Клинические данные и методы
1.1 Общие данные 16 случаев в этой группе были представлены 10 мужчинами и 6 женщинами, в возрасте 55-72 лет, средний возраст 55,7 лет, все они имели развивающийся шейный стеноз и оссификацию гипертрофированных складок ligamentum flavum в сочетании с многосегментной или односегментной передней компрессией и сегментарной нестабильностью. Из них у 11 был развивающийся спинальный стеноз, а у 5 — дегенеративный спинальный стеноз, в основном гипертрофия и оссификация связки Флавум. В шести случаях наблюдалась нестабильность шейного сегмента. В 14 случаях отмечалась слабость и дискомфорт в шее, в 15 случаях — онемение конечностей, в 10 случаях — наступание на вату в нижних конечностях, в 8 случаях — опоясывание грудной клетки и живота, в 12 случаях — снижение болевых и температурных ощущений на коже, в 4 случаях — ослабление ключевых рефлексов на конечностях и в 6 случаях — их активизация.
1.2 Особенности визуализации
Стандартная боковая рентгенограмма шейного отдела позвоночника показала сагиттальный индекс Павлова <0,75 в 12 случаях; рентгенограмма с гиперэкстензией и гиперфлексией показала расшатывание или нестабильность межпозвоночного диска в 6 случаях; во всех случаях на рентгенограмме наблюдалось сужение межпозвоночного пространства и выпячивание кости у заднего края тела позвонка; характерными МР-изменениями были небольшие симметричные изменения, похожие на шарики, в спинном мозге и передняя и задняя компрессия спинного мозга. 1.3 Лечебные процедуры и хирургические методы 1.3.1 Хирургический подход. Операция проводилась под общим наркозом и интубацией трахеи, с задним подходом в положении лежа. Делался продольный разрез на задней поверхности шеи, рассекалась подкожная кожа, разделялись паравертебральные мышцы с обеих сторон, обнажались пластинки позвонков с обеих сторон, (степень поражения была более 1 пластинки в верхнем и нижнем сегментах), удалялась часть остистого отростка, и с помощью микромощной дрели (пневматической или электрической) или острого кусательного пинцета прорезалась щель в пластинке позвонка с одной стороны в месте соединения пластинки позвонка с латеральным блоком. Канавка продольная и расположена у внутреннего края малого суставного выступа, канавка усеченная и имеет форму буквы "V", внутренняя пластинка сохранена (полностью отсоединена при тотальной ламинэктомии), верхняя и нижняя пластинки открытого сегмента отсечены, желтая полоса под пластинкой открытого сегмента разрезана, пластинка раскрыта до скрученной стороны и паравертебральная мышца на скрученной стороне сшита швом 10 калибра через подготовительное отверстие в позвоночном отростке, таким образом, позвоночный канал расширен и открытая щель составляет 1-1,5 см. При тотальной ламинэктомии пластинка полностью удаляется с помощью техники раскрытия. Если шейный 2 спинной отросток и мышцы, прикрепленные к пластинке, были удалены, шейный 2 спинной отросток перфорируют и фиксируют паравертебральные мышцы, чтобы сохранить тонус задних шейных мышц и предотвратить ретрофлексию шейки матки. Дренажная трубка остается на месте, а разрез закрывается слой за слоем. В конце заднего подхода пациента укладывают в положение лежа, делают поперечный разрез на передней границе правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, переднее тело позвонка обычным образом обнажают при переднем шейном подходе, отделяют превертебральную фасцию с обеих сторон и вводят длинную иглу в межпозвоночное пространство для флюороскопического позиционирования на рентгеновском аппарате с С-образным плечом. Передние пограничные связки тела больного позвонка надрезаются и разводятся в стороны. Винты межпозвоночной распорки ввинчиваются в середину двух соседних позвонков, подлежащих рассечению, и межпозвоночное пространство открывается. Фиброзное кольцо обоих или обоих межпозвоночных пространств надрезается, используется шпатель. Поражение частично удаляется от пульпозного ядра, середина тела позвонка удаляется в продольном направлении с помощью щипцов для откусывания, чтобы сделать длинный костный паз шириной 14-16 мм, а передняя компрессия спинномозговой оболочки, включая тонкую кортикальную