Хирургия рака молочной железы претерпела значительные изменения с момента широкого применения радикальной мастэктомии по Холстеду в начале 20 века, благодаря ряду знаковых клинических испытаний в США и Европе за последние 50 лет, а также диверсификации адъювантных методов лечения, которые сделали хирургию рака молочной железы менее радикальной, тем самым установив всемирный стандарт лечения в хирургии молочной железы, который имеет Ниже приводится обзор этих знаковых клинических испытаний, которые привели к значительному улучшению качества жизни пациентов. NSABP-B04: До 1890 года не существовало хороших вариантов лечения рака молочной железы. Предложение Уильяма Стюарта Холстеда о радикальной хирургии рака молочной железы (удаление молочной железы с кожей, грудных мышц и подмышечных лимфатических узлов) открыло новую эру в лечении распространенного рака молочной железы с хирургическими вмешательствами, которые позволили достичь очагового контроля, но все еще неудовлетворительной долгосрочной выживаемости. Только в 1960-х годах американская программа хирургического адъювантного лечения рака груди и кишечника (NSABP) задалась вопросом, является ли рак молочной железы системным, а не очаговым, и в 1971 году родилось исследование NSABP-B04, в исследование 1 которого вошли 1079 пациенток с клиническим отрицательным раком подмышечных лимфатических узлов молочной железы 1971-1974 годов, которые были рандомизированы в три группы: радикальное хирургическое лечение рака молочной железы, простое хирургическое лечение рака молочной железы. эксцизия + послеоперационная лучевая терапия, и только мастэктомия. Испытание 2 включало 586 пациенток с позитивным по подмышечным лимфатическим узлам раком молочной железы, которым была проведена только мастэктомия + послеоперационная лучевая терапия, и сравнивало их с пациентками с позитивным по подмышечным лимфатическим узлам радикальным раком молочной железы. Результаты испытания показали отсутствие статистической разницы в выживаемости без болезни (DFS), выживаемости без отдаленных метастазов (DDFS) и общей выживаемости (OS) между всеми подгруппами через 3, 5 и 10 лет, а также через 25 лет наблюдения. Результаты исследования 2002B-04 также не показали статистической разницы в долгосрочных исходах между подгруппами вышеупомянутых исследований, что позволяет сделать вывод о том, что радикальная операция по удалению рака молочной железы у пациенток с отрицательными подмышечными лимфатическими узлами не нужна, как и радиотерапия после одной только мастэктомии, что смещает концепцию лечения в сторону теории о том, что хирургический подход не должен быть таким радикальным и разнообразным. NSABP-B06: Дальнейшее сужение хирургического подхода для изучения целесообразности консервативной хирургии молочной железы (КХМ) для пациенток с ранней стадией рака молочной железы, родилось исследование NSABP-B06. 2 163 пациентки с опухолями ≤100 пкс рака молочной железы были включены в исследование с 1976 по 1984 год и рандомизированы в группы мастэктомия + иссечение лимфатических узлов + послеоперационная лучевая терапия/без лучевой терапии против модифицированной радикальной мастэктомии. Результаты показали отсутствие статистической разницы между двумя группами, и не было обнаружено статистической разницы в DFS, DDFS или OS между двумя группами через 20 лет наблюдения, однако была обнаружена статистическая разница в ипсилатеральном рецидиве опухоли (IBTR) между группами резекции опухоли и резекции опухоли + радиотерапия (39,2% против 14,3% P<0,001), и статистически более высокий IBTR в группе без радиотерапии через 5 лет после операции (75% против 40%). Это исследование говорит нам о том, что БХС является безопасным вариантом хирургического лечения рака молочной железы на ранней стадии и подчеркивает важность послеоперационной лучевой терапии для снижения риска очагового рецидива, утверждая консервативную хирургию молочной железы + лучевую терапию в качестве предпочтительного метода лечения для пациенток с операбельным раком молочной железы I, II и I стадии. Исследование MILAN I: Исследование Milan 1 еще больше подтверждает статус БЦС как метода лечения рака молочной железы с небольшими образованиями. NSABP-B17: Ценность БЦС для лечения ранней инвазивной карциномы была продемонстрирована, однако можно ли использовать БЦС для лечения неинвазивной карциномы? В 1988 году NSABP провела исследование B-17 для изучения целесообразности БЦС при протоковой карциноме in situ (DCIS), включив 