1. более четкие ассоциированные факторы
(1) Возраст: распространенность недержания мочи у женщин постепенно увеличивается с возрастом, с высокой распространенностью в возрасте от 45 до 55 лет. Корреляция между возрастом и недержанием мочи может быть связана с расслаблением тазового дна с возрастом, снижением уровня эстрогена и дегенеративными изменениями в уретральном сфинктере. Некоторые распространенные заболевания пожилого возраста, такие как хронические заболевания легких и диабет, также могут способствовать прогрессированию недержания мочи. Однако частота возникновения стрессового недержания мочи у пожилых людей имеет тенденцию к замедлению и может быть связана с изменениями в их образе жизни, такими как сокращение повседневной активности.
(2) Роды: количество родов, возраст при первых родах, способ родов, размер плода и частота недержания во время беременности значительно коррелируют с возникновением послеродового недержания, а количество родов положительно коррелирует с возникновением недержания; у женщин в возрасте от 20 до 34 лет при первых родах корреляция между возникновением недержания и родами выше, чем в других возрастных группах; у тех, кто рожает в более старшем возрасте, вероятность возникновения недержания выше. Женщины, рожающие вагинально, чаще страдают недержанием, чем те, кто рожает путем кесарева сечения; женщины, перенесшие кесарево сечение, подвержены большему риску недержания, чем нерожавшие женщины; использование вспомогательных методов родов, таких как щипцы, отсасывающие устройства и схватки для ускорения родов, также повышает вероятность недержания; матери с крупным плодом подвержены большему риску недержания.
(3) Пролапс тазовых органов: пролапс тазовых органов (ПОП) и стрессовое недержание мочи оказывают серьезное влияние на здоровье и качество жизни женщин среднего и пожилого возраста. Стрессовое недержание мочи и опущение тазовых органов тесно связаны и часто идут рука об руку. Истончение и дезорганизация гладкомышечных волокон, фиброз соединительной ткани и атрофия мышечных волокон в опорных тканях тазового дна у пациенток с пролапсом тазовых органов могут быть связаны с развитием стрессового недержания мочи.
(4) Ожирение: у женщин с ожирением значительно чаще развивается стрессовое недержание мочи, и снижение веса может уменьшить частоту недержания.
(5) Этнические и генетические факторы: существует четкая корреляция между генетическими факторами и стрессовым недержанием мочи. Существует значительная корреляция между распространенностью стрессового недержания мочи у пациентов и распространенностью в их ближайших родственниках. Распространенность недержания мочи выше у кавказских женщин, чем у чернокожих.
2. возможные сопутствующие факторы риска
(1) Эстроген: долгое время считалось, что снижение уровня эстрогена связано со стрессовым недержанием мочи у женщин, и было предложено клиническое лечение эстрогеном. Однако последние данные ставят под сомнение роль эстрогена, предполагая отсутствие корреляции между изменениями уровня эстрогена и распространенностью стрессового недержания мочи. Было даже высказано предположение, что заместительная терапия эстрогенами может усугубить симптомы недержания.
(2) Гистерэктомия: если стрессовое недержание мочи возникает после гистерэктомии, то обычно это происходит через шесть месяцев — один год после операции. Возможно, существует взаимосвязь между хирургической техникой и степенью хирургической резекции и возникновением недержания мочи. Однако доказательств для подтверждения однозначной связи между гистерэктомией и развитием стрессового недержания мочи недостаточно.
(3) Курение: связь между курением и развитием стрессового недержания мочи является спорной. По некоторым данным, недержание мочи у курильщиков встречается чаще, чем у некурящих, и может быть связано с хроническим кашлем, вызванным курением, и снижением синтеза коллагеновых волокон. Есть также информация о том, что курение не связано с развитием недержания мочи.
(4) Физическая активность: высокоинтенсивные физические нагрузки могут спровоцировать или усугубить недержание мочи, однако достаточных доказательных медицинских данных не существует. Другими возможными сопутствующими факторами являются запоры, дисфункция кишечника, употребление кофеина и хронический кашель.
