С 1990-х годов уровень смертности от острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) значительно снизился, но все еще колеблется в районе 30% [1]. Лечение ОРДС в основном поддерживающее, направленное на улучшение газообмена в легких и предотвращение осложнений, таких как нозокомиальные инфекции.
В последние годы было проведено большое количество исследований новых стратегий лечения ОРДС. В данной статье представлен обзор новых препаратов или новых способов применения препаратов для лечения ОРДС за последние годы.
Бета-агонисты: некоторые клинические испытания показали, что бета-агонисты могут улучшить физиологические последствия острого повреждения легких (ОППЛ)/АРДС. в течение 7 дней и обнаружили, что в группе, получавшей сальбутамол, наблюдалось снижение экссудации воды из легких (9 мл/кг против 13 мл/кг) и давления плато в дыхательных путях (24 смH2O против 30 смH2O). Эффект ингаляционного сальбутамола в данном исследовании не изучался.
Matthay и др. в отдельном клиническом исследовании рандомизировали 282 пациента на группу ингаляций сальбутамола (5 мг) и группу плацебо в течение 4 ч в день в течение 10 дней. В этом исследовании не было выявлено разницы в среднем времени до наступления состояния, заболеваемости и смертности, с увеличением частоты сердечных сокращений в группе сальбутамола, но без разницы в частоте возникновения аритмий в двух группах.
Поверхностно-активные вещества: Роль эндогенных поверхностно-активных веществ заключается в основном в поддержании поверхностного натяжения альвеол и предотвращении атрофии. Кроме того, поверхностно-активные вещества способствуют очищению слизи, поглощают свободные радикалы кислорода и подавляют выработку медиаторов воспаления.
Терапевтическое обоснование: У пациентов с ОРДС существует несколько нарушений в содержании поверхностно-активных веществ. Изменения многих медиаторов, таких как свободные радикалы кислорода, протеазы, липазы, биоактивные липиды, сывороточные белки и т.д., могут привести к изменению компонентов и функций поверхностно активных веществ. В животных моделях сепсиса изменения в поверхностных активных веществах предшествуют началу повреждения легких, что позволяет предположить, что начало ОРДС может быть связано с функциональной инактивацией альвеолярных поверхностных активных веществ [7-9].
Атрофия альвеол играет важную роль в физиологических изменениях внутрилегочных шунтов при ОРДС, что также может привести к усилению степени повреждения легких. При ОРДС нарушения в поверхностно-активных веществах предрасполагают некоторые альвеолярные единицы к атрофии, что позволяет большему объему вдыхаемого приливного воздуха поступать в податливые нормальные участки легких, и если параметры вентиляции не отрегулированы соответствующим образом, вероятно, что произойдет чрезмерное расширение неповрежденных участков легких, что приведет к вторичному повреждению легких. Если параметры аппарата искусственной вентиляции легких не отрегулированы соответствующим образом, существует высокий риск вторичного повреждения легких из-за чрезмерного расширения неповрежденных участков легких [10]. Легкие при ОРДС называют «детскими легкими», поскольку в газообмене участвует только часть легочного аппарата. Эта часть нормального легкого часто гипервентилируется, что является основой для стратегии вентиляции с низким приливным объемом. Альвеолярная нестабильность также может привести к периодическому альвеолярному ателектазу (вышеупомянутые отделы легких открываются и закрываются в ответ на вдыхаемый и выдыхаемый воздух), а возникающие сдвиговые силы приводят к вторичному повреждению легких.
Экзогенные активные вещества альвеолярной поверхности теоретически способны значительно улучшить эти условия, поэтому в ряде исследований наблюдается значительный интерес к использованию активных веществ альвеолярной поверхности при ОРДС.
Клиническое применение: Использование альвеолярного поверхностно активного протеина С, синтетических альвеолярных поверхностно активных веществ и лиофилизированного порошка поверхностно активных веществ животных было эффективным в исследованиях на животных. Однако при применении к клиническим испытаниям при ОРДС результаты показали низкие результаты, несмотря на хорошее соблюдение требований, и большинство испытаний были многоцентровыми, двойными слепыми и плацебо-контролируемыми, с критериями оценки, включающими продолжительность вентиляции и смертность.
