Изучить клинические характеристики энтрапментальной шейной миелопатии и необходимость комбинированной передней и задней декомпрессии. Методы С января 2001 года по декабрь 2004 года 23 случая запущенной шейной миелопатии были пролечены с помощью заднего одностороннего расширения канала и селективной передней декомпрессии и внутренней фиксации, включая 14 случаев развившегося спинального стеноза, 6 случаев гигантской грыжи диска и 3 случая кальцификации задней продольной связки.
Объем декомпрессии составлял 3-5 позвоночных пластин при заднем однооткрытом подходе; при переднем подходе декомпрессия осуществлялась путем простого удаления диска и кости или селективной субтотальной резекции от 1 до 2 тел позвонков. Все случаи наблюдались в течение от 6 месяцев до 2 лет, и послеоперационная визуализация показала, что первоначальная тонкая линия или бусинообразная компрессия спинного мозга была устранена, и физиологическая дуга в основном существовала, за исключением 2 случаев с очевидными предоперационными изменениями сигнала спинного мозга и плохим послеоперационным восстановлением. Заключение Одноэтапная последовательная, а затем комбинированная передняя декомпрессия может обеспечить более полную декомпрессию при энтрапментальной шейной миелопатии, что не только снижает хирургические риски и стоимость лечения, но и принципиально улучшает хирургическую эффективность и является целесообразным хирургическим подходом для лечения энтрапментальной шейной миелопатии.
[Ключевые слова] шейная миелопатия; передняя хирургия; вертебропластика
Зажимная шейная миелопатия CCM относится к типу шейного спондилеза позвоночника, при котором передние и задние отделы шейного продолговатого мозга сильно сдавлены, что приводит к нарушению функции нервов спинного мозга. Консервативное лечение часто оказывается неэффективным, и в настоящее время эффективным методом лечения является хирургическое вмешательство. Нередко встречается такой тип спондилеза шейного отдела позвоночника, когда только задняя или передняя декомпрессивная операция не улучшает результат, или когда симптомы рецидивируют или ухудшаются, что требует повторной операции. По этим причинам с января 2001 года по декабрь 2004 года, после разумной предоперационной оценки, мы провели одноэтапную комбинированную операцию передней и задней декомпрессии в 23 случаях запущенной шейной миелопатии и добились более удовлетворительных результатов, о чем сообщается ниже.
1. клинические данные
1.1 Общая информация
В этой группе было 23 случая, 18 мужчин и 5 женщин. Возраст варьировался от 43 до 68 лет, в среднем 56,3 года; продолжительность заболевания варьировалась от 9 месяцев до 7 лет, в среднем 1,7 года; среди них было 14 случаев комбинированного спинального стеноза, 6 случаев гигантской грыжи диска и 3 случая кальцификации задней продольной связки; оценка варьировалась от 2 до 12 баллов по японской шкале JOA, в среднем 5,7 балла. Во всех случаях в этой группе наблюдалось прогрессирующее усугубление повреждения шейного отдела позвоночника. В 21 случае был положительный знак Хоффмана, в 15 случаях — положительный лодыжечный клонус, в 17 случаях — гиперактивные сухожильные рефлексы, в 11 случаях — ослабленный захват руки, в 7 случаях — неустойчивая походка и ощущение наступания на вату в нижних конечностях, в 9 случаях — ощущение стягивания грудной клетки и живота, а также гипестезия или потеря чувствительности в разных областях и разной степени, в 4 случаях — дисфункция сфинктера.
1.2 Исследование изображений
Перед операцией проводились рентгеновские и магнитно-резонансные исследования, а для пациентов с выраженным задним позвоночным избытком или кальцификацией задней продольной связки также проводилась компьютерная томография. Спинной мозг одновременно сдавливается связками, что приводит к «нитевидным» или «бусовидным» изменениям в спинном мозге, и в большинстве случаев сигнал спинного мозга аномален в сильно сдавленной области, причем на некоторые участки приходится более 50% поперечного сечения спинного мозга.