Патофизиологические механизмы
1. при нормальных обстоятельствах, в то время как повышение давления в брюшной полости вызывает повышение давления в мочевом пузыре, давление в брюшной полости может одновременно передаваться на уретру, увеличивая способность уретры закрываться, чтобы предотвратить возникновение стрессового недержания. При дегенерации, повреждении и слабости мышц тазового дна и соединительных тканей по различным причинам, в результате чего шейка мочевого пузыря и проксимальная уретра смещаются вниз, уретра расслабляется, а функциональная уретра становится короче, повышенное брюшное давление передается только на мочевой пузырь и меньше на уретру, в результате чего давление в уретре не повышается одновременно, что приводит к недержанию мочи.
2, функция закрытия слизистой оболочки уретры снижена Нормальные складки слизистой оболочки уретры играют роль уплотнительной прокладки, могут остановить утечку мочи. С возрастом и другими факторами слизистая оболочка уретры атрофируется, истончается, снижается ее эластичность, что может привести к снижению ее замыкательной функции. Уретрит и травмы уретры вызывают обширное повреждение слизистой оболочки уретры, приводящее к фиброзу слизистой оболочки, что также может привести к снижению или исчезновению замыкательной функции слизистой оболочки уретры.
3, снижение функции внутреннего сфинктера уретры Гладкая мышца уретры, поперечная мышца уретры и поперечная мышца вокруг уретры дегенерируют и повреждаются, что приводит к снижению давления закрытия уретры.
4. дисфункция нервной системы, регулирующей структуру тканей, контролирующих мочеиспускание, структуру и функцию самой уретры и неврологическая дисфункция, связанная с поддерживающими тканями вокруг уретры, может привести к недостаточности закрытия уретры и недержанию мочи. Наиболее тесно связаны анатомическое положение уретры проксимальнее шейки мочевого пузыря, функция внутреннего уретрального сфинктера и функция мышц тазового дна. Однако зачастую трудно точно определить, какой фактор или факторы задействованы в конкретном случае, и часто это результат сочетания нескольких факторов.
Симптомы и признаки
Целью диагностики стрессового недержания является подтверждение того, что недержание вызвано повышением давления в брюшной полости.
1. возьмите историю болезни: узнайте о различных причинах, связанных с недержанием при напряжении, таких как роды, травмы и операции на органах малого таза. Понять влияние недержания мочи на жизнь пациента. Также выясните, есть ли симптомы затрудненного мочеиспускания и не наблюдается ли гиперактивность мышц принудительного мочеиспускания.
2. Симптомы Моча непроизвольно вытекает из уретры при кашле, смехе, чихании или поднятии тяжелых предметов. Существует три клинические степени недержания мочи: степень I: недержание мочи при кашле, чихании, поднятии тяжелых предметов и другом повышенном давлении на живот; степень II: недержание мочи при стоянии или ходьбе; степень III: недержание мочи в вертикальном или лежачем положении.
3. физическое обследование.
① Измерьте длину уретры: вставьте катетер с воздушным шариком, наполните шарик 20 мл воды и осторожно потяните его к внутреннему отверстию уретры, чтобы рассчитать длину уретры. Нормальная длина уретры у женщин составляет 4 см
Если уретра сокращается в положении стоя или одновременно в положении стоя и лежа, существует вероятность стрессового недержания мочи.
(ii) Тест на поднятие шейки мочевого пузыря: пациента укладывают в усеченную позицию, и когда мочевой пузырь переполнен, давление в брюшной полости усиливается и моча вытекает; в этот момент указательный и средний пальцы вводят во влагалище и поднимают уретру вверх по обе стороны шейки мочевого пузыря, что дает положительный результат, если поток мочи прерывается.
