Большинство пациентов с первичным раком печени не показаны к операции при обнаружении, и только 28% из них можно подвергнуть хирургической резекции. Средняя выживаемость пациентов с неоперабельной гепатоцеллюлярной карциномой средней и поздней стадии составляет всего 3-6 месяцев. Хотя инфузионная химиотерапия печеночной артерии (HAI) и эмболизация (HAE) достигли хороших результатов в лечении неоперабельной гепатоцеллюлярной карциномы средней и продвинутой стадии и были признаны в качестве первого выбора нехирургического лечения гепатоцеллюлярной карциномы, долгосрочная эффективность не является удовлетворительной, а выживаемость ≥5 лет составляет всего 9,0%-16,2%. Хотя интервенционное лечение гепатоцеллюлярной карциномы проводится в Китае уже более 20 лет, оно еще не полностью стандартизировано, например, освоение показаний к интервенционному лечению не является последовательным, что не только влияет на эффективность, но и вызывает ненужную трату лекарств.
Строго усвоить показания к интервенционному лечению гепатоцеллюлярной карциномы.
1. Показания к химиотерапии печеночной артерии (HAI).
① первичная или вторичная гепатоцеллюлярная карцинома, которая потеряла возможность хирургического вмешательства; ② плохая функция печени или трудности в суперселективной канюляции; ③ рецидив гепатоцеллюлярной карциномы после операции или послеоперационной профилактической инфузионной химиотерапии печеночной артерии.
2.Противопоказания к ВАИ.
Абсолютных противопоказаний нет, но она должна быть противопоказана больным с системной недостаточностью, тяжелой дисфункцией печени, массивным асцитом, тяжелой желтухой и лейкоцитами <3000. 3. Показания к эмболизации печеночных артерий (ЭПА). ① применение перед резекцией опухоли печени может уменьшить опухоль и облегчить резекцию, и в то же время может уточнить количество поражений и контролировать метастазы; ② средняя и прогрессирующая гепатоцеллюлярная карцинома, которая не может быть хирургически резецирована, без тяжелой дисфункции печени и почек, без полной обструкции главного ствола воротной вены, и с заполненностью опухоли <70%; ③ небольшая гепатоцеллюлярная карцинома; ④ неудача половой операции или рецидив после резекции; ⑤ контроль боли, кровотечения и артериальной фистулы; ⑥ профилактика после гепатэктомии Химиоэмболизация печеночной артерии. 4. Противопоказания к ХЭАЭ. ① Тяжелые нарушения функции печени, такие как: тяжелая желтая оспа [билирубин>51 мкмоль/л, АЛТ>120U (в зависимости от размера опухоли)], гипокоагуляция и др. массивный асцит или тяжелый цирроз, функция печени — Child C; ② портальная гипертензия с обратным током крови и полной обструкцией основного ствола воротной вены, с незначительным образованием коллатеральных сосудов; ③ инфекция, например, абсцесс печени; ④ рак, составляющий 70% или более всей печени (если функция печени в основном нормальная, или небольшое количество эмболизации йодным маслом); ⑤ лейкоциты <3000; ⑥ обширные метастазы по всему телу; ⑦ системные заболевания (vii) системная недостаточность. 5. Процедура операции химиоэмболизации печеночной артерии. Используется метод Сельдингера, катетер вводится через пункцию бедренной артерии, и катетер помещается в общую печеночную артерию для визуализации, общее количество контраста составляет 30-40 мл, а скорость потока - 4-6 мл. Если в каком-либо участке печени обнаруживается скудная васкуляризация или ее отсутствие, необходимо исследовать другие сосуды (часто требуется селективная ангиография верхней брыжеечной артерии) для выявления эктопических истоков печеночной артерии или коллатеральных питающих сосудов. После тщательного анализа ангиографических характеристик уточняется место, размер, количество и артерии, снабжающие опухоль, а затем назначается суперселективная инфузионная химиотерапия внутренней печеночной артерии или ветвей правой или левой печеночной артерии. Химиотерапевтический препарат разводят физраствором до 150~200 мл и медленно вводят в целевой сосуд. Затем ввести масляную эмульсию йода и/или эмболизацию желатиновой губкой. Рекомендуется полностью смешать супержидкое этиловое йодное масло