Дисплазия тазобедренного сустава (ДТБС) — это врожденное состояние, при котором нарушение развития вызывает повышенную нагрузку на тазобедренный сустав, что в конечном итоге приводит к остеоартриту тазобедренного сустава. Пациенты с DDH без боли не требуют хирургического лечения, но должны находиться под наблюдением каждые 1-2 года с визуализацией и клиническим обследованием; следует избегать стероидов и высокоэнергетических видов деятельности в тазобедренном суставе. После развития боли в тазобедренном суставе, особенно у пациентов с ограниченной повседневной активностью, требуется хирургическое лечение. Методы включают артропластику, остеотомию таза, остеотомию бедра и слияние суставов. Основными целями хирургического лечения являются уменьшение боли, улучшение функции тазобедренного сустава и остановка или задержка развития остеоартрита. 1. Остеотомия Остеотомия подходит для молодых, симптоматических пациентов с DDH, у которых нет чрезмерного отклонения центра вращения бедра в сторону проксимального конца, хорошая подвижность сустава и отсутствие или легкая дегенерация сустава (класс T?nnis 0~I)[1,2]. Начальные симптомы у большинства пациентов с DDH в основном связаны с деформацией вертлужной части бедра, и остеотомия таза может идеально исправить анатомическую деформацию вертлужной части. Проксимальная остеотомия бедра, однако, исправляет вторичную деформацию со стороны бедра и может рассматриваться как самостоятельная ортопедическая процедура, а также как дополнение к остеотомии таза. Остеотомия таза делится на две категории: реконструктивная остеотомия (RO) и спасательная остеотомия (SO), в зависимости от степени дисплазии вертлужной впадины и степени артрита. 1.1.1 РО показан на ранних стадиях остеоартрита и направлен на восстановление практически нормальной анатомии и биомеханики тазобедренного сустава, восстановление практически нормальных цефало-маллеолярных отношений, улучшение покрытия гиалинового хряща, улучшение симптомов и предотвращение дегенерации. 1.1.1.1, I, II и III фазы остеотомии: Остеотомия Salter I фазы была впервые описана Salter в 1961 году для детей до 6 лет с DDH. Ее преимущество заключается в том, что остеотомия на подвздошной кости может быть использована для реконструкции тазобедренного сустава путем изменения ориентации вертлужной впадины, обеспечивая немедленную стабилизацию для ношения веса без изменения плоскости вертлужной впадины или нарушения ее функции. В 1965 году Le Coeur впервые сообщил о тройной остеотомии таза, при которой лобковая кость и сидячие кости были ампутированы близко к бедренному суставу для улучшения покрытия вертлужной впадины головкой бедренной кости, но это было ограничено размером костной массы, прикрепленными мышцами и связками крестцового соединения, что привело к значительной асимметрии таза. Трифазная остеотомия, о которой сообщил Steel в 1973 году, отличалась тем, что седалищная остеотомия выполнялась в стороне от сустава и тремя разрезами; трифазная остеотомия pars plana, выполненная Carlioz и Tönnis, которая позволила избежать крестцово-тазовых связок, ограничивающих движение остеотомического блока, значительно улучшила процент коррекции [3]. Однофазная, двухфазная и трехфазная остеотомия применяется в раннем детском возрасте и у детей. Подростки и взрослые, с другой стороны, не подходят для этого типа операции из-за плохого соответствия таза, мягких тканей связок, ограничивающих вращение вертлужной впадины, легко вызывающих нарушение тазового кольца, значительной послеоперационной деформации таза и трудности в принятии внешней фиксации в гипсе. В настоящее время наиболее популярными реконструктивными остеотомиями у подростков и взрослых с DDH являются ротационная вертлужная остеотомия (RAO) [4] и периацетабулярная остеотомия (PAO) [5]. 