Аннотация】Цель: представить лечение шейного спондилеза с помощью низкотемпературной плазменной абляции пульпозного ядра и изучить клиническое применение низкотемпературной плазмы. Методы Восемьдесят шесть пациентов в возрасте от 16 до 82 лет, у которых по результатам МРТ и клиническим проявлениям был диагностирован спондилез шейного отдела позвоночника, прошли чрескожную плазменную абляцию пульпозного ядра, эффективность лечения наблюдалась и анализировалась с помощью визуальной аналоговой оценки (VAS) и оценки по шкале Макнаба. Результаты Все пациенты в этой группе наблюдались от 3 месяцев до 18 месяцев, в среднем 10 месяцев. 86 пациентов показали различную степень улучшения симптомов, общий показатель эффективности составил 86,7%. Средний предоперационный показатель VAS составил (6,11±0,32), а средний послеоперационный показатель VAS составил (1,71±0,52) с 3 месяцев до 18 месяцев наблюдения. Согласно модифицированным критериям оценки эффективности Макнаба, 55 случаев имели отличные, 9 — хорошие, 10 — приемлемые и 12 — плохие результаты лечения, при этом эффективность составила 86,7%. Ни в одном из случаев не было серьезных осложнений. Заключение Под строгим контролем показаний плазменная абляция пульпозного ядра является эффективной малоинвазивной интервенционной процедурой для лечения шейного спондилеза благодаря простоте операции, безопасности, минимальной травматичности и отличной недавней эффективности.
【 Ключевые слова】миелоаблация; шейный спондилез; минимально инвазивное вмешательство
Шейный спондилез — это заболевание, основными клиническими симптомами которого являются боль и скованность в шее. Традиционным методом лечения является удаление диска, но это открытая операция, которая является высокоинвазивной и часто приводит к таким осложнениям, как повреждение нервного корешка, повреждение дурального мешка, утечка спинномозговой жидкости, межпозвоночный дисцит, повреждение крупных сосудов, послеоперационные боли в спине и т.д. Риск высок. В последнее десятилетие чрескожная декомпрессия диска считается безопасным и надежным малоинвазивным методом лечения грыжи диска. Криогенная плазменная абляция пульпозного ядра является разновидностью операции декомпрессии диска и представляет собой еще один малоинвазивный хирургический метод лечения грыжи диска после чрескожной аспирации диска и лазерной вапоризации пульпозного ядра для декомпрессии. Эта техника была применена в октябре 2001 года для проведения нуклеопластики при грыже шейного диска, и были получены удовлетворительные результаты. Процедура особенно подходит для пациентов с шейным, корешковым и симпатическим спондилезом шейного отдела позвоночника, у которых консервативное лечение дало плохие результаты, а показания к операции не очевидны или они не желают подвергаться хирургическому вмешательству. Восемьдесят шесть пациентов в возрасте от 16 до 82 лет с шейным спондилезом, которым с апреля 2010 года по август 2011 года проводилась криоабляция пульпозного ядра, находились под наблюдением и контролем, первоначальные клинические результаты были удовлетворительными и представлены ниже.
1. Предметы и методы
(1) Клинические данные
В этой группе было 86 пациентов, 54 мужчины и 32 женщины, в возрасте от 16 до 82 лет, в среднем 45 лет, с продолжительностью заболевания от 3 месяцев до 10 лет, в среднем 36 месяцев. В это исследование были включены те, кто не достиг хороших результатов после трех месяцев консервативного лечения. В 20 случаях наблюдалось простое головокружение, головная боль и боль в шее, в 20 случаях — сильная скованность в шее и плечах, боль и боль в верхних конечностях, жгучая боль и онемение, в 39 случаях — длительное головокружение и головная боль, в 10 случаях — сильная головная боль. Признаков и симптомов тяжелой компрессии шейного отдела спинного мозга не было.
(2) Хирургические инструменты
Тканевой пневматограф ArthroCare 2002, рентгеновский аппарат C-arm, пункционная игла.