(iii) Анализ мазка: используется для определения степени опущения уретры. Тампон вводится в уретру после обычной стерилизации в положении усеченного мочевого пузыря. Угол движения тампона не должен быть >30° у нормальных людей в напряженном и ненапряженном состоянии; если он >30°, это указывает на слабость тканей, поддерживающих мочевой пузырь и уретру.
Диагностические тесты
Диагноз: Диагностическими критериями стрессового недержания мочи являются.
1. Нормальный анализ мочи и отрицательная культура мочи.
2. нормальное неврологическое обследование.
3. слабая анатомическая поддержка (анализ мазка, рентген или уретроскопия).
4. подтверждение переполнения под давлением (испытание давлением или ватным тампоном).
5. нормальные показатели внутрипузырной манометрии или внутрипузырного давления в уретре (нормальный объем остаточной мочи, нормальный объем и чувствительность мочевого пузыря; отсутствие непроизвольных силовых сокращений).
Другие вспомогательные тесты.
1. нормальное уродинамическое исследование форсированного мышечного рефлекса мочеиспускания, выраженное увеличение максимальной скорости потока мочи при стрессовом недержании мочи и выраженное снижение внутрипузырного давления во время мочеиспускания от 5,9 до 7,8 кПа в легких случаях, от 2,5 до 5,9 кПа в умеренных случаях и менее 1,96 кПа в тяжелых случаях. снижение давления в уретре, выраженное снижение максимального давления в уретре и снижение давления закрытия уретры после перевода из положения лежа в положение стоя.
2. давление в точке утечки (LPP) измеряется путем помещения трубки манометра в мочевой пузырь, его наполнения и регистрации давления в мочевом пузыре при утечке из уретры, это давление и есть давление в точке утечки. Большинство легких случаев — выше 11,8 кПа, а большинство тяжелых — ниже 5,88 кПа.
3. максимальная функциональная емкость мочевого пузыря и измерение остаточной мочи в норме.
4. уретральная цистография Нормальный задний угол мочевого пузыря должен составлять 90°-100°, при этом верхняя ось уретры находится в вертикальном положении, образуя угол наклона примерно 30° к уретре и шейке мочевого пузыря над нижней границей лобкового симфиза. При стрессовом недержании мочи задний уретральный угол мочевого пузыря исчезает, шейка мочевого пузыря находится ниже нижней границы лобкового симфиза, угол наклона уретры увеличивается, шейка мочевого пузыря имеет воронкообразную форму и провисает, а ось уретры в разной степени поворачивается вниз и назад. Green разделяет его на два типа: тип I, при котором ось уретры нормальная, но задний уретральный угол мочевого пузыря увеличивается; тип II, при котором задний уретральный угол мочевого пузыря исчезает, а уретра опускается и перекручивается при повышении давления в брюшной полости так, что угол наклона уретры Увеличение угла наклона уретры >45°, а иногда >90°, слабость поддерживающих тканей, связанных с шейкой мочевого пузыря, тяжелые симптомы и трудности в лечении. Впоследствии МакГури предложил название Тип III для стрессового недержания мочи, связанного со снижением функции внутреннего уретрального сфинктера.
Варианты лечения
1. нехирургическое лечение
(1) Тренировка мышц тазового дна: правильное сокращение анального сфинктера, вагинального сфинктера и уретрального сфинктера для укрепления тонуса мышц тазового дна и уменьшения степени смещения мочевого пузыря вниз. Метод: Сжимайте анус 10-20 раз каждые полчаса в течение более чем 3 с каждый раз.
(2) Акупунктура или электростимуляция: акупунктурные точки, такие как Гуань Юань, Ци Хай, Саньиньцзяо и Фут Сан Ли, выбирая каждый раз 1-2 точки, или электростимуляция мышц тазового дна через анальные электроды или вагинальные электроды в терапевтических целях.
(3) Лечение наркомании.
(1) Препараты, подавляющие сокращение мышцы детрузора: толтеродин 2 мг, 2 раза в день; флавон перметрин 200 мг, 3 раза в день.