В двух многоцентровых рандомизированных двойных слепых клинических исследованиях приняли участие 448 пациентов с ОРДС. Пациенты были рандомизированы в группу стандартного лечения и группу стандартного лечения в сочетании с лечением альвеолярным поверхностно активным протеином С. Все пациенты получали лечение в течение 24 часов после начала заболевания, и в группе комбинированного лечения интратрахеально вводилось до четырех доз. Результаты показали, что сумма кислорода была значительно выше в группе лечения альвеолярным сурфактантом в течение первых 24 часов лечения (индекс суммы кислорода — тест), но не было разницы между двумя группами по количеству дней лечения на аппарате искусственной вентиляции легких и смертности. Поскольку улучшение оксигенации в тестовой группе не сохранилось после прекращения лечения, это также говорит о том, что более длительное лечение активными веществами альвеолярной поверхности может быть эффективным.
Последующий мета-анализ пяти клинических исследований показал, что активные вещества альвеолярной поверхности могут улучшать оксигенацию, но не смертность при ОРДС по сравнению с контролем, хотя это не было статистически значимым.
В педиатрических клинических испытаниях интратрахеальное введение специально разработанного активного вещества для альвеолярной поверхности (кальфактанта) быстрее улучшало оксигенацию, а также хорошо снижало смертность (19% по сравнению с 33% в группе плацебо). Клинические испытания кальфактанта у взрослых продолжаются [15-16].
Эти различные результаты могут быть ответом на различные клинические эффекты, вызванные различными способами применения, т.е. различные стратегии механической вентиляции и различные дозы и компоненты поверхностно активного вещества могут привести к различной эффективности. Здесь были проведены мета-анализы. Один анализ показал, что эффект сурфактантов не зависит от наличия или отсутствия сурфактантного белка [17-19], однако мета-анализ, проведенный Taut FJ et al. показал, что сурфактанты в сочетании с сурфактантным белком С (SP-C) улучшают оксигенацию и снижают смертность в подгрупповом анализе тяжелого ОРДС, вызванного пневмонией или ингаляцией [20].
В настоящее время нет доказательств того, что поверхностные активные вещества не могут быть использованы в клинических испытаниях. Однако полученные на сегодняшний день данные позволяют предположить, что более интенсивные клинические испытания терапии поверхностно-активными веществами в идеале должны быть полностью обоснованы и разрешены. В будущем клинические испытания сурфактантов должны быть адекватно разработаны с точки зрения способа введения, а также эффективности, с акцентом на эффективность в отношении воспаления и фиброза, что может привести к более благоприятным результатам [21].
Ингаляционные вазодилататоры: Важной отличительной чертой ОРДС является тяжелая гипоксемия, обусловленная нарушением соотношения вентиляция/кровоток и внутрилегочными шунтами. Ингаляционные вазодилататоры, в частности оксид азота (NO) и простациклин, могут избирательно расширять кровеносные сосуды в хорошо вентилируемой части тела, тем самым увеличивая соотношение вентиляция/поток, улучшая оксигенацию и снижая давление в легочной артерии. Поскольку эти вазодилататоры действуют местно и имеют короткий период полураспада, они оказывают незначительное системное действие и не вызывают гипотензии.
NO: Хорошо известно, что ингаляция NO может оказывать благоприятное воздействие при лечении ALI/ARDS.
Клинические результаты: Вдыхание NO может принести пользу пациентам с ОРДС, но доказательств улучшения таких важных показателей, как смертность, мало. Результаты двух крупных мета-анализов (каждый из которых включал более 1200 пациентов) показали, что лечение ингаляционным NO медленно и временно улучшало оксигенацию, но не снижало смертность или количество дней вентиляции по сравнению с плацебо или обычным лечением [25-30].
Результаты ретроспективного исследования Manktelow C и др. показали, что пациенты с АРДС с септическим шоком хуже реагировали на ингаляционную NO-терапию, чем пациенты с АРДС с несептическим или не шоковым сепсисом (33% против 64%). Другое исследование Puybasset L и др. показало, что пациенты с легочным сосудистым сопротивлением или хорошим ответом на PEEP хорошо реагировали на ингаляции NO.
Вдыхаемая доза: Вдыхаемый NO должен быть ограничен 1,25-40 ppm и может применяться непрерывно в течение нескольких дней или даже недель; прерывание лечения может привести к снижению оксигенации или легочной гипертензии. Однако есть также данные Gerlach H и др. о том, что непрерывная ингаляция NO-терапии может привести к фотосенсибилизации и что эффект от непрерывной ингаляции более высоких доз NO не улучшается.