1.1.1.2, PAO: PAO также известен как Бернская остеотомия. Задняя часть таза не повреждена, кровоснабжение вертлужной остеотомии хорошее; остеотомия может быть зафиксирована винтами после коррекции без необходимости наложения гипса или другой внешней фиксации, что обеспечивает раннюю подвижность кровати; истинная структура таза не разрушена, что позволяет пациенткам рожать естественным путем после операции; мышцы-абдукторы могут быть защищены от травмы, но послеоперационная подвижность немного снижена. Однако подвижность тазобедренного сустава после операции несколько нарушается. Эта процедура подходит для пациентов в возрасте от 15 до 50 лет (Y-хондральное закрытие), с болезненной, но нормальной подвижностью бедра, отсутствием деформации головки бедра на рентгенограмме, хорошим соответствием между головкой и впадиной наружного бугра рентгенограммы, остеоартритом ниже I степени по T?nnnis и нормальным суставным пространством. Эта процедура не рекомендуется пациентам слишком молодым с незакрытым вертлужным эпифизом, слишком старым с тяжелым остеопорозом, >50% ограничением подвижности бедра, значительной деформацией головки бедра, остеоартритом II степени по T?nnis или выше и сужением суставного пространства [4,5]. Ganz et al[5,6] в 1999 году представили отчет о 63 пациентах (75 бедер) с или без вторичной дегенерации тазобедренного сустава со средним сроком наблюдения 11,3 года (10-13,8 лет), получив 73% отличных клинических результатов. trousdale et al[7] представили отчет о 42 пациентах с остеоартритом бедра, большинство из которых были женщины, средний возраст на момент операции составил 37 лет. Степень артрита была классифицирована в соответствии с критериями T?nnis (I степень в 15 случаях, II степень в 18 случаях и III степень в 9 случаях), а средний срок наблюдения после операции составил 4 года. Оценка по шкале Харриса варьировалась от 62 (33-95) до операции до 86 (29-100) после операции. Результаты показали отличные результаты у 32 пациентов с легким и умеренным остеоартритом; однако у восьми из девяти пациентов с остеоартритом III степени развился артрит в тазобедренном суставе и оценка по шкале Харриса была ниже 70 баллов, шесть из них впоследствии перенесли тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Процедура менее удовлетворительна у пациентов с более тяжелым остеоартритом. Если во время операции поверхность остеотомии попадает в сустав, это может вызвать снижение подвижности бедра и боль в суставе; если вертлужная впадина чрезмерно смещена, это может вызвать снижение абдукции бедра; если зазор между концами остеотомии большой, остеотомия может задержать заживление или не зажить; гетеротопическая оссификация может снизить подвижность бедра; у некоторых пациентов возникают симптомы повреждения латерального кожного нерва бедра [8]. 1.1.1.3, РАО: Принцип ротационной вертлужной остеотомии заключается в проведении изогнутой остеотомии костной части вертлужной впадины при сохранении целостности капсулы сустава и ротации остеотомированной вертлужной впадины вперед, наружу и вниз для увеличения охвата вертлужной впадины головкой бедренной кости и повышения стабильности тазобедренного сустава. Вертлужная дисплазия анатомически корректируется, устраняя факторы, ответственные за дегенерацию несущего хряща тазобедренного сустава. Процедура восстанавливает нормальные анатомические взаимоотношения тазобедренного сустава, одновременно повышая клеточную активность, улучшая кровоток вокруг тазобедренного сустава, способствуя развитию вертлужного хряща и создавая условия для дальнейшего развития тазобедренного сустава; вертлужная впадина движется наружу, вниз и вперед, чтобы адекватно охватить головку бедренной кости, так что давление, оказываемое на вертлужную впадину головкой бедренной кости, рассеивается и уменьшается; при вращении вертлужной впадины внутрь, головка бедренной кости также движется внутрь, в соответствии с Согласно теории Паувельса, комбинированная сила на головку бедра уменьшается из-за удлинения плеча силы между центром головки бедра и большим трохантером [9]. Показания следующие. (1) хрящ «Y» вертлужной впадины закрыт; (2) угол СЕ менее 20°; (3) ранний остеоартрит тазобедренного сустава. Средняя коррекция угла составила 35°, а дегенерация тазобедренного сустава до остеоартрита была выявлена при визуализации в 14 бедрах (13%). Осложнения включали глубокую инфекцию (1 случай), легочную эмболию (1 случай) и остеонекроз блока ротационной остеотомии (2 случая). Боковой U-образный транскондилярный подход Ollier обеспечил лучшую экспозицию для остеотомии и облегчил боль в бедре у большинства пациентов. 