Ламивудин Ламивудин — первый нуклеозидный (кислотный) аналог, одобренный для лечения ВГВ, который является левовращающим дидезоксициклическим цитидином. Ламивудин обладает быстрым началом действия, концентрация ДНК HBV снижается или даже становится отрицательной через 1-3 недели, но он не удаляет ккДНК из гепатоцитов, поэтому для достижения стойкого эффекта требуется длительное применение. Ламивудин накопил богатый опыт лечения хронического гепатита В и заболеваний печени, связанных с HBV, с четким эффектом в контроле прогрессирования заболевания и улучшении прогноза, но частота изменения устойчивости к препарату из-за длительного лечения высока, что неэффективно для некоторых пациентов. Ламивудин безопасен и эффективен у педиатрических пациентов и может стабилизировать или улучшить функцию печени у пациентов с декомпенсированным циррозом, тем самым предотвращая или откладывая необходимость трансплантации печени. Основными преимуществами ламивудина являются простота применения и лучшая переносимость, но низкая частота стойкого ответа и значительно более высокий риск развития резистентных к лечению мутаций. Адефовир Это ациклический аналог дезоксиаденозин-5′-монофосфата, который ингибирует обратную транскрипцию ДНК HBV и процесс вирусной репликации. Основным преимуществом адефовира является его противовирусная активность против резистентного варианта ламивудина и низкая частота резистентных вариантов, однако его противовирусный эффект слабее, чем у ламивудина, и более медленное начало действия. Рекомендуется добавлять, а не переходить на лечение адефовиром для пациентов с резистентностью к ламивудину. Комбинация ламивудина и адефовира может быть выбрана для первичного лечения пациентов с декомпенсированным циррозом, чтобы снизить риск развития лекарственной устойчивости и обеспечить быстрое подавление вирусной репликации. Адефовир обладает потенциальной нефротоксичностью, поэтому для пациентов с риском развития почечной недостаточности и для пациентов, получающих лечение адефовиром более 1 года, необходим контроль уровня креатинина сыворотки крови каждые 3 месяца. Энтекавир Селективное ингибирование ДНК-полимеразы HBV, влияющее на начало репликации вирусной ДНК, обратную транскрипцию отрицательной и положительной нитей и удлинение положительной нити. Энтекавир (0,5 мг/сут) превосходит ламивудин по ингибированию вируса. Энтекавир не токсичен для митохондрий и является наиболее мощным и относительно безопасным противовирусным препаратом. Энтекавир обладает сильным и длительным действием, а частота возникновения длительной лекарственной устойчивости крайне низка. Однако его стоимость относительно высока по сравнению с ламивудином и адефовиром, а частота побочных явлений при лечении энтекавиром аналогична таковой при лечении ламивудином. На сегодняшний день не было выявлено различий в частоте возникновения первичной гепатоцеллюлярной карциномы или других опухолей у пациентов, получавших энтекавир или ламивудин. Тебивудин Левонуклеозиды являются леворотидными изомерами природных нуклеозидов, и все левонуклеозиды обладают мощным и специфическим ингибированием гепатофильных вирусов. Ингибирование репликации HBV тебивудином сильнее, чем ламивудином. Исследователи пришли к выводу, что тебивудин был более эффективен, чем ламивудин в течение 1 года при лечении как HBeAg-положительного, так и HBeAg-отрицательного хронического гепатита В, с меньшей долей неудач в лечении и меньшим количеством случаев лекарственной устойчивости. Переносимость телбивудина хорошая, а его профиль безопасности сравним с таковым у ламивудина. Хотя уровень резистентности к телбивудину ниже, чем к ламивудину, он экспоненциально возрастает после 1 года непрерывного лечения. У HBeAg/anti-HBe серологической конверсии у HBeAg-положительных пациентов, получающих лечение этим препаратом, выше, чем у первых трех препаратов. Препарат находится на рынке не так давно, и его противовирусное действие, частота резистентности, долгосрочная эффективность и безопасность нуждаются в дальнейшем подтверждении. Используемые сегодня методы лечения хронического гепатита В не искореняют HBV, а долгосрочная эффективность еще не достигла желаемой конечной точки излечения. Поэтому перед назначением лечения следует учитывать возраст пациента, тяжесть заболевания печени, вероятность ответа и возможные побочные эффекты. Пациенты с гепатитом В, которым противовирусная терапия еще не показана, должны проходить обследование и наблюдение, а те, кто подходит для противовирусной терапии, должны получать лечение как можно раньше. При выборе противовирусного препарата в качестве терапии первой линии следует учитывать такие вопросы, как безопасность и эффективность схемы лечения, риск развития вирусной резистентности, стоимость лечения, предпочтения пациента, а для женщин детородного возраста — когда и если они планируют беременность. Для пациентов, получающих первое лечение в суррогатной фазе, не было показано, что лучше, интерферон или нуклеозидные (кислотные) аналоги, оба из которых в настоящее время рекомендуются. В будущем необходимо сделать акцент на разработке препаратов с различными механизмами действия и мишенями, а также на изучении схем лечения, сочетающих различные препараты, с целью улучшения результатов лечения хронического гепатита В.