Ишемия задней стенки сосудов — распространенное ишемическое цереброваскулярное заболевание, на долю которого приходится около 20% всех ишемических инсультов. Давайте сегодня познакомимся с консенсусом китайских экспертов по ишемии заднего круга кровообращения! Заднее кровообращение, также известное как вертебробазилярная система, состоит из позвоночной артерии, базилярной артерии и задней мозговой артерии, которые в основном снабжают кровью ствол мозга, мозжечок, таламус, затылочную долю, часть височной доли и верхнюю часть спинного мозга. Задняя циркуляторная ишемия является распространенной формой ишемического цереброваскулярного заболевания, составляя около 20% ишемических инсультов. В 1950-х годах было обнаружено, что у некоторых пациентов с транзиторной ишемической атакой (ТИА) сонной системы имеется тяжелый стеноз или окклюзия экстракраниального сегмента сонной артерии, что, предположительно, приводит к состоянию относительной ишемии, при которой ткани, находящиеся в сосудистом русле, снабжаются только за счет коллатерального кровообращения. Это известно как каротидная недостаточность). Эта концепция была распространена на задние отделы кровообращения, что привело к появлению концепции вертебробазилярной недостаточности (ВБН). Как видно, классическая концепция ВБН имеет два значения: клиническое — для ТИА в задних отделах кровообращения и этиологическое — для гемодинамической гипоперфузии вследствие тяжелого стеноза или окклюзии крупных артерий. После 1970-х годов стало ясно, что единственными двумя формами ишемии в сонной системе являются ТИА и инфаркт, и понятие «каротидная недостаточность» вышло из употребления. Однако из-за отставания в понимании ишемии заднего кровообращения понятие ВБИ все еще широко используется и породило ряд неточных представлений: головокружение/вертиго часто приписывается ВБИ; остеофиты шейного отдела позвоночника считаются важной причиной ВБИ; понятие ВБИ обобщается до состояния, которое не является ни нормальным, ни ишемическим. Эти ситуации особенно серьезны в Китае, что приводит к неясным концепциям, нечетким диагностическим критериям и нерегулярному ведению ВБИ. 2. Современное состояние понимания ишемии заднего кровообращения: После 1980-х годов, с развитием клинических исследований и разработкой методов исследования, появилось несколько важных представлений о клинических и этиологических причинах ишемии заднего кровообращения: (1) основной этиологией ишемии заднего кровообращения является атеросклероз, а остеофиты шейного отдела позвоночника — лишь редкий случай; (2) наиболее важным механизмом ишемии заднего кровообращения является эмболия; (3) ни клинические, ни визуализационные исследования не могут помочь в диагностике и лечении ишемии заднего кровообращения. ни клинические, ни визуализационные исследования не могут достоверно определить состояние, которое не является ни нормальным, ни ишемическим; и (4) хотя головокружение/вертиго является распространенным симптомом ишемии заднего кровообращения, распространенной причиной головокружения/вертиго не является ишемия заднего кровообращения. Исходя из вышеизложенного понимания, понятие ВБИ было заменено понятием ишемии заднего кровообращения, и ВБИ больше не используется в Международной классификации болезней. 3. Определение ишемии заднего кровообращения: относится к ТИА и церебральному инфаркту заднего кровообращения. Синонимы включают ишемию вертебробазилярной системы, ТИА и церебральный инфаркт заднего кровообращения, заболевание вертебробазилярной артерии и вертебробазилярную тромбоэмболическую болезнь. Учитывая, что МРТ с диффузионно-взвешенным изображением (ДВИ) обнаруживает явные инфарктные изменения примерно в половине ТИА заднего кровообращения и что граница между ТИА и церебральным инфарктом становится все более размытой, использование ишемии заднего кровообращения для обозначения Т/А заднего кровообращения с церебральным инфарктом облегчает клиническую практику. (1) Атеросклероз является наиболее распространенной сосудистой патологией ишемии заднего кровообращения. Механизмы, приводящие к ишемии заднего кровообращения, включают: стеноз и окклюзию крупных артерий, вызывающие гипоперфузию, тромбоз и артериальную эмболию. Атеросклероз чаще возникает в начальных и внутричерепных сегментах позвоночных артерий. (2) Эмболия является наиболее распространенным патогенезом ишемии в задней системе кровообращения, на нее приходится около 40% эмболий, которые в основном исходят из сердца, аорты и вертебрально-базилярных артерий. Наиболее распространенными местами эмболии являются внутричерепной сегмент позвоночной артерии и дистальная базилярная артерия. (3) Проникающие поражения мелких артерий, включая поражения стекловидного тела, микроаневризмы и атеросклеротические поражения в начале мелких артерий, возникают в понтине, среднем мозге и таламусе. Основные факторы риска ишемии в задней системе кровообращения аналогичны факторам риска ишемии в сонной системе и включают образ жизни (диета, курение, отсутствие активности и т.