Острый панкреатит (ОП) — это заболевание, характеризующееся активацией панкреатических ферментов вследствие различных причин с последующей локальной воспалительной реакцией в поджелудочной железе, с функциональными изменениями в других органах или без них. Клинически у большинства пациентов наблюдается самоограничивающееся течение; у 20-30% пациентов наблюдается агрессивное клиническое течение. Общая смертность составляет 5-10%.
I. Терминология и определения
В соответствии с системой классификации острого панкреатита, разработанной Международным симпозиумом по острому панкреатиту (Атланта, США, 1992) и руководством по ведению острого панкреатита, изданным Всемирным конгрессом гастроэнтерологов (Бангкок, Таиланд, 2002), и с учетом специфической ситуации в Китае, терминология и определения острого панкреатита приводятся с целью руководства клинической и научной работой и стандартизации академической терминологии в этой области.
(I) Клиническая терминология
Острый панкреатит (ОП) клинически характеризуется острой, постоянной болью в животе (иногда без боли в животе), повышением активности амилазы в сыворотке крови более/равно в три раза выше верхней границы нормы и визуализацией, указывающей на морфологические изменения в поджелудочной железе при исключении/без исключения других заболеваний. Может наблюдаться/не наблюдаться дисфункция других органов. В редких случаях активность амилазы в сыворотке крови нормальная или слегка повышенная.
Оценка по шкале Ranson < 3, или оценка по шкале APACHE-II < 8, или КТ классификация A, B, C.
Тяжелый острый панкреатит (SAP) имеет клинические проявления и биохимические изменения острого панкреатита с одним из следующих признаков: местные осложнения (панкреонекроз, псевдокиста, абсцесс поджелудочной железы); органная недостаточность; оценка по шкале Ranson ≥ 3; оценка по шкале APACHE-II ≥ 8; КТ-классификация D, E.
(ii) Другие условия
Острый сбор жидкости происходит на ранней стадии заболевания, когда жидкость скапливается в поджелудочной железе, перипанкреатическом или дистальном панкреатическом отделе и не имеет неповрежденной оболочки.
Некроз поджелудочной железы Усиленное КТ-исследование, показывающее безжизненную ткань поджелудочной железы или перипанкреатическую жировую ткань.
Псевдокиста - это скопление жидкости с интактной неэпителиальной оболочкой, содержащей панкреатические выделения, грануляционную ткань и фиброзную ткань. Чаще всего возникает через 4 недели после острого панкреатита.
Панкреатический абсцесс - это скопление гноя в поджелудочной железе или вокруг нее, окруженное фиброзно-кистозной стенкой.
Причины острого панкреатита
Причины острого панкреатита многочисленны и имеют региональные различия. На основании подтвержденного диагноза острого панкреатита следует максимально выяснить его причину и приложить усилия для ее устранения, чтобы предотвратить рецидив.
(i) Общие причины
Желчнокаменная болезнь (включая микрокамни в желчных протоках), алкоголь, гиперлипидемия.
(ii) Другие этиологии
Нарушение функции сфинктера яремного сосочка, наркотики и токсины, пост-ЭРХПГ, дивертикул парадуоденального сосочка, травматический, гиперкальциемия, пост-абдоминальная хирургия, расщепление поджелудочной железы, перипотентный рак, рак поджелудочной железы, васкулит, инфекционный (коксакивирус, вирус паротита, ВИЧ, аскаридоз), аутоиммунный (системная красная волчанка, синдром высыхания), дефицит альфа1-антитрипсина и др.
(iii) Те, этиология которых не может быть определена с помощью клинических и визуализационных, биохимических и других исследований, называются идиопатическими.
(iii) Изучение причины острого панкреатита
Соберите подробный медицинский анамнез: включая семейную историю, историю болезни в прошлом, историю приема алкоголя, историю употребления наркотиков и т.д. Рассчитайте индекс массы тела (ИМТ).
Основные исследования: амилаза сыворотки крови, функциональные пробы печени, измерение уровня липидов и глюкозы в крови, измерение уровня кальция; УЗИ брюшной полости.
Углубленные исследования: анализ на вирусы, анализ на аутоиммунные маркеры, анализ на опухолевые маркеры (CEA, CA19-9), КТ (при необходимости расширенная КТ), ERCP/MRCP, ультразвуковая эндоскопия (EUS), манометрия папиллярного сфинктера (при необходимости), тест на экзокринную функцию поджелудочной железы и др.
