Ключевые слова: дети; клапанные пороки; хирургия Пороки клапанов сердца у детей обычно связаны с врожденными аномалиями, инфекционным эндокардитом и ревматическим стенозом клапана и недостаточностью его смыкания. Хотя в большинстве случаев применяется вальвулопластика, дети с заболеваниями клапанов сердца, которые трудно поддаются коррекции с помощью вальвулопластики или в тех случаях, когда вальвулопластика не помогла, нуждаются в замене клапана [1]. Хирургическое лечение клапанных заболеваний у детей является спорным из-за высоких осложнений и смертности, связанных с заменой клапанов у детей, необходимости замены клапанов по мере их роста и сложности управления антикоагуляцией после установки небольших протезов клапанов [2]. С января 2003 года по январь 2008 года мы провели операции по замене клапанов сердца у 12 детей в возрасте до 14 лет с удовлетворительными результатами. Ниже приводится информация о них. Пэн Ванфу, отделение кардиохирургии, аффилированная больница медицинского университета Гуйчжоу Клинические данные 1. Общие данные В этой группе было 12 детей, в том числе 8 мальчиков и 4 девочки; младшему возрасту было 8 лет, старшему — 14 лет, средний возраст — 11 лет. Был один случай врожденного порока сердца, который представлял собой дефект межжелудочковой перегородки и артериовенозный проток (ductus arteriosus) в сочетании с тяжелой недостаточностью аортального клапана и III степенью функции сердца; шесть случаев инфекционного эндокардита, которые все были вызваны образованием избыточности аортального клапана, что привело к тяжелой недостаточности аортального клапана и IV степени функции сердца; пять случаев ревматического заболевания клапанов сердца, которые представляли собой тяжелый стеноз митрального клапана и IV степень функции сердца. В 5 случаях была проведена замена митрального клапана, в 7 случаях — замена аортального клапана. В 10 случаях использовались импортные двухстворчатые клапаны, в 2 случаях — отечественные дисковые клапаны с боковым наклоном. После операции все пациенты принимали варфарин для антикоагуляции, осложнений, таких как тромбоэмболия или кровотечение, не было, и у всех была сердечная функция I-II класса. Период наблюдения составил от 10 месяцев до 5 лет, и не было ни одного случая смерти. 1. Методы После хорошей предоперационной подготовки все 12 случаев были открыты через срединный разрез под общей анестезией, и в плановом порядке было установлено экстракорпоральное кровообращение. У детей с врожденными пороками сердца сначала устраняли дефект межжелудочковой перегородки и перевязывали артериальный катетер, открывали аорту, сердце возобновляло биться автоматически, но частота сердечных сокращений замедлялась, артериальное давление падало, левый желудочек наполнялся, давление было высоким, и экстракорпоральное кровообращение восстанавливалось. Аортальный клапан снова открылся, и сердце автоматически реанимировалось и остановилось без происшествий. В одном случае присутствовал перивальвулярный абсцесс. Абсцесс был полностью удален, клапан был дважды продезинфицирован йодофором, и клапан был удален. У детей с ревматическим пороком сердца левое предсердие левого желудочка было увеличено, створки митрального клапана утолщены и в разной степени скручены, преимущественно стеноз и отсутствие тромба в левом предсердии. Резецированные клапаны регулярно отправлялись на патологоанатомическое исследование. 3. Результаты В этой группе не было смертельных исходов во время операции, и восстановление проходило без осложнений при прекращении вентиляции легких, экстубации и добутаминовой помощи в течение 24-72 часов через 5-18 часов после операции. Только в одном случае в раннем послеоперационном периоде возникла преходящая АВ-блокада IIIo, которую лечили изопротеренолом в течение 2 дней. Все они после операции принимали варфарин и наблюдались в течение 10 месяцев — 5 лет без осложнений, таких как тромбоэмболия или кровотечение, а повторные эхокардиограммы показали хорошее открытие и закрытие клапана, и сердечная функция была I-II степени. Лечение заболеваний клапанов сердца у детей представляет собой сложную проблему для кардиохирургов. Поскольку клапаны сердца у детей все еще находятся на стадии развития, в первую очередь следует рассмотреть возможность проведения вальвулопластики и по возможности избегать замены клапана. Однако в случаях, когда вальвулопластика противопоказана или не помогла, при ревматической болезни клапанов, когда клапан значительно утолщен, скручен и сужен, или при инфекционном эндокардите, когда клапан сильно поврежден и не подлежит восстановлению, замена клапана все еще является эффективным методом лечения[3]. Замена сердечного клапана у детей должна проводиться по строгим показаниям. У детей с поражением клапанов сердца сначала, насколько это возможно, следует использовать медикаментозное лечение или вальвулопластику для подготовки к последующей операции по замене клапана. Однако в случаях, когда вальвулопластика не подходит или оказалась неудачной, особенно при ревматическом поражении клапанов, когда клапан значительно утолщен, скручен и сужен, или при инфекционном эндокардите, когда клапан сильно поврежден и не подлежит восстановлению, операция по замене клапана все равно необходима для спасения жизни ребенка. В этой группе из 12 случаев предоперационное УЗИ показало плохое качество клапана, у всех был тяжелый стеноз или неполное закрытие и сердечная функция III-IV класса. Всем была проведена операция по замене клапана под общей анестезией и экстракорпоральным кровообращением, с удовлетворительными результатами и без летальных исходов. Ранняя смертность после замены клапана у детей выше, чем у взрослых, смертность составляет 5%-35%, а риск операции тесно связан с