Потенциальная эффективность: ингаляционная терапия NO обладает рядом эффектов, не связанных с коррекцией соотношения вентиляция/кровоток, которые включают противовоспалительные свойства, антитромбоцитарную агрегацию и эффекты снижения сосудистой проницаемости.
Потенциальная токсичность: ингаляционная терапия NO обладает рядом потенциально вредных свойств. Вдыхаемый NO может производить токсичные свободные радикалы, но неясно, какой из этих токсичных свободных радикалов более вреден, чем вдыхаемые высокие концентрации кислорода; вдыхаемые высокие концентрации NO могут производить метгемоглобин и NO2, поэтому необходим частый мониторинг обоих показателей [40]; вдыхаемый NO может привести к дисфункции почек; вдыхаемый NO может вызвать иммуносупрессию, что теоретически может привести к увеличению нозокомиальных инфекций Вдыхание NO может вызвать разрывы нитей ДНК и замену оснований, что может привести к генетическим мутациям.
Простациклин (PGI2): Вдыхаемый PGI2 имеет схожие физиологические эффекты с NO и не требует сложного оборудования. Как показано на рисунке ниже, многие исследования показали, что ингаляционный PGI2 может увеличить оксигенацию и снизить давление в легочной артерии. Однако продолжительность этих эффектов непродолжительна, и неясно, насколько клинически значимы эти эффекты. Аналогично, ингаляционный PGI2 не снижает смертность [42-43].
В заключение следует отметить, что ингаляционные вазодилататоры не снижают смертность при ОРДС. Из-за отсутствия достаточных доказательств их эффективности ингаляционные вазодилататоры не являются рутинным методом лечения ОРДС, но их можно использовать в рефрактерных случаях и при гипоксемии, которую трудно корректировать обычными средствами. Это может стать направлением будущих исследований, которые смогут продемонстрировать эффективность ингаляционных вазодилататоров [44].
Противовоспалительная терапия: дыхательная недостаточность сама по себе не является основной причиной смерти при ОРДС [45-46], однако она продлевает пребывание пациента в отделении интенсивной терапии, что приводит к таким осложнениям, как нозокомиальные инфекции и синдром дисфункции нескольких органов (MODS), которые в конечном итоге приводят к Эти осложнения в конечном итоге приводят к смерти.
При ОРДС важно контролировать воспалительную реакцию, поскольку в противном случае могут возникнуть такие осложнения, как сепсис или MODS. Стойкая воспалительная реакция и фиброз тесно связаны с прогнозом пациента. Пациенты, умершие от ОРДС, имеют более высокую концентрацию нейтрофилов и факторов воспаления в альвеолярной лаважной жидкости по сравнению с выжившими. Аналогичным образом, низкие концентрации противовоспалительных цитокинов, таких как интерлейкин-10 и антагонист рецептора интерлейкина-1 (IL-1ra), также предсказывали очень плохой прогноз для пациентов с ОРДС [47-50].
Исходя из этих наблюдений, применение ингибиторов воспаления при ОРДС может способствовать восстановлению легких и в конечном итоге повлиять на их прогноз. По этой причине в лечении ОРДС используются кортикостероиды, ингибиторы простагландина Е1 и метаболитов арахидоновой кислоты.
Кортикостероиды: Применение системных кортикостероидов при ОРДС было широко изучено и использовано. Однако теперь совершенно ясно, что кортикостероиды хорошо действуют только у тех пациентов с ОРДС, которые хорошо реагируют на гормоны (например, при острой эозинофильной пневмонии), и что их применение при большинстве ОРДС не является определенным [51].
На протяжении 1970-х и начала 1980-х годов эмпирическая гормональная терапия была очень распространена в лечении ОРДС. Однако последующие исследования показали, что гормональная терапия при ОРДС может быть неэффективной или даже иметь неблагоприятные последствия для пациента [52].
С тех пор большинство исследований было посвящено фибропролиферативной фазе ОРДС, в отдельных исследованиях рассматривались рефрактерный ОРДС и прогрессирующий ОРДС, который характеризуется лихорадкой, гнойными выделениями и легочным экссудатом без воспалительных проявлений. Способность кортикостероидов уменьшать воспалительный ответ в легких также позволила продолжить исследования по терапевтическому использованию гормонов при ОРДС [53-54].