IV. Диагностический процесс острого панкреатита
(I) Клинические проявления острого панкреатита
Боль в животе является основным симптомом острого панкреатита, локализуется в верхней части живота, часто иррадиирует в спину, в основном приступы острые, постоянные, несколько без боли в животе. Это может сопровождаться тошнотой и рвотой. Лихорадка часто возникает в результате острого воспаления, вторичной инфекции некротической ткани поджелудочной железы или вторичной грибковой инфекции. Лихорадка и желтуха чаще всего наблюдаются при билиарном панкреатите.
Кроме того, острый панкреатит может быть связан со следующими системными осложнениями: тахикардия и гипотензия, или шок; ателектаз легких, плевральный выпот и дыхательная недостаточность, которая, как было показано, тесно связана с тяжестью острого панкреатита и предполагает плохой прогноз; олигурия и острая почечная недостаточность; шум в ушах, диплопия, бред, нарушения речи и ригидность конечностей, кома и другие признаки панкреатической энцефалопатии, которые могут возникнуть после начала заболевания. Они могут возникнуть на ранней стадии после начала заболевания или в период выздоровления.
В легких случаях наблюдается лишь слабая давящая боль, но в тяжелых случаях могут наблюдаться признаки раздражения брюшины, асцит, признак Грея-Тернера и признак Каллена. В редких случаях портальная гипертензия и спленомегалия могут возникнуть в результате эмболии селезеночной вены. В редких случаях наблюдается некроз поперечной ободочной кишки. Образование может пальпироваться в брюшной полости из-за скопления жидкости или образования псевдокисты. Могут присутствовать и другие признаки, характерные для соответствующих осложнений.
(ii) Вспомогательные тесты
1. ферментативные тесты в сыворотке крови: подчеркивается клиническое значение определения амилазы в сыворотке крови, а изменения амилазы в моче носят лишь справочный характер. Активность амилазы сыворотки крови не коррелирует с заболеванием. Определение того, открыт ли пациент для диеты или какова степень заболевания, не может основываться только на том, снизилась ли сывороточная амилаза до нормы, а должно оцениваться комплексно. Постоянно высокая сывороточная амилаза должна быть отмечена при: рецидивирующих заболеваниях, осложнениях псевдокист или абсцессов, подозрении на камни или опухоли, почечной недостаточности, макроамилаземии и т.д. Следует позаботиться о выявлении других острых заболеваний брюшной полости, вызывающих повышение сывороточной амилазы. Измерение активности липазы сыворотки крови имеет важное клиническое значение, особенно когда активность амилазы сыворотки крови упала до нормы или когда имеются другие причины повышения активности амилазы сыворотки крови, а активность липазы сыворотки крови является дополнительной. Аналогичным образом, активность липазы в сыворотке крови не имеет положительной корреляции с тяжестью заболевания.
2. сывороточные маркеры: рекомендуется С-реактивный белок (CRP). CRP > 150 мг/л через 72 часа после начала заболевания указывает на возможный некроз ткани поджелудочной железы. Повышенный уровень интерлейкина-6 (IL-6) в сыворотке крови, измеренный в динамике, указывает на плохой прогноз.
3. диагностическая визуализация: ультразвуковое исследование через 24-48 часов после начала заболевания может первоначально определить морфологические изменения ткани поджелудочной железы, а также помочь определить наличие заболевания желчевыводящих путей, но из-за влияния скопления газа в желудочно-кишечном тракте во время острого панкреатита, точное суждение об остром панкреатите часто не может быть сделано.
КТ рекомендуется в качестве стандартного метода визуализации для диагностики острого панкреатита. При необходимости проводится расширенная компьютерная томография (CE-CT) или динамическая расширенная компьютерная томография.?
Градация A-E в соответствии с тяжестью воспаления.
Степень А: нормальная поджелудочная железа.
Степень B: паренхимальные изменения поджелудочной железы. Это включает локальное или диффузное увеличение железы.
Степень C: Паренхимальные и периферические воспалительные изменения поджелудочной железы с легким перипанкреатическим экссудатом.
Степень D: значительный перипанкреатический экссудат в дополнение к степени С, с единичным скоплением жидкости в паренхиме или перипанкреатической области.
Степень Е: обширное внутри- и внепанкреатическое скопление жидкости, включая панкреатический и жировой некроз, а также панкреатический абсцесс.
Степень A — C: клинически легкий острый панкреатит; степень D? Степень E: клинически тяжелый острый панкреатит.
Рекомендации.
(1) Необходимо подчеркнуть важность клинической картины в диагностике острого панкреатита. Постоянные боли в средней и верхней части живота, повышение уровня амилазы в сыворотке крови и изменения визуализации, исключающие другие заболевания, являются диагностическими для данного заболевания.