1.3 Хирургический подход
Пациенты, которые временно не могли перенести операцию первого этапа, получали лечение в периоперационном периоде или поэтапную операцию. Все случаи в этой группе лечились под общей анестезией с интубацией трахеи и задней однооткрытой вертебропластикой в положении лежа, с диапазоном декомпрессии 3-5 позвоночных пластин (при комбинированной гигантской грыже диска или кальцификации задней продольной связки для декомпрессии открывали 3-4 пластины; при комбинированном развивающемся спинальном стенозе для предотвращения компрессии «гипсового окна» после декомпрессии обычно проводили шейную вертебропластику 3-7 позвонков). В случае комбинированного развивающегося спинального стеноза обычно проводится шейная 3-7 каналопластика для предотвращения компрессии «открытым гипсом» после декомпрессии); пациента переворачивают в положение лежа под защитой шейного воротника и проводят целенаправленную декомпрессию сильно сдавленного переднего сегмента путем простого удаления диска и кости или селективной субтотальной резекции одного-двух тел позвонков под фиксацией шейного спредера Caspar, с последующей имплантацией подвздошной кости или титановой сетки с внутренней фиксацией пластины и рутинной установкой дренажа отрицательного давления. После трех дней послеоперационного постельного режима под шейным воротником начинаются полулежачие, лежачие и лежачие функциональные упражнения. Через три месяца шейный воротник был снят.
1.4 Результаты
В этой группе случаев время операции составило от 150 до 270 минут, в среднем 187 минут; интраоперационное кровотечение составило от 110 до 950 мл, в среднем 336 мл; интраоперационное и послеоперационное переливание крови составило от 0 до 1000 мл, в среднем 379 мл; послеоперационный преходящий паралич нервного корешка в одном случае, охриплость в двух случаях, замедленное заживление задней раны шеи в двух случаях и гипонатриемия в одном случае, все они были вылечены после симптоматического лечения. Обзор МРТ показал, что сдавление спинного мозга было относительно полным, а выпуклость спинного мозга была утолщена, но ограниченный высокий сигнал все еще присутствовал в области поражения в 6 случаях, особенно в 2 случаях; рентген показал костное сращение в области имплантации и в области портальной оси в среднем через 3 месяца, и шейную ретрофлексионную деформацию в 5 случаях. Послеоперационное улучшение варьировалось от 20% до 87%, в среднем 68,1%, согласно оценке по шкале JOA от 5 до 16, в среднем 12,4, отличное в 5 случаях, хорошее в 11 случаях, приемлемое в 5 случаях и плохое в 2 случаях. Клинические результаты были удовлетворительными.
2. Обсуждение
2.1 Клинические характеристики энтрапментальной шейной миелопатии
Цервикальная миелопатия — это заболевание спинного мозга, при котором шейный отдел позвоночника повреждается выпячивающимся диском впереди шейного отдела, гиперпластической костной тканью и утолщенной и дегенерированной связкой ligamentum flavum сзади, что приводит к чрезмерному сужению дисково-желтого пространства. Клинически развивающийся спинальный стеноз часто встречается в сочетании. На МРТ шейный спинной мозг «нитевидный» или «бисерный» при сильной передней компрессии, и в большинстве случаев на Т2-взвешенных изображениях спинного мозга в области сильной компрессии наблюдаются высокие аномалии сигнала, причем часть области составляет В большинстве случаев на T2-взвешенном изображении сильно сдавленной области наблюдаются высокие аномалии сигнала в спинном мозге. Вследствие медленного и коварного начала заболевания, продолжительность болезни длительная, а компрессия тяжелая, поэтому симптомы неврологического поражения спинного мозга очень очевидны, при этом двигательные и сенсорные потери существуют одновременно. Средний дооперационный балл JOA в этой группе составил всего 5,7, что указывает на значительное снижение или потерю качества жизни и трудоспособности пациента.
2.2 Необходимость комбинированной передне-задней операции при энтрапментальной шейной миелопатии
Согласно исследованиям естественного течения шейного спондилеза, в 70-80% случаев спондилез шейного отдела спинного мозга имеет прогрессирующее развитие, и хирургическое вмешательство является важным средством восстановления функции спинного мозга. В случае энтрапментальной шейной миелопатии тяжелая передне-задняя компрессия шейного мозга и длительное течение заболевания делают еще более важным рассмотрение вопроса о хирургическом вмешательстве как можно скорее после постановки диагноза. В двух наших случаях, несмотря на более тщательную декомпрессию позвоночного канала, послеоперационный исход был плохим, что может быть связано с необратимым восстановлением функции нервов спинного мозга из-за дегенерации отека после длительной компрессии шейного мозга.
