Наиболее распространенными поражениями являются задний блефарит и липиддефицитный сухой глаз (Lipid Tear Deficiency, LTD). Хотя эти заболевания не представляют угрозы для жизни, постоянный глазной дискомфорт оказывает значительное влияние на качество жизни пациента. Ранее лечение МГД в основном основывалось на гигиене век, горячих компрессах, массаже желез век, диетотерапии, гормонах и применении антибиотиков. В этой статье мы рассмотрим лечение МГД.
[Ключевые слова] МГД; лечение; глазной обогреватель; термодинамическое устройство; блефаропластика; N-ацетилцистеин.
I. Анатомия и физиология вековечной железы
Вековечные железы — это метапластические, трубчатые, везикулярные сальные железы, которые вертикально распределены в веках с отверстием, расположенным у края века сразу за фолликулами ресниц. В верхнем веке насчитывается примерно 30-40 сальных желез, в нижнем — 20-30. Основная функция их секреции заключается в формировании наружного липидного слоя слезной пленки, предотвращении загрязнения слезной пленки кожным салом, поддержании стабильности слезной пленки, предотвращении испарения слез и закрытии закрытой щели век во время сна. Вековечные железы выделяют слезы прерывисто, и их потеря происходит в основном через кожу края век и ресницы, куда диффундирует жидкая фаза слезы. На процесс синтеза и выделения липидов везикулами желез век и формирование слезной пленки влияют неврологические, гормональные и кровоснабжающие факторы. Различные исследования показали, что слезная железа является органом-мишенью андрогенов и что дефицит андрогенов может привести к нарушению функции слезной железы.
II. Основные понятия, классификация и эпидемиология МГД
МГД обычно возникает в результате закупорки слезной железы вследствие гиперкератоза эпителия протоков и концентрированного затвердевания выделений [1-2]. Блокировка слезных протоков приводит к концентрации слезных выделений, их скоплению, а иногда и к коинфекции. В конечном итоге это приводит к нарушениям в липидном слое слезы и вызывает сухость глаза.
Существует несколько классификаций МГД, но ни одна из них не получила широкого признания; две наиболее упоминаемые категории — обструктивная и гиперсекреторная. В 2002 году Гото и др. предложили концепцию «невоспалительной дисфункции желез век» на основе предыдущих исследований [4], т.е. невоспалительной, необструктивной дисфункции желез век, при которой у пациента наблюдается только изменение характера секреции желез век и изменение характера глазной секреции. У пациента отмечается только изменение характера выделений и дискомфорт глазной поверхности. Единого диагностического критерия для МГД не существует, и осмотра, выявляющего любой из признаков агенезии желез, аномальные края и отверстия век, изменения количества и качества секреции век, достаточно для постановки диагноза МГД, а дальнейшее обследование необходимо для определения места в классификации и наличия других осложнений.
МГД является чрезвычайно распространенным хроническим заболеванием век [1], [5]. Оно часто ошибочно диагностируется и недооценивается клиницистами. МГД тесно связана с сухостью глаза и является основной причиной испарительного сухого глаза (ИСГ), а МГД часто ассоциируется с ИСГ, проявляя общие признаки и симптомы [6].
III. Лечение МГД
Поскольку этиология МГД до конца не выяснена, варианты лечения в основном симптоматические, с неточной эффективностью и плохими долгосрочными результатами, поэтому люди продолжают неустанно изучать и исследовать лучшие варианты лечения. В последние годы были достигнуты новые успехи в области физиотерапии, иммуномодуляции и регулирования окружающей среды, а также сделаны новые открытия в механизме антибиотикотерапии.
(а) Базовое лечение
1. Гигиена век и горячие компрессы
Гигиена век и горячие компрессы — наиболее часто используемые методы лечения. Горячие компрессы на веки помогают увеличить местный приток крови к векам, расплавляют липиды желез век, способствуют стабильности и однородности липидного слоя слезной пленки, что может снять раздражение у пациентов с МГД. Скрабирование края век удаляет остатки и затвердевшие выделения, которые блокируют отверстия протоков век, уменьшая обструкцию наружных отверстий желез век, а также является распространенным методом лечения стафилококкового и себорейного блефарита [7],[8] MGD — это хроническое заболевание, которое требует длительного соблюдения гигиены век и горячих компрессов.
В прошлом врачи часто советовали пациентам использовать детский шампунь для очищения век [9], но было высказано предположение, что, по логике вещей, детский шампунь обладает омыляющим эффектом, который усиливает воспаление и повреждение слезной пленки свободными жирными кислотами, и не одобрен для использования на лице, поэтому не рекомендуется для широкого клинического применения [10].