кость, оссифицированную заднюю продольную зону и задний выступ кости и дегенерированную ткань диска в межпространственном промежутке, полностью удаляется шпателем для достижения адекватной декомпрессии спинного мозга. Полоска кости длиной 1-2 мм от скелетного гребня и обрезанная до толщины 14-16 мм помещается в декомпрессионную борозду. Проставки и винты ослабляются и удаляются. После осмотра костный блок хорошо позиционируется, и фиксирующая титановая пластина соответствующего размера предварительно изгибается и устанавливается в переднюю часть позвонка, последовательно сверля, постукивая и прибивая верхний и нижний позвонки в проксимальной 1/3 резецированного тела позвонка. Затем полый винт вкручивается в стопорный винт. Поле орошается, и разрез закрывается послойно после проверки на наличие активного кровотечения, а дренажные полоски остаются на месте. После операции шейный воротник был иммобилизован на 3 месяца, а через 3 месяца под защитой шейного воротника выполнялись упражнения для мышц спины и воротника. 2. Результаты Результат операции определялся с помощью критериев Японского общества ортопедической хирургии (JoA). 17 баллов включали по 4 балла за двигательную функцию верхней и нижней конечности, по 2 балла за функцию верхней и нижней конечности и соматосенсорную функцию и 3 балла за функцию мочевого пузыря. Показатель послеоперационного улучшения рассчитывался следующим образом: 14 пациентов жаловались на значительное улучшение покалывания в верхних конечностях и опоясывания в груди и животе на второй день после операции, и все они наблюдались в среднем 15,6 месяцев. У 16 пациентов наблюдалось уменьшение послеоперационных осевых симптомов в шее на 3, 6 и 24 месяца после операции, и 14 пациентов вернулись к работе и трудоспособности. При последующем наблюдении не наблюдалось таких осложнений, как расшатывание пластины или выпадение костного трансплантата. Все пациенты достигли костного сращения и хорошей кривизны шейки матки через 3 месяца после операции. 3. Обсуждение Диагноз спондилеза спинного мозга зажатого типа имеет следующие три основных момента: наличие типичных симптомов компрессии спинного мозга, то есть снижение мышечной силы конечностей, нарушение чувствительности, повышение мышечного тонуса и прогрессирующее обострение, которое серьезно влияет на нормальную жизнь пациента; абсолютное значение сагиттального диаметра позвоночного канала <11 мм на рентгенограмме. Индекс Павлова <0,75, а МРТ показывает асимметричные изменения в спинном мозге, похожие на бусины, особенно на Т2-взвешенных изображениях. 3.1 Патогенез зажатого спинного мозга при шейном спондилезе Основными причинами этого являются: вялость шейных связок, складки и гипертрофия, вызванные дегенерацией шейных позвонков, выступающих в позвоночный канал, которые сдавливают спинной мозг спереди задней границей тела позвонка и оказывают зажимное действие на спинной мозг; шейный позвоночный канал уже сужен, а грыжа шейного диска сдавливает спинной мозг спереди, вызывая зажимное действие; шейный позвоночный канал сужен. Нестабильность шейного отдела также является важным фактором, так как соскальзывание верхних и нижних тел позвонков может вызвать заднюю компрессию шейного спинного мозга со стороны верхней пластинки позвонка. Помимо компрессии, вызванной грыжей диска и образованием костных культей у заднего края тела позвонка, определенную роль играет воспалительная реакция на дегенеративные грыжи шейных дисков. (i) Сдавливание питательных сосудов спинного мозга, что также может вызвать микроциркуляторные нарушения, приводящие к повреждению спинного мозга. (ii) Сдавление задней части спинного мозга, которое проявляется в виде симптомов блокады проводимости в таламических и боковых трактах спинного мозга, обычно в виде сенсорных нарушений и повышенного мышечного тонуса. Переднее повреждение спинного мозга, проявляющееся в виде симптомов повреждения переднего рога и позвоночных трактов спинного мозга. 