и химиотерапевтические препараты в эмульсию и медленно ввести через катетер. Количество йодного масла должно быть гибким в зависимости от размера опухоли, кровоснабжения и количества кровоснабжающих опухоль артерий, а предел введения йодного масла должен составлять 10-20 мл при рентгеноскопии в зависимости от того, плотная ли область опухоли или нет, и есть ли вокруг опухоли небольшая ветвящаяся тень воротной вены. Если имеется фистула печеночной артерии-портальной вены и/или фистула печеночной артерии-печеночной вены, частицы желатиновой губки и/или небольшое количество безводного этанола можно сначала смешать с йодированным маслом, а затем медленно ввести. Принципы лечения гепатоцеллюлярной карциномы с помощью ТАЭ: ① Сначала периферическая эмболизация эмболизирующим агентом терминального типа, затем центральная эмболизация. ② Количество йодированного масла должно быть достаточным, особенно при первой эмболизации. ③ Не следует полностью окклюзировать внутреннюю печеночную артерию при повторной ТАЭ, за исключением очевидной фистулы печеночной артерии-портальной вены. ④Если опухоль печени снабжают 2 или более артерий, то для де-васкуляризации опухоли следует эмболизировать каждую артерию по очереди. ⑤ Эмболизацию йодным маслом все еще можно использовать для небольших печеночных артерио-портальных фистул, но делать это следует с осторожностью. (6) Старайтесь избегать попадания эмболизирующего агента в нецелевые органы. После эмболизации снова выполняется печеночная артериограмма для понимания эмболизации печеночной артерии, и трубка удаляется после удовлетворения. Место пункции сдавливается на 10`~15 минут для остановки кровотечения, накладывается местная давящая повязка. После вмешательства конечность на стороне пункции должна быть заторможена и прикована к постели на 8-12 часов для наблюдения за жизненными показателями, наличием кровотечения в месте пункции и пульсацией дорсальной педиальной артерии обеих нижних конечностей. 6. Меры предосторожности при вмешательстве по поводу гепатоцеллюлярной карциномы. ① Эмболизация йодистым маслом всегда должна проводиться под рентгеноскопическим контролем. Если течение йодного масла в кровеносном сосуде очень медленное, инъекцию следует приостановить и медленно ввести гепарин-солевой раствор для промывания, а йодное масло следует ввести снова после исчезновения йодного масла в кровеносном сосуде. Если введение гепарин-солевого раствора все еще не может заставить йодное масло двигаться вперед, йодное масло в кровеносном сосуде следует снова закачать в шприц. Не делайте инъекцию насильно, чтобы случайно не задеть нецелевой участок. В процессе введения йодного масла у пациента могут наблюдаться различной степени выраженности притупление в области печени и боли в эпигастральной области, которые можно облегчить введением через катетер 2% лидокаина, обычно в общем количестве 100-500 мг. У некоторых пациентов может наблюдаться замедление пульса (<50 раз/мин), стеснение в груди или даже падение артериального давления, поэтому следует остановить операцию и вовремя дать пациенту кислород. После того как частота сердечных сокращений и кровяное давление придут в норму, пациенту следует оказать необходимую помощь. ③ Для пожилых пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой (≥65 лет), пациентов с более тяжелым циррозом, но без раковой эмболии ствола воротной вены или крупных ветвей, с нормальными или умеренными нарушениями показателей функции печени, а также без асцита или с незначительным асцитом, суперселективная канюляция в питающей опухоль артерии и простая химиоэмболизация (например, MMC 10 мг, EADM 40-60 мг, с суперликвидированным маслом этил йодида 5-15 мл, смешанным с лошадиной эмульсией), затем 2-3 коротких эмболизации желатиновой губкой. Если имеется раковый эмбол ствола инъекции воротной вены или крупной ветви, использование желатиновой губки с йодистой масляной эмульсией должно быть осторожным. ④ Поиск коллатеральных сосудов для эмболизации гепатоцеллюлярной карциномы (после множественной эмболизации печеночной артерии, нет оригинала гепатоцеллюлярной карциномы).