(2) Термин «умеренный острый панкреатит» или «склонность к тяжелому острому панкреатиту» больше не используется в клинической практике.
(3) Следует обратить клиническое внимание на возможность того, что у некоторых пациентов с острым панкреатитом может произойти переход от «легкого острого панкреатита» к «тяжелому острому панкреатиту». Поэтому состояние должно отслеживаться динамически. Помимо показателей Рэнсона и показателей APACHE-II, другие ценные показатели включают: индекс массы тела более 28 кг/м2; плевральный экссудат, особенно двусторонний плевральный выпот; CRP > 150 мг/л через 72 ч и продолжает увеличиваться и т.д. Все это ценные клинические показатели для оценки тяжести заболевания.
V. Принципы лечения острого панкреатита
(a) лечение и мониторинг на начальной стадии заболевания
Цель — коррекция водных и электролитных нарушений, поддержка лечения и профилактика местных и системных осложнений. Содержание включает: рутинное измерение крови, рутинное измерение мочи, измерение кала, измерение оккультной крови, измерение функции почек, измерение функции печени; измерение уровня глюкозы в крови; мониторинг сердечной деятельности; мониторинг артериального давления; анализ газов крови; измерение электролитов в сыворотке крови; рентген грудной клетки; измерение центрального венозного давления. Динамическое наблюдение за абдоминальными признаками и изменениями звука кишечника. В течение 24 часов регистрируется мочеиспускание и изменение объема мочи. Они могут быть выбраны в зависимости от состояния пациента. При тяжелой абдоминальной дистензии и паралитической кишечной непроходимости следует проводить обычное голодание и декомпрессию желудочно-кишечного тракта. Открытая диета может быть рассмотрена, когда у пациента уменьшается/разрешается боль в животе, уменьшается/разрешается растяжение живота и восстанавливается/или частично восстанавливается моторика кишечника, начиная с углеводной диеты и постепенно переходя к диете с низким содержанием жиров, не используя высокую или низкую активность амилазы сыворотки крови в качестве необходимого условия для открытой диеты.
(ii) регидратация жидкости
Объем регидратации включает базальные потребности и количество жидкости, поступающей в тканевые пространства. Следует обратить внимание на вливание коллоидных веществ и добавление микроэлементов и витаминов.
(iii) Анальгезия
В случае сильной боли рассмотрите возможность применения анальгетиков. Под тщательным наблюдением может быть назначен гидрохлорид кватидина (дульколакс). Морфин или антагонисты холинергических рецепторов, такие как атропин, 654-2 и т.д., не рекомендуются, так как первый сужает сфинктер Одди, а второй вызывает или усугубляет паралич кишечника.?
(iv) Ингибирование панкреатической экзокринной секреции и применение ингибиторов панкреатических ферментов
Ингибиторы роста и их аналоги (октреотид) могут действовать путем прямого ингибирования панкреатической экзокринной секреции и рекомендованы для использования в лечении тяжелого острого панкреатита. Применение октреотида: первая доза 0,1 мг при нажатии, затем поддерживающая терапия от 25 мкг до 50 мкг/ч. Антагонисты H2-рецепторов и ингибиторы протонной помпы (ИПП) могут косвенно подавлять панкреатическую секрецию путем подавления секреции желудочной кислоты и, кроме того, могут предотвратить развитие стрессовых язв, поэтому их рекомендуют при тяжелом остром панкреатите. острый панкреатит. Рекомендуется раннее и адекватное применение ингибиторов протеазы, также можно использовать такие препараты, как габапентин.
(v) Применение вазоактивных веществ
Поскольку микроциркуляторные нарушения играют важную роль в развитии острого панкреатита, особенно тяжелого острого панкреатита, рекомендуется использовать препараты, улучшающие микроциркуляцию в поджелудочной железе и других органах, такие как препараты простагландина Е1, препараты антагониста фактора, активирующего тромбоциты, препараты шалфея и др.
(vi) Применение антибиотиков
Рутинное применение антибиотиков не рекомендуется при легком небилиарном остром панкреатите. Антибиотики следует применять регулярно при легком остром панкреатите билиарного происхождения или при тяжелом остром панкреатите. Возбудителями панкреатической инфекции являются в основном грамотрицательные бактерии и анаэробные бактерии, а также другие бактерии, обитающие в кишечнике. Применение антибиотиков должно следовать трем основным принципам: антибактериальный спектр с преобладанием грамотрицательных и анаэробных бактерий, сильная растворимость в липидах и эффективность при пересечении гемато-панкреатического барьера. Поэтому в качестве препарата первой линии рекомендуется метронидазол в сочетании с хинолонами, а если он не эффективен, его следует заменить на имипенем или провести курс от 7 до 14 дней в зависимости от результатов определения чувствительности к препарату. Следует обратить внимание на диагноз вторичных бактериальных инфекций во внепанкреатических органах и выбрать антибиотики в соответствии с лекарственной чувствительностью. Если лихорадка и другие проявления клинически не могут быть объяснены бактериальной инфекцией, следует рассмотреть возможность грибковой инфекции и эмпирически применить противогрибковые препараты вместе с грибковыми культурами крови или жидкостей организма.
