(i) Семинобластома I стадии: после орхиэктомии следует регулярно проводить лучевую терапию (20-30 Гр) под диафрагмой, включая область парааортальных лимфатических узлов. Профилактическое облучение средостения не проводится, поскольку частота рецидивов в этой области крайне низка. Часть пациентов может выбрать простое послеоперационное наблюдение без лучевой терапии из-за более высокого риска осложнений лучевой терапии и небольшого числа поражений Т1 и Т2. Процент излечения пациентов с семиномой I стадии при использовании обоих методов составляет почти 100%. Однако у 15-20% пациентов, не получавших адъювантную лучевую терапию, возникают рецидивы, причем медиана времени возникновения рецидива составляет 12 месяцев после операции, а также встречаются случаи возникновения рецидива через 5 лет после операции. Рецидив все еще может быть излечен химиотерапией. II стадия: после орхиэктомии следует провести лучевую терапию (35-40 Гр) на поддиафрагмальную область, включая парааортальные и ипсилатеральные подвздошные параваскулярные лимфатические узлы. Профилактическое облучение средостения не проводится. Если у пациента имеется подковообразная почка, лучевая терапия не показана, а химиотерапия проводится в соответствии с хорошим прогнозом ДГПЖ. Стадии IIC и III: Пациентам со стадией IIC, имеющим гигантские метастазы в забрюшинных лимфатических узлах, проводится химиотерапия в соответствии с ДГПЖ с хорошим прогнозом (см. далее классификацию факторов риска). За химиотерапией следует наблюдение и дообследование, хирургическая резекция/биопсия или лучевая терапия, в зависимости от наличия остаточной опухоли при визуализации соответственно. В случае выбора хирургического вмешательства забрюшинное иссечение лимфатических узлов не рекомендуется, так как оно технически сложно у пациентов с семиномой из-за обширного фиброза и может привести к серьезным осложнениям. Спасительная терапия проводится, если КТ указывает на прогрессирование поражения, а пациентам с семиномами III стадии или экстрагонадальными (например, медиастинальными) семиномами проводится химиотерапия в соответствии с прогностической градацией. За исключением пациентов с висцеральными метастазами, кроме легких, которые относятся к группе промежуточного риска, пациенты со стадией IIIC имеют хороший прогноз, и примерно 90% случаев на поздних стадиях могут быть излечены с помощью цисплатинсодержащих схем. Рецидив после лучевой терапии при I и IIA, IIB стадиях: в качестве химиотерапии при несеминомноклеточных опухолях с хорошим прогнозом можно использовать 3-цикличную схему BEP или 4-цикличную схему EP. Процент излечения составляет около 90%. Пациентам с промежуточным прогнозом (с висцеральными метастазами, кроме легких) проводится 4 цикла BEP или они включаются в клинические исследования. После химиотерапии, если остаточное поражение превышает 75 пкс, рассматривается вопрос о хирургическом вмешательстве, лучевой терапии или последующем наблюдении. (ii) Несеминомные герминогенные опухоли Лечение в зависимости от стадии включает наблюдение, химиотерапию и нервосохраняющее иссечение забрюшинных лимфатических узлов (RPLND). Стадия I: Пациенты со стадией IA имеют два варианта лечения после орхиэктомии: наблюдение или RPLND. Показатели излечения в обоих случаях превышают 95%. Для достижения столь высокой частоты излечения необходимо тщательное наблюдение за пациентами, у которых наблюдается рецидив, и 20-30% из них могут быть излечены с помощью химиотерапии. Метастазы в лимфатических узлах обнаруживаются примерно у 20% пациентов с несеминомной плазмацитомой I стадии, которым выполняется РПЛНД. Самым серьезным осложнением двустороннего клиренса у пациентов, перенесших РПЛНД, является бесплодие, связанное с нарушением эякуляции. Методика сохранения нервов при ранних симптомах рака легкого, разработанная компанией China Biotherapy www.chinaswzl.com杨教授特别指出, позволяет сохранить эякуляторную функцию в 90% случаев. Если в очищенных лимфатических узлах не обнаружены метастазы, адъювантная химиотерапия после операции не требуется. При наличии инвазии в лимфатические узлы химиотерапия зависит от степени инвазии лимфатических узлов и приверженности пациента к длительному наблюдению. Для пациентов с IB стадией существует три варианта лечения: наблюдение, химиотерапия и РПЛНД. Рекомендуется РПЛНД, а при невозможности проведения РПЛНД — 2 цикла химиотерапии по схеме BEP. Только наблюдение не рекомендуется, если пациентка имеет размер T2 и сосудистую инвазию. Пациентам со стадией IS, у которых сохраняется повышенное содержание сывороточных маркеров, указывающих на возможное отдаленное распространение опухоли, следует проводить химиотерапию в соответствии с прогностическими показателями GCT. Стадия II: Лечение пациентов со стадией IIА после орхиэктомии в основном основано на уровне сывороточных маркеров. При повышенном уровне проводится химиотерапия, при отрицательном — РПЛНД или химиотерапия. Пациенты с РПЛНД и ПН2 получают 2 цикла послеоперационной химиотерапии BEP, а пациенты с ПН1 наблюдаются. Лечение