1.1.2, SO SO показан на поздних стадиях остеоартрита для улучшения костного покрытия вертлужной впадины и используется для облегчения болезненных симптомов, когда структурное покрытие бедра не может быть восстановлено. Она представлена остеотомией Киари, созданной Киари в 1955 году, которая увеличивает несущую поверхность головки бедра передне-, задне- и латерально в вертлужной впадине, устраняет тенденцию к подвывиху сустава, перемещает шейку головки бедра внутрь и повышает тонус мышц-абдукторов. Внутренняя остеотомия таза по Киари, представитель спасительной остеотомии, была впервые описана австрийским хирургом-ортопедом Киари в 1955 году[11] и по сути является процедурой ацетабулярной крышки, целью которой является расширение вертлужной впадины для увеличения удержания в ней головки бедренной кости. Преимущества остеотомии по Киари перед другими остеотомиями с внутренним смещением заключаются в том, что подвздошная кость менее подвержена резорбции кости из-за кровотока и обладает хорошей стабильностью. Недостатком является отсутствие поверхности гиалинового хряща на внешнем крае. Хотя в результате ударной формовки головки бедренной кости на поверхности кости позже образуется фиброхрящ, этот хрящ более тонкий, менее гладкий и менее износостойкий, чем гиалиновый хрящ. Показания следующие. (1) диапазон движения не менее 70° сгибания и разгибания с абдукцией и аддукцией; (2) практически нормальный профиль головки бедренной кости; (3) рентгеновский снимок, показывающий прилегание головки бедренной кости к вертлужной впадине при 30° полной внутренней ротации и абдукции бедра. Затем Chiari наблюдал за 100 пациентами с тяжелым предоперационным остеоартритом в течение 2-10а, при этом частота неудач составила 15% [12]. Остеотомия бедренной кости показана, когда основной деформацией является проксимальный отдел бедра или когда остеотомия таза не может адекватно завершить ортез. Одно исследование [1] показало, что 27% периакетабулярных остеотомий требовали проксимальной остеотомии бедренной кости для оказания ортопедической помощи. Однако у некоторых пациентов остеотомия проксимального отдела бедра может быть выполнена самостоятельно. У большинства пациентов с легкой деформацией вертлужной впадины для улучшения выравнивания сустава целесообразно проводить отдельную остеотомию внутреннего трохантера. Дистальный сегмент бедренной остеотомии также может быть использован в качестве дополнения для закрытия передней головки бедра и исправления флексионной деформации тазобедренного сустава. У небольшого числа пациентов с дисплазией тазобедренного сустава головка бедренной кости уплощена и имеет большое количество медиального избытка. При таких деформациях внешняя остеотомия в области трохантера бедра может улучшить охват сустава и обеспечить внутреннее смещение головки бедра в центральной точке, улучшая функцию абдукторов. 2. Искусственное замещение суставов 2.1. Искусственное полное замещение тазобедренного сустава (THA) Искусственное замещение тазобедренного сустава стало лучшим выбором для лечения пациентов с прогрессирующим DDH, осложненным тяжелым остеоартритом, в то время как аномальная анатомия тазобедренного сустава у пациентов с DDH увеличивает сложность операции. Независимо от метода восстановления вертлужной впадины, покрытие искусственной чашки должно быть не менее 75%, а наружная верхняя часть вертлужной впадины должна быть костной, иначе нагрузки, действующие на вертлужную впадину, будут передаваться на заднюю верхнюю часть вертлужной впадины и границу раздела между костным цементом и искусственной чашкой, что увеличит скорость расшатывания вертлужной впадины [13,14]. При установке тотального протеза тазобедренного сустава следует учитывать тип Crowe пациентов с DDH [15]. Для пациентов с DDH типа Crowe I нецементированный протез может быть установлен в истинной вертлужной впадине или вокруг нее с легким внутренним смещением; для пациентов типов II, III и IV нецементированный протез может быть установлен в истинной вертлужной впадине или вокруг нее с аутогенной костной пластикой вокруг вертлужной впадины при необходимости; для бедренного конца цементированный или биологический протез должен быть выбран с учетом возраста пациента, качества и морфологии кости; для пациентов типа IV цементированный протез должен быть установлен на бедренной стороне. У пациентов типа IV цементный или биологический протез должен быть установлен после соответствующей остеотомии трохантера или субтрохантера бедренной кости. Поскольку уровень истинной впадины наиболее богат костными резервами, идеальным местом для установки искусственной чашки является уровень истинной впадины. Для реконструкции вертлужной впадины могут использоваться различные методы, такие как применение маленьких