I. Определение места (a) Поражения поясничного отдела позвоночного канала 1. Функциональная активность поясничного отдела позвоночника при сгибании вперед и разгибании спины. Активность поясничного отдела при сгибании вперед в первую очередь на 50% обеспечивается сгибанием бедра и только во вторую очередь на 50% обеспечивается самим поясничным отделом позвоночника. Приблизительно 75% активности сгибания поясничного отдела вперед зависит в первую очередь от функции между L.5-S.1 (остальные 25% функции выполняются L2-5). При наличии грыжи диска между L.5-S.1 или повреждении пояснично-крестцовых или крестцово-копчиковых мышц это значительно ограничивает движение сгибания вперед. Напротив, при активном заднем разгибании поясницы заднее разгибание выполняется в основном поясничными сегментами 2-5. Вышеуказанные условия делают сегмент L.5-S.1 менее пораженным, поэтому при ограничении заднего разгибания поясничной области и появлении неврологических симптомов следует рассматривать поражение сегментов L.3-4/L.4-5. Аналогично, двигательным сегментом, влияющим на сидячую работу, должна быть область L.5-S.1. 2. давящая боль в параспинальной или срединной области поясничного отдела позвоночника может указывать на сегментарное повреждение в позвоночном канале. Межлопаточная давящая боль вместе с параспинальной интерламинарной давящей болью и иррадиирующей болью в нижние конечности указывает на центрально-латеральную грыжу диска; если присутствует только межлопаточная давящая боль или параспинальная интерламинарная давящая боль и иррадиирующая боль в нижние конечности, то следует рассматривать центральную или латеральную грыжу диска. Конечно, место возникновения давящей боли имеет большое значение для дифференциации повреждения различных сегментов позвоночника, а перкуссия позвоночника, в частности, имеет большое значение для выявления интраспинальных окклюзирующих поражений и может быть использована в качестве скринингового метода перед КТ/МРТ исследованием. 3. признаки невральной локализации. Высокая диагностическая ценность, но поздняя клиническая картина. (1) Потеря чувствительности или утрата чувствительности. Распределение сенсорных нервов в пояснице иннервируется в основном задней ветвью спинномозгового нерва; распределение сенсорных волокон в позвоночном канале иннервируется синусовым нервом, выходящим из его задней ветви, а конечности иннервируются сенсорными ветвями, выходящими из сплетения, образованного передней ветвью спинномозгового нерва. Поэтому сенсорный дефицит в коре, иннервируемой пораженными нервными корешками, можно использовать в качестве ориентира для диагностики и локализации поражений в поясничном спинномозговом канале. Однако это возможно только в том случае, если сначала провести различие между двумя типами поражения. Это связано с тем, что сдавление ствола седалищного нерва и его ветвей спазмом или дегенеративной контрактурой мягких тканей пояснично-тазового поражения может вызвать гипералгезию или потерю чувствительности в иннервируемых дерматомах так же, как и сдавление самого корешка поясничного нерва. Ишиас, наблюдаемый клинически, вместе с гипералгезией или гипералгезией в латеральной икре, являются признаками, общими как для интрадурального, так и для экстрадурального повреждения. (1) Латеральная дерматомная область бедра. Нервная ветвь от поясничного сплетения (L.2, 3). (ii) Передняя медиальная кора икры. Ветвь нерва от поясничного сплетения (L.4). (iii) Постеро-латеральное бедро, кора латеральной икры, латеральная лодыжка, дорсальная стопа и кора медиальных трех пальцев. От крестцового сплетения (L.5-S.1) нервная ветвь. ¾ Задняя часть бедра, задняя часть икры, подошвенный или латеральный край стопы и два латеральных участка кожи пальцев ног. Нервные ветви от крестцового сплетения (L.5-S.1, 2). (2) Мышечная слабость. Слабость в различных участках мышцы отражает вовлеченный сегмент нерва. Например, слабость четырехглавой мышцы отражает сегментарное вовлечение L.2, 3 и 4 (разгибание колена ↓); слабость передней большеберцовой мышцы отражает сегментарное вовлечение L.4 (дорсифлексия ↓); слабость разгибателя hallucis longus отражает сегментарное вовлечение L.5 (бурсит ↓); слабость мышц plantarflexor и flexor hallucis отражает сегментарное вовлечение S.1 (плантарфлексия ↓); но следует отметить, что слабость или атрофия мышц также является общим признаком поражения внутри и вне позвоночного канала. Клинически, одно движение туловища с опорой на стопу (стойка брога) может указывать на поражение сегмента S.1. (3) Дефицит рефлексов. Сухожильные рефлексы нижних конечностей локализуются более точно. При внутрипозвоночных поражениях можно определить вовлеченный нервный сегмент. Снижение или отсутствие коленных сухожильных рефлексов отражает поражение сегментов L.3 и 4. Снижение или отсутствие ахиллова рефлекса отражает поражение сегмента S.1. Если присутствуют патологические рефлексы, такие как признак Бабинского, внутрипозвоночные поражения следует рассматривать как признаки фасцикуляций позвонков в шейно-грудном отделе, чаще всего в результате повреждающего поражения спинного мозга. 