2. массаж желез век
Блефаропластика проста и удобна, и является распространенной физиотерапией, выполняемой пациентами в домашних условиях. Она была впервые предложена Тигесоном [11] и используется уже более полувека. Она выполняется вращательными движениями передней части указательного пальца по краю века или поскабливанием края века указательным пальцем от внутреннего канта к наружному. Обычно она выполняется после горячего компресса на веко. Принцип заключается в устранении обструкции вековой железы путем повышения температуры и увеличения давления для оттока густых выделений из вековой железы, тем самым облегчая симптомы пациента. Solomon JD [12] и другие обнаружили, что горячие компрессы и массаж вековой железы приводят к изменению физических свойств роговицы, вызывая преходящее затуманивание зрения. Поэтому при проведении массажа вековечной железы в домашних условиях пациентам рекомендуется наблюдение родственников.
3. Блефаропластика
Блефаропластика обычно проводится в условиях стационара и требует использования поверхностной анестезии. Конкретный метод: после поверхностной анестезии конъюнктивального мешка левой рукой откидывают веко, большой палец располагают на поверхности кожи века для оказания давления на веко, а правой рукой держат стеклянную палочку или ватный тампон на конъюнктивальной поверхности века против форникса века по направлению к краю века для сжатия века в совместном усилии разблокировать отверстие железы века и выдавить выделения железы века. Отечественное исследование [13] показало, что у большинства пациентов с обструктивным МГД, которые лечились с помощью компрессии вековечной железы, наблюдалась проходимость отверстия вековечной железы и значительное облегчение глазного дискомфорта. Блефаропластика может эффективно устранить закупорку вековой железы, но операция проводится под поверхностной анестезией и может вызвать значительную боль, а у некоторых пациентов после лечения развивается острый конъюнктивит и субконъюнктивальное кровоизлияние.
(ii) Физиотерапия с помощью инструментов
1. Глазной нагреватель
Недавно на рынке появились глазные грелки, включая одноразовые нагреваемые маски для глаз (торговое название Eye Warmer, продукт Kao Corporation, Токио) [14] и нагреватели водяного пара [15] (торговое название устройство теплого влажного воздуха). Одноразовые нагреваемые маски для глаз обрабатываются в форме маски для глаз, принцип действия заключается в том, что железо, содержащееся в воздействии насыщенной кислородом водной среды, окисляется до гидроксида железа и генерирует тепло и водяной пар, таким образом достигается эффект фумигации, горячего компресса; Аналогично, нагреватель водяного пара обрабатывается в форме очков с изолированной стальной пластиной с термостатом и резиновой прокладкой, нижняя часть очков может вместить 200 мл воды, и, контролируя температуру воды для производства непрерывного Matsumoto Y [15] и другие эксперты провели проспективное контролируемое исследование нагревателя водяного пара и горячего компресса из полотенца на веках и обнаружили, что обе группы улучшили симптомы глазной поверхности, при этом экспериментальная группа вызвала значительное повышение температуры глазной поверхности в течение 10 минут, что привело к увеличению толщины липидного слоя слезной пленки и увеличению времени распада слезной пленки (BUT). В отличие от этого, BUT контрольной группы не изменилось, а увеличение толщины липидного слоя слезной пленки через 2 недели было меньше, чем в экспериментальной группе. Было продемонстрировано превосходство нагревателя водяного пара.
Новое устройство, несмотря на свою эффективность, все же имеет существенные недостатки в применении. Например, при передаче тепловой энергии от поверхности кожи века к конъюнктивальной поверхности века происходят потери тепла, а ткани века имеют относительно изоляционную природу [16-17], что приводит к неэффективной передаче тепловой энергии.
2. термодинамическое устройство (новое устройство для термодинамического лечения)
Это устройство является первым, которое доставляет тепловую энергию непосредственно с внутренней поверхности века, одновременно осуществляя давление на веко и избегая давления на глазное яблоко, что делает его более эффективным по сравнению с традиционными методами. Устройство состоит из нагревателя век и глазной чашки. Нагреватель век имеет форму слепка глаза, а его вогнутая сторона содержит изоляционный материал, который прилипает к склере, предотвращая передачу тепла к роговице и глазной поверхности. В его выпуклую поверхность встроен прецизионный нагреватель и несколько температурных датчиков, которые нагревают все железы верхнего и нижнего века одновременно за 12 минут через внутреннюю поверхность желез век. Глазная чашка содержит расширяемый воздушный мешок, который фиксируется на поверхности века, когда склеральная линза встроена в глаз, сдавливая вековую железу в направлении отверстия вековой железы таким образом, чтобы нагревать вековую железу, способствуя выделению секрета вековой железы.В 2010 году Donald R [18] и др. сообщили о термокинетическом устройстве LipiFlow (производства Tear Science) для лечения МГД, и устройство было оценено клинически. LipiFlow уже используется в Европе и в настоящее время находится на утверждении в Управлении по контролю за продуктами и лекарствами США.