(vii) Пищевая поддержка
У пациентов с легкой формой острого панкреатита требуется лишь кратковременное голодание, поэтому энтеральное или парентеральное питание не требуется. Для пациентов с тяжелым острым панкреатитом сначала часто назначается парентеральное питание, обычно на 7-10 дней, а затем, когда болезнь находится в стадии ремиссии, рассматривается возможность энтерального питания. Начните энтеральное питание с энергетической плотностью 4,187 Дж/мл, поместив назальную питательную трубку ниже связки Трейтца, и постепенно увеличивайте количество, если переносится. Следует с осторожностью добавлять препараты глютамина. В целом, пациентам с САП требуется от 8 000 до 10 000 кДж в день калорий, 50-60% из которых составляют сахара, 15-20% — белки и 20-30% — липиды; у пациентов с гиперлипидемией добавление жирных веществ должно быть уменьшено. При введении энтерального питания следует обратить внимание на то, не усиливаются ли у пациента боли в животе, паралич кишечника, брюшное давление и другие признаки панкреатита, а также регулярно проверять уровень электролитов, липидов крови, глюкозы крови, общего билирубина и лейкоцитов в сыворотке крови. (viii) Профилактика и лечение
(H) Профилактика и лечение кишечной недостаточности
Для пациентов с САП следует внимательно наблюдать за признаками живота и движениями кишечника, а также следить за изменениями кишечных звуков. Дайте на ранней стадии препараты, способствующие моторике кишечника, включая сырой ревень, сульфат магния и лактулозу; дайте микроэкологические препараты для регулирования бактериальной флоры кишечника: применяйте препараты глютамина для защиты слизистого барьера кишечника. В то же время китайские травяные лекарства, такие как дермальный нитрат, можно применять наружно. Возобновление диеты или энтерального питания как можно раньше, если позволяет состояние, важно для профилактики кишечной недостаточности.
(ix) Китайская травяная медицина
В клинической практике доказали свою эффективность отдельные травы, например, сырой ревень, и комплексные препараты, такие как «Цин Панкреатик Танг» и «Да Чэн Ци Танг плюс или минус».
(x) Эндоскопическое лечение острого панкреатита (желчевыводящая АБП)
Рекомендуется, чтобы в отделениях, где это возможно, проводилось назобилиарное дренирование или ЭПСТ при подозрении или доказанной АБП, которая соответствует индексу тяжелого заболевания и/или имеет холангит, желтуху, расширенный общий желчный проток, или первоначально расценивается как панкреатит простого типа, но ухудшается во время консервативного лечения.
(xi) Лечение осложнений
ОРДС является серьезным осложнением острого панкреатита. Лечение включает механическую вентиляцию и применение глюкокортикоидов в высоких дозах, например, метилпреднизолона, и, при необходимости, бронхоскопический альвеолярный лаваж. Острая почечная недостаточность лечится в основном с помощью поддерживающей терапии, стабилизации гемодинамических параметров и, при необходимости, диализа. Гипотония связана с гиперкинетическим кровообращением, и лечение включает тщательный гемодинамический мониторинг, внутривенную регидратацию и, при необходимости, вазоактивные препараты. Гепарин следует использовать в случаях диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС). При остром панкреатите с накоплением панкреатической жидкости некоторые из них развиваются в псевдокисты. Если псевдокиста поджелудочной железы > 6 см в диаметре, есть давление и клинические признаки, показано пункционное дренирование или хирургическое дренирование. Абсцессы поджелудочной железы являются абсолютным показанием к хирургическому вмешательству. При кровотечениях в верхних отделах желудочно-кишечного тракта могут применяться средства для контроля кислотности, такие как блокаторы H2-рецепторов и ингибиторы протонной помпы.
(xii) Хирургическое лечение
Хирургическое вмешательство рассматривается под тщательным наблюдением в случаях вторичной инфекции некротической ткани поджелудочной железы. В тяжелых случаях показаниями к хирургическому лечению являются интенсивная терапия и интенсивное консервативное лечение, или лапаротомия, когда состояние пациента остается нестабильным или ухудшается еще больше.