818 пациенток, рандомизированных на мастэктомию и мастэктомию + радиотерапию, и показав, что не инвазивного и инвазивного МБТР были значительно снижены в обеих группах с радиотерапией, таким образом, данное исследование подтверждает, что БЦС также является эффективным методом лечения неинвазивного рака. EORTC 10853: В исследовании, аналогичном B-17, проведенном Европейской организацией по изучению и лечению рака (EORTC) в 1986-1996 годах, после 15 лет наблюдения результаты исследования показали снижение частоты местных рецидивов инвазивного и неинвазивного рака молочной железы (DCIS) в группе после лучевой терапии БКС, при этом не было обнаружено статистических различий в OS и специфической выживаемости при раке молочной железы, и такие же результаты были получены после стратификации независимых факторов риска. Такие же результаты были получены после стратификации. ECOG E5194: Можно ли использовать рак молочной железы, включающий локальную эксцизию (LE) без радиотерапии, при DCIS низкой/промежуточной степени? Восточная коллаборативная онкологическая группа (ECOG) включила 671 пациентку в период 1997-2002 гг. для изучения рецидива DCIS на пораженной стороне после ЛЭ без лучевой терапии. Результаты исследования показали, что частота IBTR через 5 лет после ЛЭ была в приемлемых пределах для DCIS низкого риска, в то время как одна только ЛЭ была невозможна для пациенток с DCIS высокой степени, поэтому было предложено генетическое тестирование на DCIS для определения хирургического подхода. Биопсия подмышечных лимфатических узлов: По данным исследования NSABP-B04, резекция доброкачественных подмышечных лимфатических узлов не давала клинической пользы, а скорее увеличивала частоту побочных явлений (лимфатический отек, боль и т.д.), поэтому в клиническом исследовании Джулиано 1994 года на 114 пациентах была предложена биопсия подмышечных лимфатических узлов (БПЛУ) у пациентов с ранней стадией рака молочной железы в качестве метода стадирования при отрицательных подмышечных лимфатических узлах. Это привлекло большое внимание. ACOSOG Z0010: Американская коллегия хирургов (ACOSOG) в 1999-2003 годах изучила взаимосвязь между состоянием дозорного лимфатического узла и микрометастазами в костном мозге, предположив, что SLND целесообразно применять при ранней стадии рака молочной железы, что создало прецедент для клинического использования метода SLND. NSABP B-32: SLND может заменить диссекцию подмышечных лимфатических узлов (ALND). Чтобы выяснить, имеет ли SLND такое же преимущество в плане выживаемости, как ALND, B-32 изучил SLND + ALND и ALND после SLND (+) в 1999-2004 годах. Такой подход вполне осуществим. ACOSOG Z0011: Основываясь на том, что при наличии <3 метастазов в передних лимфатических узлах может не требоваться АЛНД, в 1999 году ACOSOG провел исследование Z0011, в которое были включены пациенты с клиническим состоянием подмышечных лимфатических узлов (-) на стадиях T1 и T2, но <3 метастазов в передних лимфатических узлах, и сравнил различия в OS, DFS и местном/региональном рецидиве между СЛНД и АЛНД. Статистической разницы между двумя группами не было, поэтому ALND может не потребоваться для некоторых пациентов с ограниченными метастазами в передних лимфатических узлах. IBCSG 23-01: Чтобы выяснить, превосходит ли SLND ALND по показателям DFS, OS и частоте рецидивов у пациентов с микрометастазами (≤2 мм) в передних подмышечных лимфатических узлах и первичной опухолью ≤125 px, в Международную группу по изучению рака молочной железы (IBCSG) были включены 934 пациента в период с 2001 по 2010 год. Международная группа по изучению рака молочной железы (IBCSG) включила 934 пациента в период с 2001 по 2010 год и не обнаружила статистической разницы, предположив, что ALND можно избежать у пациентов с небольшими первичными опухолями или минимальными метастазами в передних лимфатических узлах. ACOSOG Z1071: Чтобы изучить, можно ли использовать SLND в качестве альтернативы ALND у пациентов, которые были понижены в результате неоадъювантной химиотерапии, ACOSOG включила пациентов с ранней стадией рака молочной железы T0-T4, N1-N2, M0, которые сначала получили неоадъювантную химиотерапию, а затем были рандомизированы на SLND и ALND. Исследование показало, что биология опухоли влияет на частоту консервативного лечения молочной железы и ПЦР у пациенток, получавших неоадъювантную химиотерапию, и что пациентки с TNBC и HER2 чаще подвергались менее инвазивной операции после неоадъювантной химиотерапии.