3. Игольчатое лансирование подглазничной железы
В 2010 году Maskin SL [19] впервые использовал физический метод доступа к железе для ее разблокирования. Двадцать пять пациентов с обструктивной дисфункцией желез века (O-MGD) лечились путем введения прочного зонда из нержавеющей стали в стерильную ручку зонда под поверхностной анестезией, и под щелевой лампой зонду позволялось медленно входить в проток века, чтобы разблокировать железу века. 25 пациентов с O-MGD лечились с помощью акупунктуры вековечной железы, а 16% пациентов лечились с помощью других методов лечения сухого глаза, включая эмболизацию слезных точек. Результаты показали, что у 96% пациентов симптомы облегчились сразу, у 100% пациентов облегчение наступило через 4 недели после 4 процедур, а 80% пациентов для достижения результатов потребовалось только одно исследование вековечной железы. После 11 месяцев наблюдения не было отмечено никаких побочных эффектов. Возможность безопасного доступа к вековечной железе и достижения хороших результатов важна для изучения патофизиологии и патогенеза вековечной железы.
(iii) Медикаментозная терапия
Когда физиотерапия не дает полного эффекта, требуется местная и системная антибиотикотерапия. Основными препаратами являются тетрациклины, доксициклин и миноциклин.
1.Тетрациклиновые антибиотики
Тетрациклиновые антибиотики, включая тетрациклин, доксициклин и миноциклин, могут уменьшить воспалительную реакцию и снизить содержание вредных компонентов, таких как свободные жирные кислоты и глицериды, в секрете железы века. Исследования также показали, что тетрациклины и их аналоги обладают анти-MMP эффектом, ингибируют MMPs, цитокины и, следовательно, влияют на воспаление, иммунную регуляцию, пролиферацию клеток и ангиогенез. Использование тетрациклинов в лечении офтальмологических заболеваний находится в зачаточном состоянии [20-22].
2. Макролиды
Как и тетрациклины, макролиды также обладают антибактериальным и анти-ММП эффектами. Местное применение макролидов также является одной из актуальных тем в последние годы. В исследовании 2008 года [23] пациенты с задним блефаритом, получавшие лечение глазными каплями с макролидами и азитромицином (1%), значительно улучшили качество выделений из желез век и значительно облегчили такие симптомы, как покраснение век. В 2010 году Gary N [24] и др. показали, что в ходе лечения 22 пациентов с MGD глазными каплями с 1% концентрацией азитромицина (производства Inspire Pharmaceuticals, Дараму, Новая Каледония) и сбора липидов желез век для анализа через 4 недели было установлено, что температура фазового перехода (PTC) липидов желез век была изменена. Низкая температура фазового перехода является одним из показателей повышенной подвижности липидов ресничной железы [25]. Таким образом, данное исследование подтверждает, что азитромицин может улучшить симптомы воспаления вековечной железы путем улучшения липидной конформации, повышения подвижности вековечной железы и снятия закупорки протоков железы.
3. N-ацетилцистеин (NAC)
NAC — это ацетилированное производное природного L-цистеина, муколитический антиоксидант, который влияет на различные воспалительные метаболические пути и регулирует внутриклеточный редокс-статус, а также обладает антикератиноцитарным пролиферативным действием. Благодаря своим муколитическим и антиколлагенолитическим свойствам, NAC успешно используется в офтальмологии для клинического лечения заболеваний роговицы, таких как синдром кератоконъюнктивальной десквамации и нитевидный кератит. По сравнению с контрольной группой, NAC смог значительно улучшить симптомы глазного зуда [26].