(3) Хирургическая процедура
(1) Пациента укладывают в лежачее положение с мягкой подушкой на шее, чтобы вытянуть шею назад и держать мышцы расслабленными; (2) пораженное межпозвоночное пространство находится под рентгеноскопией с помощью рентгеновского аппарата C-arm, место пункции маркируется, а полотенце регулярно дезинфицируется; (3) около 5 мл 1% лидокаина используется для местной инфильтрации места пункции и превертебральной фасции; (4) под руководством рентгеновского аппарата вводятся артериальная и висцеральная оболочки и специальная игла помещается в середину пораженного межпозвоночного диска. Пункционная игла помещается медиально в больной диск, в средней точке при фронтальной рентгеноскопии и у заднего края диска при боковой рентгеноскопии. Пункционная игла извлекается и под рентгеновским контролем устанавливается наконечник для холодной абляции, прикрепленный к основной раме для абляции шейного отдела позвоночника. Убедитесь, что наконечник точно установлен (примерно в 3 мм от заднего края диска), установите уровень энергии на 3 и нажмите кнопку термокоагуляции на 0,5-1 секунду, немедленно остановитесь при появлении значительного раздражения и сбросьте наконечник. Если нет явного раздражения, снова нажмите кнопку абляции на 10-15 секунд, при этом медленно вращайте наконечник с постоянной скоростью на 360 для проведения газификации и абляции и против часовой стрелки для проведения газификации и термокоагуляции. Кончик ножа отводится иглой троакара на 3 мм, возвращается к центру межпозвоночного диска и снова аблатируется таким же образом. Наконец, пациента спрашивают о вегетативных ощущениях и, если требуется, проводят повторную абляцию диска. Пункционная игла извлекается после вращения кончика, поле очищается и дезинфицируется, накладывается повязка.
(4) Послеоперационные меры предосторожности и уход
Носите шейный корсет в течение двух недель после операции и принимайте пероральные антибиотики в течение одного дня (дексаметазон 50 мг/день в течение трех дней, если боль сильная). Некоторые пациенты могут испытывать легкий дискомфорт в области шеи в день операции, поэтому избегайте активной деятельности и следите за чистотой раны на шее. Через три дня после операции выполнялись функциональные упражнения с упражнениями для шеи.
2. Эффективность и оценка
(1) Критерии оценки эффективности
(1) Визуальная аналоговая оценка (VAS) боли использовалась до операции, через 3 дня после операции и через 3 месяца после операции соответственно: 0 означает отсутствие боли, 10 — самую сильную боль; от 1 до 3 — слабую боль, от 4 до 6 — умеренную боль, от 7 до 10 — сильную боль. ② Оценка эффективности проводилась с помощью модифицированной шкалы Макнаба через 3 дня и 3 месяца после операции, соответственно, с улучшением клинических симптомов в качестве основного критерия. Отлично: боль исчезла, дисфункция отсутствует, возобновилась нормальная работа и активность; Хорошо: боль исчезла, можно выполнять легкую работу; Хорошо: симптомы улучшились, все еще есть боль, нет возможности работать; Плохо: проявление компрессии нерва, требуется хирургическое лечение. Результаты были зарегистрированы на послеоперационном и последующих визитах, и была рассчитана частота хороших результатов.
Статистические методы Данные обрабатывались в соответствии со статистическими критериями; среднее ± стандартное отклонение, с использованием программного обеспечения для статистической корреляции, и проверялись с помощью парных t-тестов для контроля до и после, при этом P < 0,05 считалось значимым. (2) Результаты Оценка боли по шкале VAS составила (2,40 ± 0,87) через три дня после операции, а средняя оценка по шкале VAS составила (1,71 ± 0,52) от 3 месяцев до 18 месяцев после операции и (6,11 ± 0,32) до лечения, что было значительно ниже после операции по сравнению с до операции. 70 случаев были оценены как отличные, 5 случаев как хорошие, 5 случаев как приемлемые и 6 случаев как плохие по шкале Macnab через 3 дня после операции. Период наблюдения составлял от 3 месяцев до 18 месяцев после операции, в среднем 55 случаев с отличными, 9 случаев с хорошими, 10 случаев с приемлемыми и 12 случаев с плохими результатами лечения, с отличным показателем 63,9% и эффективным показателем 86,7%. 