3.2 Выбор хирургического подхода При диагнозе "шейный спондилез с зажимом спинного мозга" позвоночный канал расширяется последовательными подходами в соответствии с традиционной моделью лечения, а через 3-6 месяцев при неудовлетворительных результатах проводится передняя шейная операция. Перед вторичной операцией шейный спинной мозг все еще находится в состоянии компрессии, с возможностью дегенерации и некроза паренхимальной части спинного мозга. Сначала проводится расширение заднего шейного канала и ангиопластика, при этом заднее смещение спинного мозга ограничено. Хотя передняя компрессия относительно ослаблена, все же возможно, что передняя компрессия спинного мозга полностью не ослаблена. Комбинированная передне-задняя процедура имеет преимущества полной декомпрессии, восстановления стабильности шейного отдела, исключения необходимости вторичного хирургического лечения боли и экономии финансовых затрат. Декомпрессия при заднем шейном подходе позволяет спинному мозгу двигаться назад, освобождая спинной мозг от задней компрессии. Единое открытие нескольких сегментов при заднем подходе также - предотвращает вторичную компрессию спинного мозга из-за дегенерации соседних шейных позвонков, вызванной слиянием передних шейных сегментов. Передняя шейная декомпрессия выполняется путем прямого удаления фиброзного и костного компрессионного материала, который сдавливает спинной мозг, и после декомпрессии кровоснабжение спинного мозга может быть улучшено и усилено. В то же время, межпозвоночная костная пластика, сращение и внутренняя фиксация с помощью блокирующих пластин могут лучше поддерживать тело позвонка, высоту позвоночного пространства и физиологическую кривизну шейного отдела позвоночника, что может повысить стабильность шейного отдела позвоночника. При проведении операции передней и задней шейной декомпрессии I фазы следует обратить внимание на следующее: сначала должна быть проведена задняя декомпрессия, чтобы дать спинному мозгу обратную подушку, а затем передняя операция может уменьшить травму шейного отдела; при смене положения во время операции пациента следует осторожно поднимать, чтобы предотвратить повреждение шейного отдела; следует обратить внимание на анестезию пациента и введение кислорода, чтобы предотвратить несчастные случаи в любое время; после операции пациента следует внимательно наблюдать за гематомой раны и дыхательными путями. Хирург должен владеть навыками передней и задней хирургии шейного отдела позвоночника, а также быть спокойным, осторожным и ловким во время операции, чтобы свести к минимуму побочные эффекты операции. 3.3 Преимущества и недостатки данной процедуры По сравнению с передней и задней операцией, выполняемой отдельными этапами только передним или задним подходом, эта процедура имеет следующие преимущества. (1) Передняя и задняя операции выполняются одновременно, что приводит к полной и адекватной декомпрессии и очевидным результатам. (2) Декомпрессия и внутренняя фиксация выполняются одновременно, чтобы восстановить стабильность шейного отдела позвоночника, уменьшить боль пациента и облегчить его состояние, значительно сократить период лечения, облегчить раннюю посадку и функциональные упражнения во время сухого периода, помочь восстановить функцию спинного мозга и выиграть ценное время для реабилитации травмы спинного мозга. (3) Сокращает время госпитализации и экономит расходы на госпитализацию, что позволяет избежать двойной госпитализации и двойной операции пациента. Недостатком является то, что одиночная операция более травматична, с более длительной анестезией и более длительным пребыванием в операционной, что предъявляет повышенные требования к переносимости пациента и должно строго контролироваться. Комбинированная передняя и задняя одноэтапная операция может как косвенно декомпрессировать шейный отдел спинного мозга за счет увеличения объема шейного позвоночного канала при заднем подходе, так и непосредственно удалить фиброзный и костный компрессионный материал, сдавливающий спинной мозг при переднем подходе, что позволяет достичь хорошего клинического результата в плане улучшения функции шейного отдела. Поэтому я считаю, что одноэтапная передняя и задняя шейная декомпрессивная операция является эффективным и целесообразным хирургическим методом лечения шейного спондилеза с зажимом спинного мозга.