д.), ожирение и различные сосудистые факторы риска, последние включают гипертонию, диабет, гиперлипидемию, болезни сердца, историю инсульта/ТИА, болезни сонных артерий и болезни периферических сосудов, в дополнение к немодифицируемым возрасту, полу, расе, генетическому происхождению, семейной истории и личному анамнезу. 3. Шейные остеофиты не являются основной причиной ишемии задней артерии: ранее считалось, что поворот головы/шеи может вызвать сдавливание остеофитами позвоночной артерии, что приводит к ишемии задней артерии и, поскольку вестибулярное ядро чувствительно к ишемии, к головокружению/вертиго. Эта модель гипотезы вместо доказательств является основной причиной путаницы в диагностике ВБИ. Напротив, клинические исследования показали, что шейные остеофиты никогда не являются основным фактором риска ишемии заднего кровообращения, так как нет существенной разницы в степени шейных остеофитов между взрослыми среднего и пожилого возраста с ишемией заднего кровообращения или без нее, только в сосудистых факторах риска; серийные динамические позвоночные артериограммы показывают только изолированную артериальную компрессию из-за остеофитов; допплеровское ультразвуковое исследование после поворота не проводится между пациентами с симптомами заднего кровообращения или без них. Частота экстракраниальной сегментарной компрессии позвоночной артерии не различалась между пациентами с симптомами заднего кровообращения и без них. Основными клиническими проявлениями ишемии заднего кровообращения являются: головокружение/вертиго, онемение конечностей/головы и лица, слабость конечностей, головная боль, рвота, диплопия, преходящая потеря сознания, нарушение зрения, неустойчивость при ходьбе или падении. Общие признаки ишемии заднего кровообращения: нарушения движения глаз, паралич конечностей, сенсорные аномалии, атаксия походки/конечностей, дизартрия/глотание, дефекты поля зрения, охриплость, синдром Гомера и т.д. Наличие перекреста между неврологическим повреждением на одной стороне мозга и моторно-сенсорным повреждением на другой является характерным проявлением ишемии заднего кровообращения. Распространенные синдромы ишемии заднего кровообращения: ТИА заднего кровообращения, инфаркт мозжечка, синдром латеральной задержки развития мозга, синдром ацинарной базилярной артерии, синдром Вебера, синдром атрезии, инфаркт задней мозговой артерии, лакунарный инфаркт (моторный гемипарез, гемипарез с атаксией, дизартрия, синдром неуклюжей руки, чистый сенсорный инсульт и т.д.). 2. Клинические проявления, которые часто ошибочно принимают за ишемию заднего кровообращения: плотная структура ствола мозга и не одностороннее соответствие между сосудистой иннервацией и нейронной структурой диктуют, что большинство ишемий заднего кровообращения проявляются в виде нескольких перекрывающихся клинических проявлений, редко как один симптом или признак. Простое головокружение/вертиго, синкопе, эпизоды падения или преходящая потеря сознания редко являются результатом ишемии заднего кровообращения. Оценка и диагностика ишемии заднего круга кровообращения: Основой для диагностики являются подробный анамнез, физикальное обследование и неврологический осмотр. Важно тщательно собрать анамнез, особенно начало, форму, продолжительность, сопутствующие симптомы, развитие и возможные провоцирующие факторы; знать о различных сосудистых факторах риска; сосредоточиться на исследовании церебральных нервов (зрение, движения глаз, ощущение лица, слух, вестибулярная функция) и атавистических движений. Всегда проводите пробу Дикса-Халлпайка, чтобы исключить доброкачественное эпизодическое позиционное головокружение у тех, у кого головокружение/вертиго является основной жалобой. Нейровизуализация, главным образом МРТ, должна проводиться всем пациентам с подозрением на ишемию заднего кровообращения; DWI наиболее диагностична при острых поражениях. КТ черепа подвержена костным артефактам и имеет низкую диагностическую ценность, и показана только для исключения кровоизлияния и пациентам, которые не могут пройти МРТ. Цифровая субтракционная ангиография, КТ-ангиография, МРТ-ангиография и допплерография сосудов полезны для обнаружения и идентификации крупных внутричерепных и внечерепных сосудистых поражений. Каждый из этих тестов имеет свои особенности, и существует недостаток исследований о корреляции между различными тестами. Транскраниальное допплеровское ультразвуковое исследование (ТКД) может выявить стеноз или окклюзию позвоночных артерий, но не является единственным основанием для диагностики ишемии заднего кровообращения. Разнообразные кардиологические тесты могут помочь выявить эмболии из сердца или дуги аорты. Визуализация шейного отдела позвоночника не является предпочтительным или важным тестом. IV. Лечение ишемии заднего круга кровообращения 