(2) Препараты, повышающие уретральное сопротивление: эфедрин (эфедрин) 25-50 мг, 4 раза в день; пропранолол 10-20 мг, 3 раза в день.
(4) Трансуретральная подслизистая инъекционная терапия: тефлоновый крем, коллаген, биогель или аутологичная жировая ткань используются для введения в подслизистый и мышечный слой задней уретры или шейки мочевого пузыря для сужения и удлинения полости уретры, играя при этом роль в закрытии внутреннего отверстия уретры. Этот метод подходит для лечения стрессового недержания мочи, вызванного дисфункцией внутреннего сфинктера уретры.
2. Хирургическое лечение
(1) Восстановление передней стенки влагалища: делается продольный разрез на расстоянии 1 см от нижнего края уретры до шейки мочевого пузыря. Две стороны стенки влагалища разделяются, мягкие ткани с обеих сторон шейки мочевого пузыря и уретры складываются и сшиваются круговой иглой и нитью для укрепления задней стенки пузырно-мочеточникового канала. Эта процедура показана пациенткам с легкими симптомами, которым требуется одновременное устранение выпячивания передней стенки влагалища или гистерэктомия.
(2) Подвешивание уретры к задней лобковой части мочевого пузыря: делается срединный разрез в нижней части живота и полностью освобождается задняя лобковая часть мочевого пузыря, шейка мочевого пузыря и часть уретры. Ткани вокруг уретры подшиваются к задней лобковой фасции или надлобковой связке, чтобы поднять шейку мочевого пузыря и уретру для достижения подвешивания. В последние годы эта процедура в основном выполняется за рубежом с использованием лапароскопической техники и также известна как подвешивание стенок влагалища по Берчу.
(3) Шейка мочевого пузыря или уретральный слинг: через комбинированный вентрально-вагинальный разрез аутологичная биологическая фасция (например, сухожилие передней прямой мышцы живота, широкая фасция и т.д.) или искусственный материал (например, TVT, проленемеш и т.д.) оборачивается вокруг уретры или шейки мочевого пузыря и подвешивается над мышцами и фасциями нижней части брюшной стенки для сжатия уретры и шейки мочевого пузыря и улучшения закрытия уретры. Эта процедура подходит для пациентов со всеми типами стрессового недержания мочи и в настоящее время признана одной из самых эффективных с точки зрения долгосрочного результата.
(4) Эндоскопическое подвешивание шейки мочевого пузыря (процедура Stamey, также известная как подвешивание шейки мочевого пузыря длинной иглой): на верхней границе лобкового симфиза, в 3 см от средней линии, делается небольшой разрез 1 см, через который вводится специальная длинная игла, направляемая интравагинально указательным пальцем, через стенку влагалища в месте соединения шейки мочевого пузыря и уретры, и через маленькое отверстие в игле проводится нейлоновая нить № 2. Таким же образом длинную иглу пропускают параллельно вышеупомянутой нейлоновой нити и вытягивают другой конец нити. Та же процедура выполняется на противоположной стороне. Нейлоновую нить поднимают с обеих сторон, восстанавливают задний угол пузырно-мочеточникового канала и завязывают узел вне оболочки прямой мышцы живота. Это неглубокая, минимально инвазивная, безопасная, точная и надежная процедура, которая подходит для большинства женщин со стрессовым недержанием мочи, особенно для женщин с ожирением и тех, кто неудачно перенес операцию. Однако долгосрочные результаты менее благоприятны.
Профилактика и прогноз
Прогноз: Со старением населения и улучшением медицинского обслуживания соответственно возрастает спрос на качество жизни. Стрессовое недержание мочи — это состояние, поддающееся медицинскому лечению. Хирургия считается стандартным методом лечения стрессового недержания мочи. Успешная операция у тщательно отобранных пациентов может привести к коррекции в 80-90% случаев. У пациентов, состояние которых улучшается при медикаментозном лечении или когда стандартная операция вряд ли будет успешной, модификация операции позволяет добиться более высокого процента успеха.