Большинство пациентов с первичным раком печени на момент выявления не имеют показаний к хирургическому вмешательству, и только 28% из них можно подвергнуть хирургической резекции. Средняя продолжительность выживания пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой средней и поздней стадии, не поддающейся хирургической резекции, составляет всего 3-6 месяцев. Хотя инфузионная химиотерапия печеночной артерии (HAI) и эмболизация (HAE) достигли хороших результатов в лечении неоперабельной распространенной гепатоцеллюлярной карциномы и были признаны в качестве первого выбора нехирургического лечения гепатоцеллюлярной карциномы, долгосрочная эффективность не является удовлетворительной, с выживаемостью только 9,0%~16,2% в течение ≥5 лет. Хотя интервенционное лечение гепатоцеллюлярной карциномы проводится в Китае уже почти 20 лет, оно не стандартизировано, например, освоение показаний и метод интервенционного лечения не являются последовательными, что не только влияет на эффективность, но и вызывает ненужную трату лекарств.
Спустя почти 5 лет мы успешно выполнили поставленную задачу и разработали эффективный стандартизированный протокол комплексного интервенционного лечения рака печени. Основное содержание следующее.
I. Строго придерживаться показаний к интервенционному лечению гепатоцеллюлярной карциномы
1. Показания к химиотерапии печеночной артерии (HAI)
① Первичная или вторичная гепатоцеллюлярная карцинома, которая утратила возможность хирургического вмешательства;
② Плохая функция печени или трудности при суперселективной канюляции;
③Рецидив гепатоцеллюлярной карциномы после операции или послеоперационной профилактической инфузионной химиотерапии печеночной артерии.
2. Противопоказания к HAI
Нет абсолютных противопоказаний
При системной недостаточности, тяжелой дисфункции печени, массивном асците, тяжелой желтухе, лейкоцитах 120U (в зависимости от размера опухоли)], гипокоагуляции и т.д. Массивный асцит или тяжелый цирроз печени, функция печени ребенка
Оценка C;
(ii) Портальная гипертензия с обратным током и полной обструкцией главной воротной вены с минимальным образованием коллатеральных сосудов;
(iii) Инфекция, например, абсцесс печени;
④ карцинома, занимающая 70% или более всей печени (если функция печени в основном нормальная, или если используется небольшое количество йодного масла для поэтапной эмболизации печени);
(5) При наличии трех лейкоцитов можно чрескожно проколоть правую подключичную вену, установить катетер в общую легочную артерию и использовать картридж с лекарством («насос») для непрерывной инфузии химиотерапии. Непрерывная инфузия химиотерапии через «насос»: 5-Fu
500 мг, CDDP20 мг, MMC4 мг, каждый в 100 мл 5% воды с глюкозой один раз в день в течение 5 дней, и EADM20 мг, 10 мг в день 1 и 5 соответственно, в 100 мл 5% воды с глюкозой. После интервала в 4 — 5 недель химиотерапия будет снова непрерывно вводиться через «насос».
Интервенционное лечение гепатоцеллюлярной карциномы с портальной гипертензией: Гепатоцеллюлярная карцинома вследствие цирротических поражений, или фистула печеночной артерии-портала, или закупорка портальной вены вследствие опухоли могут привести к портальной гипертензии и даже желудочно-кишечному кровотечению. Методы лечения.
① Подкожное введение 200 мкг зендрадина (100 мкг/раз, дважды в день) ежедневно за 2 дня до и 3 дня после вмешательства для снижения давления в портальной вене. Если поражение гепатоцеллюлярной карциномой не находится на пути пункции, то для снижения давления в воротной вене и предотвращения кровотечения при разрыве варикозного узла при необходимости могут быть выполнены TIPS или PTPE. Эмболизация селезеночной артерии также может уменьшить портальную гипертензию.
Частичная эмболизация селезеночной артерии может быть выполнена одновременно с лечением ТАЭ для снятия гиперспленизма.
2. суперселективная канюляция с помощью микрокатетеров для защиты функции печени пациента
Большинство первичных гепатоцеллюлярных карцином возникает на основе постгепатитного цирроза, при этом функция печени часто ненормальна или находится на критическом уровне. Хотя интервенционная терапия эффективна при лечении опухолей печени, она также неизбежно ухудшает функцию печени пациента. Использование сверхселективной канюляции микрокатетера позволяет успешно проводить химиотерапию и эмболизацию из ветви целевого сосуда, обеспечивая эффективный контроль над опухолью при сохранении функции печени пациента. В случае трех опухолей микрокатетер следует вводить в правую или левую печеночную артерию, избегая артерии желчного пузыря. Также следует выявить и лечить сопутствующие артерии кровоснабжения опухоли.
