Канцерогенез шейки матки — это непрерывный патологический процесс от предраковых поражений до рака, т.е. от атипической гиперплазии шейки матки до карциномы in situ и в конечном итоге до инвазивной карциномы. Поэтому все поражения шейки матки, которые могут перерасти в инвазивную карциному шейки матки, в совокупности называются предраковыми поражениями шейки матки.
Диагностика и лечение предраковых поражений шейки матки
В настоящее время существует прогрессивное понимание предраковых поражений шейки матки. Цервикальная цитология (ЦЦТ) является простым, выполнимым и точным методом скрининга, а вирус папилломы человека (ВПЧ) тесно связан с развитием предраковых поражений шейки матки. Раннее выявление, лечение и наблюдение за предраковыми поражениями шейки матки может привести к значительному снижению заболеваемости инвазивным раком шейки матки.
Факторы риска развития предрака шейки матки
Факторы риска развития предрака шейки матки включают расовую принадлежность, низкий социальный класс, многоплодные и преждевременные роды, курение, длительный прием оральных контрацептивов, диетические факторы, среди которых наиболее значимыми являются возраст первого полового акта и количество сексуальных партнеров. При раннем возрасте первого полового акта и количестве сексуальных партнеров наиболее вероятно развитие предраковых поражений шейки матки.
Вирус папилломы человека
ВПЧ-инфекция встречается в вульве, промежности и нижнем отделе половых путей сексуально активных женщин и относится к вирусам низкого или нулевого риска, включая ВПЧ 6, 11, 42, 43 и 44, которые обычно ассоциируются с кондиломами или низкосортными сквамозными интраэпителиальными поражениями и редко вызывают инвазивный рак. К вирусам высокого онкогенного риска относятся ВПЧ 16, 18 и 31, которые обычно ассоциируются с CIN II, III и инвазивной карциномой. Существуют также вирусы умеренного онкогенного риска, включая ВПЧ 33, 35, 39, 51, 52 и 56. В настоящее время существует возможность определения нагрузки ВПЧ в организме, что облегчает скрининг предраковых поражений шейки матки и наблюдение после лечения.
Классификация и номенклатура предраковых поражений шейки матки
Предраковые поражения шейки матки до рака шейки матки — это непрерывный патологический процесс. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) используется для описания этого поражения шейки матки, которое может перерасти в инвазивную карциному. CIN I соответствует легкой атипичной гиперплазии, cin II — умеренной атипичной гиперплазии, а cin III — тяжелой атипичной гиперплазии и карциноме in situ. В 1988 году было вновь использовано название сквамозное интраэпителиальное поражение (SIL), которое, как считается, лучше отражает природу поражения, чем CIN. Он включает термины «сквамозное интраэпителиальное поражение низкой степени» (LSIL) и «сквамозное интраэпителиальное поражение высокой степени» (HSIL). SIL низкой степени включает ВПЧ-инфекцию и CIN I, а SIL высокой степени — CIN II и CIN III. Оба термина CIN и SIL в настоящее время используются в клинической практике для описания предраковых поражений шейки матки.
Патологические особенности предраковых поражений шейки матки
Основной патологической особенностью атипической гиперплазии шейки матки является то, что эпителиальные клетки одновременно гетеротипичны и сохраняют способность к дифференцировке. Умеренная атипическая гиперплазия (CINⅠ): клетки ограничены нижней 1/3 эпителиального слоя, гетерогенность клеток умеренная, видна фаза деления ядер. Умеренная атипичная гиперплазия (CIN II): клетки ограничены нижними 2/3 эпителиального слоя, с явной гетерогенностью и большим количеством ядерных делений. Тяжелая атипическая гиперплазия (CIN III): клетки распространяются на верхние 2/3 эпителиального слоя или более, со значительной неоднородностью. Карцинома in situ означает, что весь слой сквамозного эпителия заполнен атипичными гиперпластическими клетками, то есть раковыми клетками; стратификационная структура эпителия утрачена, полярность клеток потеряна; но базальная мембрана не повреждена (если она проникает через базальную мембрану, это инфильтрирующий рак).
Симптомы и регрессия предраковых поражений шейки матки
Большинство предраковых поражений шейки матки не имеют явных симптомов; у некоторых пациенток наблюдается усиленная лейкорея, контактные кровотечения или нерегулярные вагинальные кровотечения. Основным физическим признаком является эрозия шейки матки. Согласно нашей статистике, более чем в 50% случаев атипичной гиперплазии наблюдается эрозия шейки матки. При карциноме in situ этот симптом наблюдается в 75-85% случаев. Поэтому еще раз подчеркнем, что пациентки с эрозией шейки матки должны пройти цитологию шейки матки для скрининга предрака шейки матки, а дальнейшая диагностика и методы лечения должны решаться на основании результатов теста.
