть человека. Хотя причины возникновения рака печени до конца не изучены, вирусный гепатит очень тесно связан с развитием рака печени. На Западе рак печени преимущественно вызывают пациенты с гепатитом С. Из тех, у кого цирроз вызван гепатитом С, у одной трети со временем развивается рак печени. В нашей стране рак печени в основном возникает у людей, перенесших гепатит В. За последние 20 лет появились различные новые технологии, обеспечивающие новые методы лечения рака печени. Однако. Хирургическая резекция остается основным способом и самой надежной надеждой на излечение от этого смертельного заболевания. Хирургическое лечение рака печени обычно представляет собой серьезную операцию. За последние 20 лет или около того было достигнуто много успехов в хирургических методах и пред- и послеоперационном лечении, что привело к значительному снижению послеоперационных осложнений и смертности. Очень важно, чтобы общественность полностью осознала важность хирургического вмешательства при лечении рака печени для улучшения общего результата лечения рака печени. Печень расположена в правой верхней части брюшной полости. Спереди в задней части печени проходит крупный кровеносный сосуд, называемый нижней полой веной, через который осуществляется рециркуляция крови из печени. У него обнажается основание желчного пузыря по переднему краю. Примерно между нижней полой веной и основанием желчного пузыря проводится линия, которая делит печень на две части: левую половину печени и правую половину печени. Региональное деление печени важно для хирурга при принятии решения о плане операции. Печень выполняет очень сложные физиологические функции. Сегодня искусственные сердца и почки могут надолго заменить больные органы для поддержания жизни человека, но современные технологии еще не смогли создать искусственную печень, способную надолго заменить печень. Большая ответственность каждой команды по хирургическому лечению рака печени заключается в полном понимании функции печени каждого хирургического пациента, точном определении влияния одной операции на печень, тщательной разработке каждого аспекта процесса операции на печени и строгом контроле качества лечения до и после операции. Общая оценка перед резекцией печени Резекция печени при раке печени — это, конечно, операция на печени. Однако у большинства пациентов с раком печени имеются основные заболевания печени (например, хронический гепатит), а у некоторых и другие заболевания (например, диабет, гипертония и т.д.), поэтому комплексная предоперационная оценка имеет решающее значение. Это включает оценку наличия у пациента значительных сопутствующих заболеваний, размера, количества и расположения опухоли в печени, функционального состояния печени и даже биологических характеристик опухоли. Наличие у пациента сопутствующих заболеваний других жизненно важных органов напрямую влияет на то, сможет ли он перенести крупную абдоминальную операцию. Размер, количество и расположение опухоли, в свою очередь, определяют сложность операции. С развитием хирургических методов хорошо подготовленная команда печеночных хирургов обычно не испытывает трудностей с удалением внутрипеченочных опухолей, однако необходимо убедиться, что опухоль удалена с адекватными краями и что имеется достаточное количество оставшейся ткани печени с адекватным печеночным артериальным и портальным кровоснабжением, хорошим печеночным венозным возвратом и беспрепятственным дренажем желчи, чтобы эти оставшиеся ткани печени имели адекватное кровоснабжение. функции, часто бросая вызов мудрости и мастерству печеночного хирурга. В печени без цирроза 20-30% оставшейся ткани печени достаточно для того, чтобы пациент благополучно перенес операцию, в то время как у пациентов с фиброзом печени и циррозом после перенесенного гепатита В часто необходимо сохранить более 40% печени. Благодаря технологии трехмерной визуализации хирурги теперь могут точно рассчитать предполагаемый объем хирургической резекции и ожидаемый объем оставшейся печени до операции. Помимо этих высокотехнологичных инструментов, врачи также уделяют пристальное внимание истории болезни, симптомам и физическому осмотру. Например, у пациента с печеночной энцефалопатией (печеночной комой), кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, частым асцитом или значительными варикозными расширениями