В рандомизированном двойном слепом клиническом исследовании, организованном ARDS Network, 180 пациентов с рефрактерным ОРДС (продолжительность заболевания 7-28 дней) были рандомизированы на получение метилпреднизолона или плацебо в течение 21 дня [55]. Результаты не показали разницы в смертности в 60 и 180 дней (29,2% против 28,6% и 31,5% против 31,9%, соответственно); при дальнейшем подсчете пациентов с длительностью заболевания 7-13 дней после начала ОРДС, в группе, леченной метилпреднизолоном, наблюдалось снижение смертности в 60 и 180 дней (27% против 36% и 27% против 39%, соответственно), но оно не было статистически значимым; в У пациентов, которые болели более 14 дней после начала ОРДС, наблюдалось значительное увеличение смертности в 60 и 180 дней в группе метилпреднизолона (35% против 8% и 44% против 12%, соответственно).
Метилпреднизолон может повысить оксигенацию и улучшить комплайнс легких, уменьшить использование аппарата искусственной вентиляции легких и количество дней в состоянии шока, а также повысить артериальное давление, но он также способствует развитию нервно-мышечной слабости у пациентов.
В другом двойном слепом клиническом исследовании пациенты с ранним ОРДС (продолжительность 72 часа) были рандомизированы в соотношении 2:1 для получения кортикостероидов (63 пациента) и плацебо (28 пациентов). Группа кортикостероидного лечения получала метилпреднизолон 1 мг/кг в течение 28 дней. Воспаление и нервно-мышечная слабость были ключевыми показателями мониторинга в данном исследовании. Результаты показали, что лечение кортикостероидами сократило продолжительность механической вентиляции, длительность пребывания в отделении интенсивной терапии и уровень смертности в отделении интенсивной терапии (21% против 42%). Результаты этого исследования обнадеживают, но менее убедительны из-за небольшой выборки [56].
Несколько мета-анализов и ретроспективных исследований противоречат друг другу в отношении перспектив кортикостероидно-гормональной терапии при ОРДС [57-58]. Дискуссии касались сроков начала гормональной терапии, продолжительности лечения, необходимости ее прекращения, а также того, как интерпретировать результаты некоторых небольших исследований. Хотя многие исследования показывают, что раннее назначение гормональной терапии при ОРДС, особенно до 2 недель, может улучшить выживаемость, более противоречивые результаты свидетельствуют о необходимости проведения дополнительных клинических испытаний для определения эффективности кортикостероидов при лечении ОРДС.
Статины: В животной модели острого повреждения легких ингибитор редуктазы гидроксиметилкоэнзима à (HMG-CoA) статины уменьшают действие сывороточных воспалительных цитокинов TNF-α и IL-1β, тем самым уменьшая воспалительную экссудацию в интерстициальном легком и улучшая выживаемость. группы лечения, применялись до прекращения вентиляторной терапии или 14 дней. В группе симвастатина наблюдалось значительное, но не статистически значимое улучшение показателей оксигенации (PaO2/FiO2 увеличилось до 48 мм рт. ст. против 25 мм рт. ст.) и среднего давления в дыхательных путях (Pplat снизилось до 9,5 смH2O/кПа против 1,5 см H2O/кПа), а разницы в смертности между двумя группами не было. Для определения роли статинов в лечении ОРДС еще необходимо провести большое количество клинических исследований [59].
Простагландин E1 (PGE1): PGE1 является эндогенным и мощным противовоспалительным медиатором и вазодилататором, который при определенных условиях подавляет такие действия нейтрофилов, как перекисное окисление, фагоцитоз и хемотаксис. Результаты некоторых исследований свидетельствуют о том, что ПГЕ1 (например, простилбестрол, эпопростенол и т.д.) может увеличить доставку кислорода за счет увеличения сердечного выброса [60].
PGE1 также имеет некоторые побочные эффекты, включая гипотензию, лихорадку, тромбоцитопению, диарею, аритмии, а также может ухудшать оксигенацию и, предположительно, из-за дисбаланса в соотношении V/Q. Пациенты с ОРДС обычно гемодинамически нестабильны, что ограничивает применение PGE1 [61].
Holcroft JW et al. провели рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование с участием 41 пациента с ОРДС и показали, что 7 дней непрерывного введения ПГЕ1 значительно улучшили выживаемость пациентов в течение 30 дней (71% против 35%) [62]. Однако, к сожалению, последующее клиническое исследование с выборкой из 100 пациентов не смогло повторить эти результаты.
