Результаты фундаментальных и клинических исследований рака молочной железы показывают, что рак молочной железы является местным проявлением системного заболевания, и его поражения не ограничиваются молочной железой, а могут метастазировать по всему организму, если их диаметр менее 1 см. Хирургия является основным методом, наряду с химиотерапией, радиотерапией, эндокринной терапией, иммунотерапией и другими комплексными лечебными мероприятиями. В клинических условиях для комплексного лечения необходимо рационально выбрать подходящий метод лечения в соответствии с клинической стадией, гистологической классификацией, типом признаков и индивидуальной ситуацией пациента. В настоящее время эффективные методы лечения рака молочной железы включают хирургию, радиотерапию, химиотерапию и эндокринную терапию; первые два метода относятся к местным методам лечения, а два последних — к системным. Первые два — это местные методы лечения, а последние два — системные. Выбор метода лечения зависит от стадии заболевания. Принципы лечения: Радикальная операция возможна при раке молочной железы I клинической стадии, также может быть выполнена операция по сохранению молочной железы и послеоперационная радикальная лучевая терапия. Адъювантная химиотерапия проводится при всех опухолях диаметром ≥1 см, а пероральный прием триамцинолона ацетонида (ТАМ) назначается в течение 5 лет после положительной реакции на гормональные рецепторы или менопаузы. Для пациентов II стадии требуется адъювантная химиотерапия в течение 2-4 недель после радикальной операции, адъювантная лучевая терапия для пациентов с высокой вероятностью местного рецидива и пероральный прием триамцинолона ацетонида (ТАМ) в течение 5 лет после положительной реакции на гормональные рецепторы или менопаузы. При III стадии — предоперационная химиотерапия с последующей модифицированной радикальной операцией или простая мастэктомия с иссечением подмышечных лимфатических узлов с последующей адъювантной лучевой терапией. У пациенток с IV стадией заболевания основным методом является легкая химиотерапия или гормональная терапия, включая дебулькацию яичников, а при необходимости — паллиативная операция или радиотерапия. (1) Хирургическое лечение. Хирургия по-прежнему является основным методом лечения рака молочной железы. Целью является удаление локального поражения, очистка подмышечных лимфатических узлов и получение информации о метастазах в регионарных лимфатических узлах для принятия решения о комплексном плане лечения. Существуют различные хирургические процедуры при раке молочной железы. Общие хирургические процедуры включают радикальную операцию при раке молочной железы, модифицированную радикальную операцию при раке молочной железы, расширенную радикальную операцию при раке молочной железы, полную мастэктомию и частичную мастэктомию с сохранением молочной железы, выбор которой пока не является общепризнанным. Объем хирургического лечения рака молочной железы I и II стадии значительно сужается, и классическая радикальная мастэктомия по Холстеду редко используется в лечении рака молочной железы I и II стадии. Несколько зарубежных исследований подтвердили отсутствие статистической разницы в показателях выживаемости без опухолей и рецидивов и общей выживаемости между двумя группами при сравнении лечения с сохранением молочной железы и радикальной мастэктомией. Для сохранения формы и функции верхней конечности молочной железы проводятся различные процедуры менее чем тотальной мастэктомии с комбинацией лучевой и химиотерапии. В Европе и США использование радикальной или модифицированной радикальной операции снижается, а местное иссечение и лучевая терапия в настоящее время используются в 20%-30% случаев рака молочной железы, что делает сохранение молочной железы основным методом лечения рака молочной железы I и II стадии в западных странах. Также рассматривается вопрос о реконструкции груди. В лечении подмышечных лимфатических узлов также наблюдается тенденция к сужению сферы применения, поскольку метастазы в подмышечных лимфатических узлах обнаруживаются примерно в 20% случаев, а иссечение подмышечных лимфатических узлов сопряжено с определенным риском и может вызвать отек верхних конечностей, дисфункцию и сенсорные аномалии. Цель современного исследования передних лимфатических узлов — избавить пациентов без метастазов в подмышечные лимфатические узлы от осложнений диссекции лимфатических узлов. (2) Химиотерапевтическое лечение. В настоящее время признано, что рак молочной железы является опухолью, чувствительной к химиотерапии, и что комбинированная химиотерапия может значительно улучшить результаты лечения рака молочной железы, особенно в пременопаузальном возрасте. В настоящее время считается, что пациенты с опухолями более 1 см в диаметре могут получить пользу от химиотерапии, независимо от наличия или отсутствия метастазов в лимфатических узлах и рецепторного статуса. Одним из достижений в области химиотерапии рака молочной железы является предоперационное назначение химиотерапии при резектабельном раке молочной железы, известное как предоперационная химиотерапия. Предоперационная химиотерапия может уменьшить опухоли и увеличить долю процедур, сохраняющих