брюшной стенки обычно отмечается тяжелая портальная гипертензия, и хирург должен оценить способность пациента перенести операцию с помощью ряда анализов крови и тестов. Обычное МРТ-сканирование в сочетании с интраоперационными ультразвуковыми методами обнаружения позволяет точно определить микроскопические поражения размером 1-2 см для целенаправленного удаления. Используя объективные показатели, такие как методы визуализации и лабораторные анализы, врачи часто предоперационно классифицируют рак печени на различные стадии. В настоящее время широко используется Барселонская система стадирования, которая классифицирует рак печени на 5 стадий и является руководством для врачей при принятии решений о вариантах лечения. Предоперационная подготовка к массивной резекции печени Массивный рак печени или мультинодулярный рак печени, занимающий половину печени, обычно требует удаления большего объема печени при меньшем объеме, который может быть сохранен, что делает операцию рискованной, а тщательную предоперационную подготовку необходимой. Новая техника заключается в перевязке или блокировании воротной вены доли печени, занятой опухолью (обычно правой доли печени), и одновременном разделении ткани между этой стороной печени и печенью, подлежащей сохранению, так что портальное кровоснабжение опухоли сводится к минимуму или прекращается, а доля печени, подлежащая сохранению, может быстро расти и увеличиваться в размерах. Затем объем консервированной печени увеличивается. Это повышает безопасность работы. С другой стороны, скорость увеличения объема печени, которая отражает качество и компенсаторные возможности печени и ее способность к восстановлению после операции, тесно связана с безопасностью операции и в настоящее время является еще одним важным показателем при оценке безопасности операции. Гигантскую гепатэктомию следует выполнять с особой осторожностью в тех печенях, которые обладают слабой пролиферативной способностью. Химиотерапия с эмболизацией печеночной артерии в сочетании с эмболизацией воротной вены Основным источником кровоснабжения гепатоцеллюлярной карциномы является печеночная артерия. Блокирование печеночной артерии, питающей опухоль, эмболическими агентами плюс химиотерапевтическими препаратами (или радиоизотопами), то есть химиотерапия с эмболизацией печеночной артерии, используется уже много лет и является классическим методом «отсечения» опухоли и основным методом лечения рака печени, который невозможно удалить хирургическим путем. Недавно его стали сочетать с эмболизацией воротной вены и обнаружили, что по сравнению только с эмболизацией воротной вены некроз опухоли был более полным, гиперплазия печени на стороне, подлежащей сохранению, была более выраженной, послеоперационный рецидив возникал позже, а общее время выживания пациентов было более продолжительным. Для подтверждения этого вывода необходимы дополнительные и более убедительные исследования, и дальнейшее изучение вопроса, несомненно, является ценным. Некоторые технические аспекты операции Каждая область печени имеет свою отдельную систему кровоснабжения, оттока крови и дренажа желчи. Гепатоцеллюлярная карцинома, растущая в одной области, имеет тенденцию к инвазии в протоковую систему той области, в которой она находится. Удаление целого участка рака печени и окружающей его протоковой системы в соответствии с анатомией называется анатомической гепатэктомией, тогда как удаление целого участка рака печени и определенного участка паренхимы печени без учета анатомии называется неанатомической гепатэктомией. Первое требует много времени и усилий, а второе — легко и быстро. В прошлом считалось, что между этими двумя видами резекции нет существенной разницы в исходе, поэтому в Китае чаще применялась последняя. Исследования последних лет показали, что долгосрочные результаты анатомической гепатэктомии лучше, чем неанатомической гепатэктомии, рецидивы возникают позже, а общая выживаемость выше. В связи с этим анатомическая гепатэктомия была включена в качестве рекомендуемой процедуры в некоторые руководства по хирургическому лечению. Другой вопрос — на каком расстоянии от опухоли находится оптимальный край при гепатоцеллюлярной карциноме? Ответ прост: чем дальше, тем лучше, чем полнее резекция, тем лучше. Исследования показали, что пациенты с краем в 2 см от опухоли имеют более поздний