(iv) Иммуномодуляция
Лечение сухости глаз циклоспорином А было согласовано, но лечение МГД все еще изучается. В 2004 году была предпринята попытка лечения воспалительного МГД и МГД, не отвечающего на другие препараты, с помощью глюкокортикоидов, 0,05% глазных капель циклоспорина А, и были получены обнадеживающие результаты [27]. Циклоспорин А прерывает иммуноопосредованный процесс путем связывания со специфическими ядерными белками, инициирующими активацию Т-клеток и подавляющими продукцию Т-клетками воспалительных цитокинов, таких как IL-2; глюкокортикоиды подавляют продукцию воспалительных цитокинов и хемокинов, снижают синтез липидных медиаторов, таких как MMP (например, простагландинов), снижают экспрессию молекул клеточной адгезии и стимулируют апоптоз лимфоцитов [28].
Rubin M и Rao SN [29] обнаружили, что у пациентов с МГД, получавших циклоспорин, наблюдалось улучшение симптомов и объективных показателей, времени до разрыва слезной пленки. Поэтому циклоспорин можно применять для уменьшения воспаления, когда вековечная железа деконгестирована с помощью гигиенического ухода и физиотерапии. Местное применение кортикостероидов может быть эффективным в лечении сухости глаз и подавлении воспалительной реакции, но, учитывая их побочные эффекты, их можно использовать только кратковременно.
(v) Андрогенная терапия
Вековая железа имеет рецепторы андрогенов, а другие сальные железы по всему телу не чувствительны к андрогенам. Было показано, что антиандрогенная терапия улучшает секреторную функцию железы века. У пациентов с аномальным уровнем половых гормонов андрогены могут улучшить структуру вековой железы и повысить качество липидного слоя [30-31]. Однако системное применение андрогенов может иметь значительные побочные эффекты, поэтому в настоящее время проводится оценка местных андрогенов как возможного метода лечения МГД.
(vi) Пищевая поддержка
Использование диетических добавок для лечения МГД в настоящее время является новейшей областью исследований в офтальмологии. Один из симптомов пациентов с МГД, а именно измененный ВНЧС, и добавки, содержащие жирные кислоты, теоретически могут улучшить характер секреции век. Добавки незаменимых жирных кислот w-3 FAS и w-6 FAS были использованы в качестве безрецептурных препаратов, чтобы помочь пациентам с МГД улучшить их симптомы [32].
w-3 FAS является необходимым питательным веществом для роста и развития человека. w-3 FAS и w-6 FAS конкурируют за связывание с одним и тем же ферментом и в конечном итоге катализируются ферментом в простагландины (PGE 3), лейкотриены и PGE 2, и лейкотриены, соответственно, которые оказывают противовоспалительное действие. Однако точный механизм эффективности неизвестен.BY Marian S. Macsai MD [33] продемонстрировал в проспективном рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании, что прием диетических добавок с w-3 снизил уровень w-3 и w-6 в эритроцитах и плазме крови, уменьшил содержание насыщенных жирных кислот в липидах, секретируемых сальными железами, и улучшил общие показатели OSDI, TBUT и качество липидов. Применение липидсодержащих искусственных слез, таких как фосфолипиды, насыщенные и ненасыщенные жирные кислоты и триглицериды, также было предпринято для лечения пациентов с МГ D с пока еще удовлетворительными результатами.
(vii) Эмболия лакримального прокола [34]
Поскольку МГД часто сопровождается АтД и оба заболевания имеют общие признаки и симптомы, у таких пациентов часто проводится эмболизация слезного канала. Eiki Goto et al. в 2003 году проанализировали кинетику изображений окклюзии слезного канала (PO) до и после лечения 17 пациентов со слезоточивой сухостью глаз и обнаружили, что PO значительно сократила время передачи липидов и улучшила однородность и толщину липидного слоя, предполагая, что эффективность липидных мембран также зависит от количества слезной жидкости. Эти исследования дают новое представление о взаимодействии между липидными мембранами и водным слоем слезы.
(viii) Регулирование окружающей среды
Воздействие условий пониженной влажности, таких как пустыни, кондиционированные помещения и салоны самолетов с повышенной температурой, увеличивает скорость испарения слезы, и избегание таких условий может уменьшить симптомы сухого глаза и сократить использование искусственной слезы. Аналоги водно-слизистых яиц являются наиболее часто используемыми искусственными слезами для лечения МГД, улучшая симптомы пациентов и способствуя равномерному распределению липидов желез век по всей поверхности глаза.
IV. Резюме
МГД — это распространенное клиническое состояние, которое связано с изменениями в составе и функции липидов, вырабатываемых вековечной железой. Традиционные подходы являются только симптоматическими, и в последние годы все больше новых методов лечения начали изучать патогенетические механизмы с определенным успехом.