чашек, встроенных чашек, остеотомии таза, аутологичных и аллогенных костных трансплантатов. Харрис [13] первым предложил использовать интраоперационно резецированную шейку головки бедренной кости в качестве источника костного трансплантата для аутологичной костной пластики, и это было принято большинством. Общепризнано, что использование аутологичного костного трансплантата для восстановления дефектов вертлужной впадины лучше, чем аллогенного костного трансплантата, и что площадь вертлужной впадины, покрываемая костным трансплантатом, должна составлять менее 30-40 % от площади вертлужной впадины. Однако Morsi et al [16] показали, что не было существенной разницы в эффекте костной пластики с костным цементом или без него после восстановления вертлужной впадины аутологичным или аллогенным костным трансплантатом, и предложили фиксировать вертлужную впадину нецементированным методом press-fit после восстановления вертлужного дефекта аутологичным или аллогенным костным трансплантатом. Iida et al[17] показали 75% выживаемость ацетабулярных протезов при среднем сроке наблюдения 12,3 года у пациентов с DDH, лечившихся с помощью цементного протеза при тотальной артропластике тазобедренного сустава. Деформации проксимального отдела бедра, вызванные дисплазией, должны быть устранены во время реконструкции бедра. Поскольку полость бедренной кости часто более узкая и прямая, часто требуется протез с меньшим, коротким и прямым стержнем. Для DDH типов I-III по Crowe достаточно обычного бедренного протеза меньшего размера; однако для типа IV отсутствие бедренной кости при остеотомии часто требует специально разработанного более прямого, узкого бедренного протеза с ограниченной внутренней изогнутой ножкой. Если передний наклон шейки бедра превышает 40°, часто требуется одновременная ротационная остеотомия бедренной кости. При лечении высокого DDH, если головка бедра устанавливается в положение истинной впадины, часто требуется одновременное укорочение бедра, чтобы избежать повреждения седалищного нерва. Как правило, конечность не следует удлинять более чем на 4 см, иначе риск повреждения седалищного нерва может быть значительно повышен. Lewallen [18] рекомендует ограничиться 4 см или 6% ипсилатеральной конечности. В целом, частота повреждения нервов при ТЭЛА составляет 0,2-2%, в то время как при лечении DDH она может достигать 3%-15%, в основном из-за удлинения конечности, вовлеченной в процедуру [13]. Послеоперационные осложнения также включают инфекцию, вывих сустава и расшатывание протеза. С развитием так называемой «современной техники костного цемента» и широким использованием гибридных тотальных эндопротезов тазобедренного сустава частота расшатывания бедренного протеза значительно снизилась. В середине 1990-х годов использовались эндопротезы тазобедренного сустава «металл на металл», в которых шейка и головка бедренной кости заменялись металлической «оболочкой». В середине 1990-х годов для достижения удовлетворительных ранних и среднесрочных результатов применялось эндопротезирование тазобедренного сустава по поверхности «металл на металл», а также цементированные и нецементированные бедренные протезы [19]. Преимущества замены поверхности таковы: во-первых, она облегчает боль пациента и восстанавливает подвижность сустава до уровня, близкого к нормальному. Причина этого заключается в том, что исходная структура сохраняется в максимально возможной степени, что позволяет удовлетворить потребность в большей подвижности; во-вторых, большая головка протеза обеспечивает стабильность тазобедренного сустава во время движения, что идеально подходит для молодых пациентов с высокими требованиями к подвижности бедра; кроме того, поскольку поверхностная замена затрагивает только суставной хрящ и сохраняет исходные шейку и головку бедренной кости, сложность и эффективность ревизии в основном эквивалентна таковой при первоначальном полном эндопротезировании тазобедренного сустава. Противопоказания к операции включают, помимо тех, которые требуются для обычного тотального эндопротезирования, такие как системная или местная инфекция и недостаточность жизненно важных органов, (1) угол наклона ножки шейки менее 110°. Silva et al [20] проанализировали биомеханические свойства тазобедренного сустава и пришли к выводу, что установка протеза головки бедра в слабо вальгусной позиции является гарантией долговечности протеза после