рецидив и более длительный период выживания, чем пациенты с краем в 1 см. Однако большинство видов рака печени ассоциируется с циррозом различной степени, и чем больше паренхимы печени удаляется, тем выше риск развития послеоперационной печеночной недостаточности. Более того, нереально добиться края в 2 см или даже в 1 см, если опухоль прилегает к важному протоку, который необходимо защитить. Как обеспечить безопасный край разреза при сохранении достаточного количества оставшейся паренхимы печени и защите жизненно важных внутрипеченочных структур — это постоянная тема принятия хирургических решений, проверяющая мудрость, опыт и смелость хирурга. Хирургическое лечение гепатоцеллюлярной карциномы с тромбозом воротной вены Инвазия воротной вены гепатоцеллюлярной карциномой и образование тромба в просвете воротной вены — чрезвычайно распространенный патологический процесс при гепатоцеллюлярной карциноме и чрезвычайно сложная часть лечения гепатоцеллюлярной карциномы. Если тромб прорастает в первичные ветви воротной вены (т.е. крупные левый и правый стволы воротной вены) или главную воротную вену, пациенты редко выживают более одного года, даже после исчерпания всех существующих вариантов лечения. Более десяти лет назад группа японских медиков сообщила о 82% выживаемости в течение 1 года после хирургической резекции у 18 пациентов, получивших эмболизацию печеночной артерии и химиотерапию. Однако этот результат до сих пор не был подтвержден более крупными сериями исследований. Команда профессора Чэн Шуцюня в Восточной больнице гепатобилиарной хирургии изучает новые возможности комплексного лечения раковой эмболии портальной вены и на сегодняшний день достигла впечатляющих успехов. Послеоперационный рецидив гепатоцеллюлярной карциномы является очень распространенной клинической проблемой. Биологические характеристики опухоли являются основными факторами, определяющими возникновение рецидива после операции, а также его раннее или позднее появление. Принято считать, что большой размер опухоли, неполная оболочка опухоли и обширная микрососудистая инвазия в окружающие ткани печени являются отличительными признаками послеоперационного рецидива гепатоцеллюлярной карциномы. Существует два основных источника рецидива опухоли, один из которых — внутрипеченочная диссеминация за счет миграции портального кровотока в другие участки печени для роста, а другой — то, что сама гепатоцеллюлярная карцинома является мультицентричной по возникновению, то есть после операции появляются новые очаги, не связанные с первоначальными очагами и являющиеся вновь возникшими опухолями. При лечении рецидивов план лечения может быть совершенно разным в каждом конкретном случае, т.е. лечение носит индивидуальный характер. План лечения варьируется в зависимости от времени возникновения рецидива, размера и количества опухолей и т.д. Некоторые зарубежные ученые выступают за отсечение 18 месяцев, с химиотерапией эмболизацией печеночных артерий (TACE) при рецидиве в течение 18 месяцев после операции, и повторной хирургической резекцией при рецидиве более 18 месяцев. Мы не считаем эту границу хорошим ориентиром. Наша стратегия заключается в высокой индивидуализации плана лечения, проведении ТАСЭ при явном внутрипеченочном мультифокальном рецидиве или при высоком подозрении на мультифокальный рецидив, а также хирургической резекции или разрушении опухоли радиочастотным или микроволновым методом, даже если послеоперационный период составляет менее 18 месяцев, когда после исчерпывающего обследования, включая ТАСЭ, становится ясно, что опухоль является единичным рецидивом. Мы также отмечаем, что отдельные подразделения за рубежом сообщили, что только ТАСЭ несколько эффективнее, чем повторная хирургическая резекция у пациентов с частичным рецидивом, но мы считаем, что этот вывод должен быть подтвержден большей клинической практикой. Как и большинство резекций солидных опухолей, хирургическая резекция при раке печени является инвазивным методом лечения. С одной стороны, нам необходимо досконально понять механизм рака печени и остановить его возникновение и развитие, а с другой — ускорить появление минимально инвазивных или неинвазивных, безопасных и эффективных методов лечения, чтобы открытая операция при раке печени ушла в историю. Мы с нетерпением ждем, что этот день наступит совсем скоро.