молочную железу. (3) Лучевая терапия. В основном используется для предоперационного, послеоперационного местного лечения и локального контроля рецидивирующего рака молочной железы, в настоящее время в основном используется для послеоперационного лечения метастазов в подмышечных лимфатических узлах более четырех, облучения всей груди после операции по сохранению груди и предоперационного уменьшения опухоли при хирургическом лечении. Местное облучение (грудной стенки и надключичной области, внутренней грудной лимфатической цепи) для местнораспространенных случаев с большим количеством метастазов в подмышечных лимфатических узлах может улучшить выживаемость в большинстве случаев, а трехмерное облучение всей молочной железы после операции по сохранению груди может значительно снизить частоту местных рецидивов. (4) Эндокринная терапия. Это лечение гормонозависимых опухолей путем улучшения эндокринной среды, необходимой для роста и, таким образом, контроля пролиферации опухоли, и в настоящее время основано на лекарственной терапии. Обычно эндокринная терапия включает триамцинолона ацетонид для случаев положительного рецептора эстрогена и прогестерона. Независимо от того, используется ли триамцинолона ацетонид самостоятельно или в сочетании с химиотерапией, он может улучшить выживаемость больных раком молочной железы, особенно для больных раком молочной железы в менопаузе. Применение триамцинолона ацетонида также снижает вероятность развития контралатерального рака молочной железы. Побочные эффекты незначительны. Также часто используются ингибиторы ароматазы. Ароматаза является важной частью производства организмом эстрогена после менопаузы, и ингибирование ее активности помогает снизить уровень эстрогена в терапевтических целях. (5) Адъювантное лечение при хирургическом лечении рака молочной железы. Общая стратегия адъювантной терапии заключается в проведении ТАМ пациентам с хорошими прогностическими показателями и гормон-рецептор положительными опухолями, в то время как адъювантная химиотерапия должна проводиться пациентам с метастазами в подмышечных лимфатических узлах и другими прогностическими показателями, которые также являются плохими, независимо от того, являются ли они гормон-рецептор положительными или отрицательными. В отличие от ситуации с химиотерапией, основными бенефициарами эндокринной терапии являются пациентки в постменопаузе. ① Адъювантная химиотерапия. Гематогенные метастазы являются основной причиной неудач в лечении рака молочной железы, и системная химиотерапия может их контролировать. Предполагается, что 50-60% раковых опухолей молочной железы уже метастазировали к моменту клинической диагностики, и что микроскопические очаги рака скрыты в организме. Рак молочной железы является одной из наиболее эффективных опухолей для химиотерапии среди солидных опухолей, и химиотерапия играет важную роль в общем лечении. Обычно используются такие схемы химиотерапии, как CMF, CMFVP, CAF, TAC и др. Адриамицин и паклитаксел являются наиболее эффективными химиотерапевтическими препаратами и в настоящее время также используются в комбинированной химиотерапии. Эффективность комбинированной химиотерапии при распространенном раке молочной железы составляет от 30% до 80%, что может продлить выживаемость, а медиана выживаемости больных в полной ремиссии может составлять более 2 лет, однако у большинства пациентов в конечном итоге возникают рецидивы и развивается лекарственная устойчивость. ② Адъювантная радиотерапия. Послеоперационная адъювантная радиотерапия имеет эффект снижения местного рецидива и является местным методом лечения. В последние годы, благодаря совершенствованию радиационного оборудования и технологий, а также прогрессу радиобиологических исследований, радиация позволяет достичь более высоких доз для локальных опухолей с меньшим повреждением окружающих нормальных тканей, и эффект лучевой терапии явно улучшается. При местнораспространенном раке молочной железы без хирургических показаний лучевая терапия также может обеспечить лучший местный контроль и улучшить показатели выживаемости по сравнению с другими методами. Лучевая терапия становится одним из вариантов местного лечения рака молочной железы. (iii) Адъювантная эндокринная терапия. Адъювантная эндокринная терапия используется для лечения микроскопических метастазов первичного рака молочной железы. Роль оофорэктомии в лечении рака молочной железы у женщин в пременопаузе неясна. Последние исследования говорят в пользу применения триамцинолона ацетонида (ТАМ) в дозе 10 мг/доза дважды в день в течение 5 лет после хирургического лечения. Это лечение позволяет отсрочить время до рецидива опухоли, а также улучшить показатели выживаемости. Эффект от эндокринной терапии проявляется медленно, часто для достижения ремиссии требуется несколько недель. Эффективность эндокринной терапии связана с профилем гормональных рецепторов. Основными методами являются: (i) двусторонняя оофорэктомия — обычный метод лечения распространенного пременопаузального рака молочной железы; (ii) адреналэктомия и резекция гипофиза; (iii) радиотерапия яичников; и (iv) фармакологическая аменорея, такая как норэтиндрон и инотропная эндокринная терапия.