Заднее расширение шейного канала и декомпрессионная пластика — эффективная хирургическая процедура для лечения мультисегментарного шейного спондилеза позвоночника и развивающегося спинального стеноза. Однако в клинической практике мы часто сталкиваемся с пациентами с выраженной передней и задней компрессией при спондилолистезе позвоночника, у которых результаты задней декомпрессии плохие или ухудшаются. Принцип декомпрессии при расширении заднего шейного позвоночного канала и декомпрессии — это «принцип тетивы», который означает, что расширение позвоночного канала освобождает спинной мозг от задней компрессии, и спинной мозг перемещается назад, чтобы избежать его передней компрессии, но «якорный эффект» зубчатой связки заставляет спинной мозг перемещаться назад в ограниченном объеме. Однако «якорный эффект» зубчатой связки ограничивает степень заднего смещения спинного мозга, при этом отверстие в 1 см позволяет спинному мозгу сместиться назад на 4-6 мм, поэтому поражение с вентральной стороны спинного мозга не приводит к существенному улучшению и по-прежнему в разной степени сдавливает шейный мозг в переднем направлении.
В случаях тяжелой передней и задней компрессии при шейной миелопатии теоретически передняя шейная декомпрессия может обеспечить прямую декомпрессию, поскольку передняя компрессия часто более выражена, чем задняя, но на практике ее выполнение значительно сложнее и рискованнее. Он часто сочетается со спинальным стенозом, и клинически признано, что стеноз шейного отдела позвоночника с поперечным стенозом >40% увеличивает вероятность повреждения спинного мозга.
Наличие высокого сигнала в спинном мозге на Т2-взвешенном изображении в большинстве случаев, который составляет более 50% поперечного сечения спинного мозга, указывает на то, что спинной мозг локально ишемизирован и отечен, и может находиться в зоне повышенного риска, а значит, уязвим для внешних факторов. В то же время задний канал шейки матки расширяется и декомпрессируется, чтобы обеспечить некоторую подушку и пространство для передней операции. Кроме того, важно учитывать, что передняя декомпрессия и внутренняя фиксация нескольких сегментов могут влиять на послеоперационную функцию шейного отдела позвоночника и дегенерацию прилегающих дисков. Нет необходимости в прямой декомпрессии и медицинском вмешательстве во все пораженные сегменты.
Для пациентов с энтрапментальной шейной миелопатией возможно сочетание одноэтапной последовательной пластики с последующей передней декомпрессией и внутренней фиксацией. Клинический опыт показывает, что процент послеоперационного улучшения в этой группе составляет от 20% до 87%, в среднем 68,1%, серьезных осложнений не наблюдается, что свидетельствует о необходимости данной процедуры.
2.3 Соображения по поводу комбинированной передней и задней хирургии
Поэтому перед операцией должно быть проведено всестороннее и систематическое обследование, периоперационное лечение и контроль соответствующих заболеваний, и, наконец, необходима всесторонняя оценка сердечно-легочной функции пациента и его физической способности переносить операцию. Спинальный хирург, владеющий навыками переднего и заднего подходов, а также опытные анестезиологи и медсестры должны проводить необходимые тесты пробуждения перед интраоперационным поворотом и репозицией, чтобы понять функциональное состояние спинномозговых нервов, предпочтительно с помощью мониторинга соматосенсорных вызванных потенциалов.
Для уменьшения интраоперационного кровотечения при поднятии пластинок в заднем «отверстии» необходимо осторожно отделить эпидуральное сосудистое сплетение, прилегающее к пластинкам, чтобы предотвратить разрыв, приводящий к кровотечению; если «портал» пластинки чрезмерно свободен, его следует решительно изменить на полную ламинэктомию, чтобы предотвратить дальнейшее закрытие или смещение. При чрезмерном ослаблении «портала» пластинки следует решительно изменить операцию на полную ламинэктомию для предотвращения компрессии спинного мозга путем повторного закрытия двери после наложения швов или смещения; поворот и репозиционирование под защитой шейного воротника, а передняя операция должна проводиться под защитой шейного спейсера Caspar для предотвращения чрезмерного ослабления декомпрессированного сегмента.
Из-за ограниченного периода наблюдения за пациентами в этом наборе данных, возможные поздние осложнения и долгосрочные результаты еще предстоит изучить при дальнейшем наблюдении.