Новая лекарственная форма, которая упаковывает ПГЕ1 в двойной слой липосом, обеспечивает прямое применение в альвеолах, что позволяет избежать побочных эффектов системного применения. В исследовании фазы 2 с участием 25 пациентов наблюдалось значительное увеличение частоты 8-дневной экстубации у пациентов, применявших липосомы PGE1.63 В исследовании фазы 3 улучшение оксигенации было значительным у пациентов, применявших липосомы PGE1, но не было отмечено сокращения продолжительности применения аппарата искусственной вентиляции легких и увеличения выживаемости. Системного применения ПГЕ1 в вышеуказанных исследованиях не было [64].
Небулизированная терапия ПГЕ1 имеет схожие эффекты с ингаляционным NO или простациклином, однако опыт ее применения невелик. Все эти препараты не имеют убедительных доказательств влияния на прогноз ОРДС [65].
Ингибиторы эластазы нейтрофилов: Эластаза нейтрофилов ингибирует действие α1-антитрипсина, а ее чрезмерное высвобождение во время воспалительной реакции может привести к повреждению тканей. Считается, что эластаза нейтрофилов играет важную роль в облегчении повреждения эндотелия и повышении проницаемости сосудов во время острого повреждения легких [66].
Цевилестат является конкурентным ингибитором эластазы нейтрофилов. Было показано, что он улучшает прогноз острого повреждения легких как в ранних испытаниях на животных, так и на людях. Однако в многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании с участием 492 пациентов с ОРДС с механической вентиляцией не было выявлено различий в 28-дневной смертности, продолжительности механической вентиляции или механике дыхания между группами, получавшими севеламестат и плацебо [67-68].
Ингибиторы арахидоновой кислоты: В патогенетические механизмы ОРДС вовлечены различные липидные медиаторы, такие как тромбоксаны, лейкотриены, факторы, активирующие тромбоциты, и многочисленные простагландины. Ингибирование самих этих медиаторов, а также ингибирование метаболизма или активации их компонентов теоретически могло бы быть более эффективным, но отсутствие теории в изучении биохимических метаболических нарушений при ОРДС препятствовало клиническому скринингу этих агентов.
Кетоконазол: Кетоконазол является противогрибковым препаратом и ингибитором тромбоксана А2. Он подавляет экспрессию многих из этих медиаторов, включая тромбоксан B2 и лейкотриен B4. Несколько исследований показывают, что профилактическое применение кетоконазола может снизить частоту ОРДС. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование 71 тяжелобольного хирургического пациента показало, что профилактический кетоконазол снизил частоту ОРДС с 31% до 6%. В другом аналогичном исследовании с участием 54 пациентов с сепсисом профилактический кетоконазол снизил частоту ОРДС с 64% до 15% и смертность с 39% до 15%. Эти данные подкрепили уверенность многочисленных исследований, в которых кетоконазол использовался для профилактики ОРДС [69-71].
В отличие от этого, последующее многоцентровое исследование, в котором 234 пациента, у которых в течение 36 часов была выявлена вероятность острого повреждения легких, были рандомизированы в группы лечения кетоконазолом и плацебо, не выявило различий в смертности, продолжительности использования аппарата искусственной вентиляции легких или длительности заболевания между двумя группами и, следовательно, не подтвердило использование кетоконазола в качестве терапевтического средства на ранних стадиях ОРДС [72].
Ибупрофен: В свиной модели сепсиса применение ибупрофена позволило уменьшить образование отека легких и улучшить гемодинамические параметры и оксигенацию [73]. Однако в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом клиническом исследовании 455 пациентов с сепсисом Bernard GR и др. применение ибупрофена не привело к снижению частоты или продолжительности ОРДС, а 30-дневная выживаемость не отличалась между двумя группами. По этим причинам существует мало исследований, заинтересованных в использовании ибупрофена или подобных препаратов при ОРДС [74].
Антиоксиданты: супероксид, гидроксильные радикалы, перекись водорода, хлорноватистая кислота и другие подобные кислородные метаболиты играют большую роль в развитии и прогрессировании ОРДС. Эти токсичные оксиданты, вырабатываемые нейтрофилами, макрофагами и эндотелиальными клетками легких, могут оказывать неблагоприятное воздействие на доставку кислорода. Токсичность для клеток включает разрушение нитей ДНК, перекисное окисление липидов, денатурацию белков, а также способствует активации нейтрофилов.