3. Обсуждение (1) Механизм возникновения грыжи межпозвоночного диска шейного отдела позвоночника Межпозвоночный диск состоит из хрящевой концевой пластинки, фиброзного кольца и пульпозного ядра, из которых пульпозное ядро в основном состоит из коллагена и протеогликанов, а клетки межпозвоночного диска опираются на периферию фиброзного кольца и сосудистое снабжение внутри тела позвонка. При дегенерации диска давление внутри него может достигать 24,07 кпа, нарушая кровоснабжение фиброзного кольца к центральной части диска, вызывая прекращение питания клеток и матрикса диска, обезвоживание и фрагментацию пульпозного ядра, а также обезвоживание и фрагментацию ткани, образуя трещину, которая становится каналом для выпячивания пульпозного ядра. Таким образом, пульпозное ядро выпячивается назад и сдавливает спинной мозг и нервы. Сдавление нервных корешков грыжей диска и последующая воспалительная реакция в виде отека и экссудации нервных корешков являются основными причинами клинических симптомов, таких как боль в плече, шее и руке, онемение нижней части спины и боль в ноге. Поэтому снятие компрессии и удаление медиаторов, вызывающих боль вокруг нервных корешков, или улучшение локальной микроциркуляции становятся ключевыми моментами в лечении шейного спондилеза нервных корешков. (2) Обоснование для низкотемпературной плазменной абляции пульпозного ядра Крио-плазменная радиочастотная абляция пульпозного ядра сочетает в себе абляцию тканей и радиочастотную термокоагуляцию для снижения давления в межпозвоночном диске путем абляции и испарения пульпозного ядра, обеспечивая тем самым облегчение боли. Основной принцип действия заключается в том, что радиочастота с частотой 100 кГц заставляет ионы (K+, Na+ и т.д.) в ткани образовывать плазму и ускоряет ее. Ускоренная плазма разрывает пептидные связи в ткани nucleus pulposus с образованием элементарных молекул и низкомолекулярных газов (O2, H2, CO2), которые выходят через каналы прокола, тем самым ослабляя давление на твердую мозговую оболочку и нервные корешки в терапевтических целях. Именно поэтому радиочастота также известна как плазменный нож. Плазменный наконечник достигает целевой ткани - пульпозного ядра - через пункционную иглу, позволяя достичь декомпрессии пульпозного ядра и небольшого снижения давления, что значительно уменьшает раздражение поражения на нервные корешки или нервные окончания, обеспечивая тем самым значительное облегчение. Кроме того, удаляется часть ткани пульпозного ядра и завершается ремоделирование пульпозного ядра внутри диска; в то же время радиочастотная термокоагуляция вызывает сокращение коллагена и затвердевание ткани пульпозного ядра в диске. По сравнению с другими процедурами внутренней декомпрессии, она проста в исполнении (пункция под местной анестезией под руководством рентгеновского аппарата C-arm); менее инвазивна (диаметр отверстия для пункции составляет всего 1 мм); безопасна (инструмент создает температуру только 40°C во время работы и 70°C при нагревании, с диапазоном температур от 40°C до 70°C, что имеет меньшее проникновение тепла и некроз тканей и оказывает влияние только на окружающие ткани в пределах 2 мм); и низкая температура плазмы пульпозного ядра. (низкотемпературная плазменная абляция nucleus pulposus только прерывает молекулярную структуру и изменяет биохимическое состояние диска, а не осуществляет прямую термическую денатурацию диска. В исследованиях на трупах [16] было установлено, что миелопластика декомпрессирует пульпозное ядро, не вызывая некроза, и что коагуляция паров ткани ограничивается пульпозным ядром, оставляя незатронутыми фиброзное кольцо, концевую пластинку и тело позвонка; миелопластика позволяет достичь объемного удаления диска без значительного термического или структурного повреждения окружающих тканей. На стабильность позвоночника это также не влияет. (3) Показания Криогенная плазменная абляция пульпозного ядра является менее инвазивной, более полной и более эффективной, чем другие минимально инвазивные процедуры. Температура ниже и, при правильном выполнении, не вызывает термического повреждения окружающих тканей. Вся процедура проводится с помощью рентгеновского аппарата с С-образным манипулятором, а точка входа находится между оболочкой сонной артерии и трахеей и пищеводом, где нет крупных кровеносных сосудов и нервной ткани. Этот метод доказал свою безопасность. Для пациентов с шейным спондилезом, у которых консервативное лечение не дало результатов, а хирургическое вмешательство нецелесообразно, миелоаблация шейного диска является отличным малоинвазивным методом. Показан при нейрогенном, позвоночной артерии и симпатическом шейном спондилезе, если МРТ и неврологическое обследование соответствуют, фиброзная оболочка неповреждена, и предпочтителен, если начало