операции, в то время как у пациентов с внутренней ротацией бедра из-за сдвигающих сил У пациентов с внутренней ротацией бедра сила сдвига слишком высока и может вызвать перелом шейки бедра, что делает нецелесообразным проведение поверхностного эндопротезирования тазобедренного сустава. (2) У пациентов с кистозными поражениями головки бедренной кости более 1 см в диаметре или 25% головки бедренной кости значительно выше вероятность перелома бедренной кости и ишемического некроза после операции. (3) Те, у кого положение вертлужной впадины слишком высокое, а длина двусторонних конечностей слишком разная. Сам по себе поверхностный протез не удлиняет конечность, а реконструкция вертлужной впадины в истинное положение гнезда без остеотомической ортопедической коррекции бедренной кости практически невозможна у пациентов с высоким вывихом. (4) Пациенты с переломами или костными структурными дефектами головки и шейки бедренной кости. (5) Пациенты с почечной недостаточностью. Поскольку концентрация ионов металлов, таких как металлический кобальт, хром и никель, в крови и моче после имплантации протеза из металла в металл соответственно увеличивается, хотя сообщений о нарушении функции почек, вызванном повышенной концентрацией ионов металлов, не поступало, операцию таким пациентам следует проводить с осторожностью. Основные осложнения при тотальном эндопротезировании поверхности тазобедренного сустава по технологии «металл-металл» включают перелом шейки бедра, расшатывание, инфекцию, ишемический некроз головки бедра, вывих, повреждение нервно-сосудистой системы и повышенный уровень ионов металлов. некроз 11% и вывих 3%. Монт [21] сообщил, что у 22% из 50 пациентов, перенесших эту процедуру в первые годы, в течение 5 лет произошел перелом шейки бедра, но только у 1 из 250 пациентов, перенесших эту процедуру позже, произошел перелом, предполагая, что интраоперационная техника является важным фактором послеоперационных осложнений. Интраоперационное повреждение коры шейки бедра, чрезмерное удаление перипротезной кости, расположение центрирующего стержня вне центральной оси шейки бедра и малый угол шейки стержня — все это факторы риска последующих переломов шейки бедра. Концентрация ионов металлов кобальта и хрома в сыворотке крови, эритроцитах и моче пациента увеличивается со временем после имплантации металлокерамических протезов и достигает плато примерно через 2 года после операции [22], но концентрация ионов металлов не коррелирует с подвижностью сустава, т.е. диапазон увеличения концентрации ионов металлов не связан с интенсивностью износа [23]. опосредованных аллергических реакций у пациентов, получавших различные комбинации протезов, обнаружили, что пролиферация лимфоцитов была значительно выше в группе «металл на металл», чем в группах «металл на полиэтилен» и неоперированных, и что частота положительных реакций лимфоцитов положительно коррелировала с уровнем концентрации ионов металлов в сыворотке крови. Какое клиническое значение имеют эти данные, неизвестно, но пока нельзя исключить возможность отказа протеза из-за аллергии на металл. Кроме того, такие явления, как хромосомные аберрации, обнаруженные у пациентов, перенесших замену протеза металл-металл [23], хотя связь с повышенной концентрацией ионов металлов в настоящее время не может быть продемонстрирована, значение этого ряда биологических явлений, сопровождающих изменения, вызванные имплантацией протеза металл-металл, и влияние на конкретные физиологические состояния, такие как беременность и нарушение функции почек, требует дальнейшего изучения. 3. Артрофузия Артрофузия бедра показана только для пациентов с односторонним DDH, которые не подходят для ортопедической операции остеотомии или артропластики. Сращивание суставов улучшает болевые симптомы, ограничивая при этом подвижность сустава и ускоряя дегенерацию костей в ипсилатеральном колене и пояснично-крестцовой области. В заключение следует отметить, что лечение пациентов с DDH зависит от возраста и степени тяжести заболевания. Они обеспечивают различную степень облегчения боли и улучшения функции сустава, позволяя пациентам с DDH вернуть себе безболезненный и более подвижный тазобедренный сустав. Хотя эти методы лечения имеют свои недостатки, мы верим, что в ближайшем будущем, с развитием материалов и хирургических методов, эти методы лечения будут еще более усовершенствованы на благо всех.