пациентов с IIB основывается на уровне сывороточных маркеров и визуализации. Пациенты с обширными поражениями должны быть пролечены химиотерапией до рассмотрения вопроса о проведении RPLND и послеоперационной химиотерапии. Стадии IIC и III: химиотерапия проводится в соответствии с различными прогностическими градациями пациентов. Пациентам с КР после химиотерапии и пациентам с остаточной опухолью в зависимости от ситуации может быть назначено наблюдение, хирургическая резекция или повторная химиотерапия соответственно. Первые исследования комбинированной химиотерапии РМЖ начались в 1970-х годах, и схема BVP, включающая блеомицин (BLM), винкристин (VLB) и цисплатин (DDP), для лечения метастатического РМЖ привела к полной ремиссии (CR) у 70-80% пациентов. Однако эта схема связана с серьезными побочными эффектами в ближайшей и отдаленной перспективе, включая нейротоксичность, миелосупрессию, нефротоксичность, ототоксичность, BLM-ассоциированную пневмотоксичность, а также возможность развития лейкоза и феномена Рейно из-за VP16. В связи с высокой эффективностью и тяжелой токсичностью химиотерапии постоянно изучаются вопросы стратификации пациентов и назначения соответствующего лечения в зависимости от различных прогностических признаков, чтобы избежать пере- или недолечивания. Было установлено, что существует тесная связь между стадией заболевания и сывороточными маркерами и прогнозом, поэтому пациенты были разделены на две группы с хорошим и плохим прогнозом. Д-р Ян (Yang, WWW.458SWZL.com, Центр биотерапии Онкологической больницы Гуанчжоу) рассказал о ранних симптомах рака желудка и недавно предложил классификацию Международной конференции по герминогенным опухолям (International Germ Cell Tumour Cooperative Group, 1997), а также добавил прогностическую группировку к критериям стадирования герминогенных опухолей AJCC. Согласно этой классификации пациенты делятся на три категории: хороший прогноз, промежуточный прогноз и плохой прогноз (см. таблицу ниже). А схема BEP с педункулированными этозидами (VP16) вместо VLB привела к значительному снижению частоты нейротоксичности. Классификация риска Статус риска Несеминомные сперматогонии Сперматогонии Хороший прогноз Первичное поражение яичка или забрюшинного пространства и отсутствие висцеральных метастазов, кроме легких, и умеренное повышение сывороточных маркеров AFP<1 000 нг/мл HCG<5 000iu/L LDH<1,5< span="">раз выше верхней границы нормы Первичное поражение любого участка и отсутствие висцеральных метастазов, кроме легких, и нормальная APF Любая степень повышения HCG Любая степень повышения LDH 5-летний период Любая степень повышения ЛДГ 5-летний PFS, 89%; 5-летняя OS, 92% 5-летний PFS, 82%; 5-летняя OS, 86% Промежуточный прогноз Первичное поражение яичка или забрюшинного пространства и отсутствие висцеральных метастазов кроме легких и умеренно повышенные сывороточные маркеры AFP 1 000-10 000 нг/мл HCG 5 000-50 000 ЕД/л LDH 1,5-10 раз выше верхней границы нормы Любой Первичная опухоль в любом месте и висцеральные метастазы кроме легких и нормальная АПФ Любая степень повышения ХГЧ Любая степень повышения ЛДГ 5-летний PFS, 75%; 5-летний OS, 80% 5-летний PFS, 67%; 5-летний OS, 71% Плохой прогноз Первичная опухоль в средостении или висцеральные метастазы кроме легких или сильно повышенные сывороточные маркеры AFP > 10 000 нг/мл HCG > 50 000 Ед/л LDH > 10 раз выше верхней границы нормы Нет прогноза 5-летняя PFS — 41%; 5-летняя OS — 48% Пациенты, не достигшие CR или рецидива после химиотерапии первой линии по схемам BEP или BVP, могут быть рассмотрены для спасения с помощью VIP-режима VLB + изоциклофосфамид (IFO) + DDP. Частота CR около 50%, 25% устойчивых CR. При низкой опухолевой нагрузке хорошие результаты могут быть достигнуты при проведении химиотерапии. Стандартом лечения являются 4 цикла DDP + IFO + VLB или паклитаксел К числу факторов, определяющих плохой исход при использовании традиционных доз химиотерапии, относятся неспособность достичь КР при проведении химиотерапии первой линии, или если пациенту требуется химиотерапия третьей линии для спасения, может быть рассмотрена возможность проведения высокодозной химиотерапии в сочетании с аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток или включения в клиническое исследование.2 Циклы высокодозного карбоплатина (CBP) + (VP16) с или без циклофосфамида (CTX) или IFO могут обеспечить 15-20% персистенции. При односторонней опухоли яичка с повышенными маркерами во время лечения первой линии может быть достигнута устойчивая CR в 15-20%. К факторам, прогнозирующим плохой исход при использовании высокодозных схем, содержащих CBP, относятся высокий уровень ХГЧ в сыворотке крови, медиастинальная первичная опухоль и нечувствительность (абсолютная резистентность) к DDP; эти пациенты могут быть рассмотрены для проведения клинических испытаний или хирургической резекции единственного метастатического очага. Пациенты, у которых не достигается КР при проведении высокодозной химиотерапии, являются неизлечимыми и должны получать паллиативную помощь.