заболевания более 3 месяцев. Консервативное лечение в течение 3 месяцев от начала заболевания проводится как первый выбор. Если возникает рецидив, то показано лечение. Хорошими показаниями являются следующие: (1) дискогенная боль и содержащаяся грыжа диска; (2) боль и тяжесть в плечах и шее со значительной болезненностью верхних конечностей, жгучей болью и онемением; (3) простая грыжа шейного диска; (4) односторонняя грыжа диска, подтвержденная МРТ, если консервативное лечение не было эффективным в течение трех месяцев; (5) односторонний тип симптомов нервных корешков с легкими остеофитами и дегенерацией шейного отдела позвоночника. (4) Противопоказания (1) экстрацервикальные поражения, такие как комбинированный синдром замороженного плеча и косой угловой мышцы; (2) тяжелый анкилозирующий спондилит и ревматоидный артрит; (3) в сочетании с серьезными первичными патологиями, такими как сердечно-сосудистая, цереброваскулярная, печеночная, почечная и кроветворная системы. (iv) свободное пульпозное ядро в позвоночном канале, инфекция диска, перелом позвонка или опухоль; (v) тяжелый костный спинальный стеноз, кальцификация задней продольной связки или грыжа диска; (vi) лица с компрессионной дегенерацией спинного мозга и признаками конусовидной фасцикуляции. (7) Лица с уменьшением высоты диска на 2/3 или с выраженной дегенерацией или вакуолью; (8) Лица со значительными психологическими нарушениями, беременные женщины и т.д. (5) Осложнения В целом, криоплазменная абляция пульпозного ядра является безопасной и минимально инвазивной процедурой. Сообщалось лишь о нескольких случаях послеоперационного бактериального дисцита и дурального фиброза. Процедура может быть продолжена с небольшим извлечением иглы и изменением направления и угла подхода, если пункция вызывает преходящую иррадиирующую боль в верхней конечности. Несколько человек сообщили об интраоперационном переломе наконечника, но вероятность перелома невелика. Считается, что это связано со следующими факторами: (1) диаметр шейного наконечника тонкий, около 1 мм, что недостаточно прочный; (2) это связано с неправильным маршрутом прокола во время операции, что снижает прочность повторных проколов; (3) пациент часто глотает во время операции, что оказывает сдавливающее действие на наконечник; (4) наконечник используется несколько раз, и другие факторы. (6) Меры предосторожности ① Строгий отбор случаев является необходимым условием успешной операции, за исключением ранее исключенных факторов, также следует исключить случаи с выраженной дегенерацией диска на МРТ. Хотя высота диска остается нормальной, эффект абляции не идеален, что может быть связано с пониженным содержанием воды в диске у этих пациентов и тяжестью дегенерации, что снижает эффект абляции крио-плазмы. В дополнение к предоперационным мерам предосторожности, для завершения процедуры необходимо хорошее общение с пациентом и интраоперационное сотрудничество между оператором и пациентом. Пациенту следует дать указание не глотать как можно больше во время операции, чтобы избежать повреждения окружающих важных тканей и кровеносных сосудов. (3) Твердые анатомические знания и стандартизированная операция являются ключом к улучшению результатов и снижению осложнений. В шее много важных структур, а операционное пространство относительно ограничено, поэтому оператору необходимо иметь четкое представление о смежных взаимоотношениях важных структур в шее, чтобы повысить процент успеха. Низкотемпературная плазменная абляция пульпозного ядра проводится под местной анестезией и является быстрой, безопасной и эффективной. По сравнению с другими малоинвазивными процедурами, эта процедура имеет небольшое отверстие для прокола, и канал для прокола практически бескровен, по сравнению с чрескожной пункцией и аспирацией, канал значительно меньше, а разрез и аспирация являются высокоинвазивными, требующими недельного постельного режима после процедуры. Эта процедура проводится при низкой местной температуре (приблизительно от 40°C до 70°C), с незначительным термическим повреждением и минимальной болью, в то время как лазер имеет высокую местную температуру (приблизительно от 300°C до 600°C), со значительным термическим повреждением и болью. Низкотемпературная плазменная абляция пульпозного ядра занимает всего около 5-10 минут на весь процесс хирургического лечения, после операции не бывает таких осложнений, как повреждение спинного мозга, нервов и кровеносных сосудов, и она очень эффективна при строгом соблюдении показаний.