4. тест на сгибание и разгибание бедра в положении лежа; этот тест может быть положительным, если грыжа диска L.4-5 раздражает и сдавливает нервный корешок L.5. Однако, если грыжа диска L.5-S.1 раздражает и сдавливает нервный корешок S.1, этот тест не вызовет иррадиирующей боли в нижние конечности, поэтому можно отличить повреждение нерва в сегменте L.4-5 от повреждения в сегменте L.5-S1. (ii) Повреждение мягких тканей вне поясничного позвоночного канала 1. Точки давления и боль при вовлечении (1) Точки давления в пояснично-ягодичной области. Точки давления на верхний кожный нерв ягодицы; точки давления на нижнем выходе грушевидной мышцы седалищного нерва; точки давления на верхнем выходе грушевидной мышцы верхнего ягодичного нерва; точки давления на нижнем выходе грушевидной мышцы нижнего ягодичного нерва; точки давления на шлепковую ямку большеберцового нерва; точки давления на жировую подушечку под булавкой; точки давления под внутренней лодыжкой (заднее сухожилие большеберцовой кости и оболочка сухожилия); точки давления под наружной лодыжкой (длинное и короткое сухожилия малоберцовой кости и оболочка сухожилия). (2) Вовлекающая боль. Повреждение мягких тканей в области, иннервируемой синусовым нервом или задней ветвью спинномозгового нерва, может вызвать боль при разряде в нижней конечности, похожую на боль при вовлечении корешка спинномозгового нерва. Обычно путь распространения разгрузочной боли нечеткий и не обязательно отдаленный, но в редких случаях она может достигать конца конечности. 2. Функциональное обследование. Можно определить точки давления, которые помогают локализовать боль. (1) Тест на поднятие прямой ноги: напряжение седалищного нерва; (2) Тест на сгибание колена и разведение бедра: группа аддукторов; (3) Тест на абдукцию бедра: средняя ягодичная мышца; (4) Тест на растяжение илеотибиального пучка; (5) Тест на внутреннюю ротацию бедра: грушевидная мышца; (6) Тест на крестцово-подвздошный сустав: тест «4», тест Гонзалеса, тест Эвери; (7) Субментальный (7) Знак сдавливания жировой подушечки; (8) Макротест: мениск; (9) Тест на тягу: крестообразная связка колена; (10) Тест на натяжение бедренного нерва. (10) Тест на натяжение бедренного нерва. Природа поражения может быть уточнена на основании клинических признаков, визуализации и лабораторной диагностики. (1) Опухоли: нейрофиброма, опухоль оболочки нерва, киста нервного корешка, дерматомальная киста, менингиома желудочка, метастатическая карцинома (печени, почек, простаты, яичников), глиобластома спинного мозга, нейробластома, артериовенозная опухоль и т.д. (2) Мальформации (сакрализация, люмбализация, spina bifida) (3) Спинальная кавернозная болезнь, рассеянный склероз. 2. Общие заболевания. (1) Грыжа поясничного диска (центральная, парацентральная, латеральная, крайне латеральная, передняя). (2) Тораколюмбальный спинальный стеноз (врожденный, развивающийся, дегенеративный, травматический, медицинский, смешанный). (3) Соскальзывание поясничного отдела позвоночника (приводит к вторичному спинальному стенозу). (4) Повреждение мягких тканей (гипертрофия связки ligamentum flavum, кальцификация задней продольной связки, дегенеративная контрактура жировой соединительной ткани и др.) (ii) Экстравертебральные поражения. (1) Опухоль или атопическое поражение (1) Опухоль позвоночника, туберкулез, эозинофильная гранулема. (2) Последствия травм позвоночника: переломы с раздавливанием, оскольчатые переломы, смещения отломков. 2. ревматоидные артропатии. Ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, остеоартрит, синдром Лита, системная красная волчанка, подагрический артрит, дерматомиозит и реактивный артрит, заболевания крестцово-подвздошных суставов, ишемический некроз головки бедренной кости и др. 3. заболевания органов и системные заболевания. Гепатобилиарные и пищеварительные расстройства, мочеполовые расстройства, гинекологические расстройства, эндокринные расстройства (гипотиреоз, сахарный диабет, альдостеронизм). 4. Сосудистые заболевания. Тромбо-окклюзивный васкулит, тромбофлебит, тромбоз общей или наружной подвздошной артерии. 5, Повреждение мягких тканей (включая миофасциальный болевой синдром, синдром фибромиалгии). Приблизительно классифицируется как травматическая асептическая воспалительная реакция в группе поясничных мышц, группе ягодичных мышц, группе внутренних втягивателей бедра, группе вентральных мышц, группе мышц шлепающего шнура, медиальной и латеральной головках гастроцнемиуса, субментальной жировой подушке, длинной и короткой малоберцовых мышцах, задней группе большеберцовых мышц, мягких тканях тарзального синуса и мембране метатарзального сухожилия. 6, Инфекционные. Опоясывающий герпес, лимфангит.