Не все предраковые поражения шейки матки перерастают в рак шейки матки; естественное течение нелеченых предраковых поражений шейки матки может характеризоваться тремя исходами, а именно: регрессией поражения, персистенцией или прогрессированием поражения. Согласно статистике, без лечения более 40% случаев переходят в инвазивный рак. Для того чтобы CIN I и CIN II перешли в CIN III, требуется 3-8 лет, а для того чтобы CIN III перешел в инвазивный рак, требуется 10-15 лет. Вероятность прогрессирования поражения значительно возрастает у пациенток моложе 35 лет.
Диагностика предраковых поражений шейки матки
Мазок на цитологию шейки матки является лишь скрининговым инструментом и не может служить основанием для постановки диагноза. Поэтому, если результаты цитологического исследования шейки матки не соответствуют норме, необходимо провести кольпоскопию и кольпоскопическую биопсию. Кольпоскопия должна проводиться в плановом порядке для выявления LSIL и HSIL. Это основной метод диагностики поражений шейки матки и рака шейки матки, основанный на четкости краев поражения, цвете белого ацетатного теста, типе сосудистой структуры и реакции на окрашивание йодом. В стране существует тенденция к злоупотреблению кольпоскопией, поэтому следует опасаться чрезмерной диагностики и чрезмерного лечения. Выскабливание цервикального канала следует проводить в случаях с внутренней миграцией сквамоколонного соединения, подозрительными поражениями цервикального канала и подозрением на аденокарциному.
Конизация шейки матки является золотым стандартом для подтверждения диагноза CIN III и инвазивной карциномы: в случаях, когда сквамоколумневый переход не виден при кольпоскопии и не видна граница поражения; при выскабливании цервикального канала обнаружены CIN II и CIN III; при кольпоскопии подозревается оккультная инфильтрация, а при биопсии — CIN III; цитологические и гистологические результаты отличаются; подозрение на аденокарциному; при биопсии диагностируется микроинвазивная карцинома.
Лечение и наблюдение за предраковыми заболеваниями шейки матки
Целью лечения предраковых поражений шейки матки является местный контроль поражения и предотвращение прогрессирования поражения до атипической гиперплазии более высокого класса или инвазивной карциномы. Предпосылкой для лечения является четкая диагностика характера и степени поражения с помощью кольпоскопии и биопсии, особенно для подтверждения отсутствия инфильтрирующего рака. Цель лечения должна быть уточнена на основании класса CIN, с учетом результатов теста на ВПЧ, чтобы лечение могло быть стандартизировано. Выбор метода лечения должен основываться на возрасте пациента, семейном положении, степени поражения, уровне охвата, а также симптомах, последующем наблюдении и технических условиях, пожеланиях пациента и т.д., чтобы индивидуализировать лечение.
CIN Ⅰ и ВПЧ положительные должны лечиться, для CIN Ⅰ и CIN Ⅱ в основном применяется физическая терапия (микроволны, лазер и т.д.), CIN Ⅲ используют электродезикацию шейки матки (LEEP), конизация характеризуется удобством, меньшим повреждением, меньшим кровотечением, быстрым восстановлением, в основном для CINI, CIN Ⅱ. Напротив, лечение, применяемое для CIN III, имеет значительно более высокий процент рецидивов по сравнению с конизацией, и не рекомендуется для раннего выщелачивания рака шейки матки.
Важно различать диагностическую и лечебную LEEP, знать показания и избегать чрезмерного лечения. Она не рекомендуется для лечения шейки матки с гистологически подтвержденным CIN, а лечение рака шейки матки in situ с помощью LEEP не пропагандируется. При CIS, перенесших процедуру LEEP, необходимо тщательное наблюдение, чтобы не допустить рецидива. Злоупотребление LEEP существует во всех больших и малых городах Китая, и участковые врачи обязаны просвещать население о здоровье женщин относительно стандартного лечения поражений шейки матки.
Конъюнктивотомия позволяет лечить CIN III, цервикальную карциному in situ и рак шейки матки стадии Ia.
Полная гистерэктомия подходит для высокосквамозных интраэпителиальных поражений без инвазивной карциномы; отсутствие требований к фертильности; сочетание с другими гинекологическими заболеваниями, требующими хирургического лечения; поражения цервикального канала, которые не очищаются конизацией; постменопаузальная атрофия шейки матки, препятствующая конизации; плохие условия наблюдения. Хирургическая процедура может быть трансабдоминальной, трансвагинальной или лапароскопической гистерэктомией. Если поражение затрагивает верхний сегмент влагалища, его следует удалять вместе.
Все предраковые поражения шейки матки должны регулярно отслеживаться с помощью ПКТ и ВПЧ-нагрузки после лечения, и если во время наблюдения обнаруживаются отклонения, необходимо провести диагностическое лечение в соответствии с вышеуказанными принципами.