возрастом ребенка и сочетанием врожденных аномалий[3]. Было показано, что смертность при замене клапана сердца у детей значительно выше, чем у взрослых, и чем младше ребенок, тем выше смертность [4]. Выбор подходящего типа клапана чрезвычайно важен при проведении операции по замене клапана у детей. Поскольку клапаны у детей еще растут, слишком маленький для их развития клапан может привести к относительному стенозу и потребовать повторной операции с протезированием более крупным клапаном. Детям с заменой клапана следует постараться выбрать протез клапана немного большего размера, чтобы учесть более поздний рост и развитие, что отсрочит необходимость повторной операции. У детей старшего возраста в большинстве случаев можно установить протез клапана большего размера, поскольку сердце часто значительно увеличено в результате патологии клапана. В этой группе детей старшего возраста со значительно увеличенным сердцем были успешно установлены протезы клапанов взрослого размера. Таким образом, у детей со значительно увеличенным сердцем установка подходящего взрослого протезного клапана может обеспечить их послеоперационный рост и развитие, отсрочив или уменьшив вероятность повторной операции. Что касается выбора между механическими и биологическими клапанами, то, хотя биологические клапаны не требуют постоянной послеоперационной антикоагуляции, большинство клиницистов уже отказались от их использования у детей из-за их ранней кальцификации и разрушения. В настоящее время широко используется двухлопастной механический клапан, преимущества которого заключаются в большой эффективной площади открытия, отличной гемодинамике, небольшом диапазоне движения створок, меньшей подверженности дискинезии и образованию тромбов [5]. Выбор протеза клапана для детей основывается на следующих факторах: 1 он должен иметь длительный срок службы; 2 он должен отвечать потребностям растущего ребенка; 3 он не должен создавать обструкцию внутрисердечного потока; 4 он не должен повреждать соседние сердечные структуры; 5 он должен минимизировать риск послеоперационного тромбоза; 6 он должен по возможности избегать инфицирования клапана [6]. Сложность замены клапана сердца у детей заключается в необходимости установки протеза большего размера с меньшим кольцом, с целью избежать повторной операции и удовлетворить потребности роста и развития клапана у ребенка. В этой группе детей были использованы прерывистые матрасные швы с распорками, которые были щадящими и минимизировали повреждение миокарда. У детей с инфекционным эндокардитом рутинная послеоперационная антибиотикотерапия в высоких дозах проводилась не менее 1 месяца, а эхокардиограммы регулярно просматривались. Единого мнения относительно антикоагуляции после замены клапана у детей не существует. Общим принципом является минимизация осложнений, таких как коагуляция или кровотечение. Zhu Hongyu и др. пришли к выводу, что применение низкоинтенсивной антикоагуляции после механической замены клапана у детей с заменой клапана безопасно и надежно, и что рекомендуется выбирать механический клапан, когда это возможно [7]. Применение длительной послеоперационной антикоагуляции варфарином до сих пор является общепринятой практикой, хотя есть и отдельные сообщения о применении антикоагуляции аспирином. В настоящее время за рубежом стандартом антикоагуляции обычно является международное нормализованное отношение (МНО) в диапазоне от 2,5 до 3,5, в то время как в Китае оно обычно низкое, но с небольшим количеством осложнений [8]. В нашей группе детей мы начали антикоагуляцию варфарином в первый послеоперационный день и поддерживали антитромбиновое время в 1,5-2 раза выше нормы, а послеоперационное протромбиновое время составляло 18-24 секунды, при этом не было никаких осложнений, таких как тромбоз или кровотечение. Основываясь на нашем клиническом опыте, после замены клапана у детей необходимо часто проводить корректировку. Мы считаем, что лучше всего проводить ревизию клапана раз в 1 месяц в течение первых 6 месяцев после операции и корректировать дозу варфарина в соответствии с результатами ревизии, а в дальнейшем желательно раз в 3 месяца, что позволит снизить частоту осложнений. Операция по замене клапана у детей с тяжелым заболеванием клапанов сердца может, с одной стороны, спасти жизнь ребенка, улучшить сердечную функцию и повысить качество жизни. С другой стороны, она может обеспечить условия для других операций или вторичных операций, расширить сферу применения кардиохирургии, улучшить качество медицинской помощи и достичь хороших социальных результатов. Ссылки [1] Huang R M, Luo W J, Chen S X, et al. Опыт операции механической замены клапана у детей с пороком сердечного клапана. Journal of Central South University, 2007, (1):153-155. [2] Wang KX, Lou Y, Guo YH, et al. Техника и результаты операций по замене сердечного клапана у детей. Медицинская информационная хирургическая отрасль, 2006, 19(3):14-16. [3] Lai YQ, Lai YH, Han R, et al. Операция по замене сердечного клапана у детей и ее эффективность. Chinese Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 2004, 6(20):136-138. [4] Pan You-Min, Pan Tie-Cheng, Zhao Jin-Ping, et al. Замена сердечного клапана у детей. Chinese Journal of Pediatric Surgery, 2006, 27(2):69-71. [5] Long Chaozhong, Zhou Xinmin, Hu Jianguo, et al. Анализ 105 случаев замены сердечного клапана у детей. Chinese Journal of Medicine, 2005, 85(36):1849-1852. [6] Wu CHQ, Liang SW, Li JS. Замена сердечного клапана у детей. Журнал клинической хирургии, 1999, 7(4):199-200. [7] Zhu Hongyu, Wang Zengwei, Fei Chengjian, et al. Замена клапана у детей. Chinese Journal of Surgery, 1996,34(7):433-435. [8] Li, Chen ZG, Jia B, et al. Замена сердечного клапана у детей. Фуданьский журнал (медицинский)