1. Острое лечение: До сих пор не хватает результатов крупных рандомизированных контролируемых исследований, посвященных ишемии заднего круга кровообращения, поэтому острое лечение ишемии заднего круга кровообращения такое же, как и при ишемическом инсульте переднего круга кровообращения. Необходимо активно внедрять организованную модель лечения в инсультных отделениях. Внутривенный тромболизис с использованием рекомбинантного активатора фибриногена тканевого типа (rt.PA) может быть проведен у соответствующих пациентов в течение 3 часов после начала инсульта. Если есть возможность, можно использовать внутривенный тромболизис с более широким временным окном для лечения. Всем пациентам, которые не подходят для тромболитической терапии и у которых нет противопоказаний, следует назначать аспирин 100 — 300 мг/день. Другие лечебные мероприятия можно найти в соответствующих национальных и международных руководствах по лечению. 2. 2. Профилактика: контроль всех факторов риска сосудистых заболеваний с учетом соответствующих национальных и международных рекомендаций. Учитывая высокую распространенность эмболии, следует проводить активные этиологические исследования. Антитромботическая терапия должна назначаться, если диагноз ясен. Антитромбоцитарные средства по отдельности или в комбинации играют важную профилактическую роль. Следует изучить эффективность стентирования при ангиопластике. 3. образование: активное непрерывное переобучение по вопросам ишемии задней артерии, особенно для врачей, чтобы обновить концепции и знания и отойти от концепции VBI. Необходимо усилить информационно-просветительскую работу для правильного понимания ранних проявлений ишемии заднего кровообращения и достижения раннего выявления и диагностики. Следует правильно понимать факторы риска развития ишемии заднего кровообращения и выработать научный взгляд на профилактику. V. Клинические исследования задней циркуляторной ишемии В Китае следует активно продвигать клинические исследования в этой области, создавать национальные или региональные системы регистрации и базы данных. Диагностические критерии, меры профилактики и лечения задней циркуляторной ишемии должны быть стандартизированы. VI. Несколько важных понятий об ишемии заднего кровообращения 1. Ишемия заднего кровообращения включает ТИА и инфаркт головного мозга в заднем кровообращении. 2. основная этиология ишемии заднего кровообращения такая же, как и ишемии переднего кровообращения, и шейный спондилез не является основной этиологией. 3. головокружение/вертиго является распространенным проявлением ишемии заднего кровообращения, но распространенной причиной головокружения/вертиго не является ишемия заднего кровообращения. 4. диагностика, лечение и профилактика ишемии заднего кровообращения должны соответствовать диагностике, лечению и профилактике ишемии переднего кровообращения. Эксперты консенсусной группы (в порядке ханьюй пиньинь по фамилии): Чэнь Хайбо (Пекинская больница) Чэнь Каннин (Юго-западная больница, Третий военный медицинский университет) Чэнь Сяочунь (Больница Союза Фуцзяньского медицинского университета) Чэн Янь (Главная больница Тяньцзиньского медицинского университета) Дун Цян (Больница Хуашань Фуданьского университета, Шанхай) Дун Суйцзюнь (Первая больница Сямыня) Фэн Гачунь (Первая больница Цзилиньского университета) Хэ Маолинь (Пекинская больница Сайтан) Ху Чанлин (Вторая больница Чунцинского медицинского университета) Ху Синьюэ (больница «Ран Ран Ран Шоу», медицинская школа Чжэцзянского университета) Ху Сюэцян (Третья больница Университета Сунь Ятсена) Цзи Сяолинь (больница провинции Фуцзянь) Лан Сеньян (301 больница Народно-освободительной армии, Пекин) Ли Яншэн (больница «Рэньцзи», медицинская школа Шанхайского университета Цзяотун) Лю Чуньфэн (Вторая больница Университета Сучжоу) Лю Мин (Западнокитайская больница Сычуаньского университета) Пань Сяопин (Первая народная больница Гуанчжоу) ) Ци Сяокунь (Главный военно-морской госпиталь Пекина) Ван Синь (Больница Чжуншань Фуданьского университета, Шанхай) Ван Лицзюань (Народная больница провинции Гуандун) Ван Лимэ (Первая больница Фуцзяньского медицинского университета) Ван Шаоши (Первая народная больница Шанхая) Ван Вэй (Больница Тунцзи Хуачжунского университета науки и технологии) Ван Вэйчжи (Вторая вспомогательная больница Харбинского медицинского университета) Ван Илун (Больница Тяньтан, Пекин) Ван Цунцзюнь (Больница Тяньтан, Пекин) Юй Хуафэн (Больница Тяньтан, Пекин) (Пекинская больница Тунгрен, Столичный медицинский университет) Цзэн Цзиньшэн (Первый филиал больницы Чжуншаньского медицинского университета) Чжан Чаодун (Первый филиал больницы Китайского медицинского университета) Чжан Сумин (Больница Тунцзи Хуачжунского университета науки и технологии) Чжан Жуо (Пекинская больница Аньчжэнь) Чжан Вэйвэй (Главный госпиталь Пекинского военного округа) Чжоу Шэньнянь (Больница Цилу Шаньдунского университета)