Оптимизация «индивидуального» подхода
В зависимости от типа и размера каждой патогенной опухоли печени, наличия или отсутствия ракового тромбоза воротной вены, степени цирроза, функции печени, возраста и общего состояния, для каждого человека могут быть разработаны различные интервенционные протоколы. Например, пожилым пациентам с гепатоцеллюлярной карциномой (≥65 лет) или пациентам с тяжелым циррозом следует провести суперселективную канюляцию в питающей опухоль артерии и выполнить простую химиоэмболизацию; а пациентам с гепатоцеллюлярной карциномой с плотными отложениями йодного масла на большей части поражения и лишь небольшими краевыми дефектами йодного масла, обнаруженными при последующем наблюдении после ТАЭ, можно выполнить прямое введение безводного спирта под ультразвуковым наведением.
Интервал между вмешательствами зависит от последующего наблюдения. Обычно интервал между вмешательствами составляет от 50 дней до 3 месяцев, в принципе, не менее 3 недель с момента восстановления пациента после последнего вмешательства. Если при визуализации в опухолевом поражении печени наблюдается плотное отложение йодистого масла, а также нет нового поражения или нового прогрессирования опухолевой ткани, то интервенционное лечение пока не допускается.
Комплексное лечение в промежутке между вмешательствами: рекомендуется использовать средства защиты печени, укрепления иммунитета и китайской медицины для поддержания первоначальной причины. Китайская травяная медицина: через 2 недели после вмешательства можно начинать лечение. Принцип заключается в поддержке и укреплении сущности, тонизировании Ци, повышении иммунитета и регуляции. Препараты, которые атакуют токсины токсинами, размягчают твердые узлы, оживляют кровообращение, устраняют застой крови, очищают тепло и выводят токсины, запрещены.
Меры по повышению иммунитета: интерферон, тимидин, трансфер фактор, интерлейкин II, фактор некроза опухоли, LAK клетки, полисахарид грибов, павловния и др. Два-три препарата могут использоваться по отдельности или в комбинации.
IV. Разработка показателей и протоколов для наблюдения и анализа эффективности
Клиническое наблюдение и лабораторное обследование, первое относится к изменениям симптомов и признаков, второе включает уровень АФП, иммунный индекс, анализ крови на функцию печени и т.д.
Ультразвуковое исследование и цветное мультиспектральное ультразвуковое исследование просты и легко выполнимы, и позволяют наблюдать уменьшение опухоли и кровоток в опухолевых поражениях; компьютерная томография может показать не только размер опухолевого поражения, но и отложение йодного масла в опухоли; магнитно-резонансная томография может показать не только размер опухоли, но и некроз и выживание опухолевой ткани. Последующие визуализационные исследования обычно проводятся через 30-35 дней после ТАСЭ.
После первого вмешательства обычно проводится компьютерная томография. Если КТ покажет уменьшение опухоли, плотные отложения йода внутри опухоли и отсутствие новых поражений, цветное мультиспектральное УЗИ будет проводиться с интервалом в 1 месяц. Если опухоль продолжает уменьшаться или не изменяется по данным УЗИ, с интервалом в 1 месяц может быть проведена МРТ для проверки выживаемости опухолевой ткани. Выбор метода визуализации зависит от цели обследования и финансового положения пациента. Дальнейшие варианты лечения будут рассматриваться на основании клинических наблюдений, результатов лабораторных исследований и визуализации.
Существует 5 типов показателей лечения: клиническое излечение, значительное улучшение, улучшение, временная стабильность, прогрессирование или ухудшение
(1) Клиническое излечение: опухолевое поражение исчезает или уменьшается более чем на 75%, опухолевое поражение плотно покрыто йодным маслом, при МРТ-исследовании отмечается полный некроз опухолевой ткани, отсутствуют опухолевые кровеносные сосуды и опухолевое окрашивание на ДСА. А-фетопротеин в норме. Пациент выживает более 5 лет.
(2) Значительное улучшение: образование уменьшилось более чем на 50%, опухоль плотно заполнена йодом, а площадь, заполненная маслом, составляет более 80% от площади образования. Метгемоглобин снижается до уровня менее 70% от предоперационного уровня. Пациент выживает более 1 года.
(iii) Улучшение: усадка массы на ≥25%.