Глутатион: этот антиоксидант, по-видимому, снижается при ОРДС, при этом происходит быстрое снижение внутриклеточного глутатиона. Истощение запасов антиоксидантов повышает восприимчивость легких к окислительному повреждению, поэтому восстановление концентрации антиоксидантов в организме становится привлекательной стратегией при лечении ОРДС. В настоящее время для восстановления глутатиона полезны два препарата — N-ацетилцистеин (NAC) и процистеин, которые также были широко изучены [75].
Результаты испытаний добавок глутатиона на людях сложны по сравнению с обнадеживающими результатами испытаний на животных. Результаты рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования 66 пациентов с ОРДС, проведенного Jepsen S и др., показали, что лечение NAC не улучшило оксигенацию и не снизило смертность. Последующие исследования показали, что NAC может восстанавливать уровень глутатиона в нейтрофилах, но не предотвращает выработку перекиси. Наконец, Laurent T и др. сравнили действие NAC, процистеина и плацебо в проспективном, рандомизированном, двойном слепом, плацебо-контролируемом клиническом исследовании на 46 пациентах с ОРДС. Результаты показали, что и NAC, и процистеин были эффективны в восстановлении уровня глутатиона и сокращении продолжительности повреждения легких, но не было никакой разницы в выживаемости — результат, который сейчас является одним из стимулов для продолжения исследований этого класса препаратов. Конечно, из-за небольшого размера выборки этого исследования, сделанные выводы носят исключительно информационный характер [76-77].
Лизофиллин: Уровень циркулирующих свободных жирных кислот (СЖК) экспоненциально повышается у пациентов с ОРДС. Некоторые FFA, в частности линолевая кислота, могут окисляться во время воспалительной реакции и становиться медиаторами воспаления. Лизостафин (1-[5R-гидроксигексил]-3,7-диметилксантин) снижает уровень ФАД как в животных моделях ОРДС или сепсиса, так и у здоровых добровольцев. Кроме того, лизоцианин снижал высвобождение провоспалительных медиаторов, таких как TNFα, IL-1β и IL-6 из моноцитов.
Хотя безопасность и эффективность лизофедрина были подтверждены в испытаниях на животных, рандомизированное контролируемое исследование с участием 235 пациентов с ALI или ARDS было прекращено на середине пути, поскольку анализ результатов не показал разницы между двумя группами в плане выживаемости или других клинических конечных точек. Интересно, что между этими двумя группами также не было разницы в уровнях ФАПов [78].
Прием пищевого масла: Существуют доказательства того, что пациентам с ОРДС может быть полезен прием пищевого масла, возможно, из-за способности противовоспалительных веществ извлекать пользу из метаболизма арахидоновой кислоты.
Gadek JE et al. В клиническом исследовании 98 пациентов с ОРДС пациенты были рандомизированы для получения стандартной назальной или комбинированной терапии эйкозапентаеновой кислотой (ЭПК) и гамма-линоленовой кислотой (ГЛК). Результаты показали лучшую оксигенацию, более низкий уровень лейкоцитов в непрерывной альвеолярной лаважной жидкости, а также меньшую продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии и лечения на аппарате искусственной вентиляции легких в группе комбинированного лечения [79].
В другом исследовании с участием тех же 100 пациентов значительное улучшение статического комплайнса легких и продолжительности вентиляции также было обнаружено в группе комбинированной терапии [80].
Однако, к сожалению, недавние исследования показали незначительное улучшение состояния пациентов с ОРДС при добавлении пищевого масла [81]. В будущем необходимо провести дополнительные исследования, чтобы выяснить, являются ли эти противоречивые результаты следствием различий в дизайне испытаний, комбинациях лечения или дозах добавок.
Резюме.
Подходы к борьбе с ОРДС носят поддерживающий характер и направлены на обеспечение оксигенации и профилактику осложнений. Изучался также ряд специфических подходов, потенциально пригодных для лечения ОРДС, однако доказательств их клинической эффективности недостаточно, и поэтому они не рекомендуются для рутинного лечения.
Внутривенный сальбутамол снижает легочную воду и давление в дыхательных путях. Однако прежде чем бета-агонисты будут официально рекомендованы для лечения ОРДС, многие важные клинические показатели, такие как смертность, продолжительность механической вентиляции, пребывание в отделении интенсивной терапии и т.д., нуждаются в дополнительных клинических исследованиях для подтверждения их эффективности.
Экзогенные активные вещества альвеолярной поверхности, вдыхаемые NO или простациклин, могут улучшить физиологические параметры (например, оксигенацию и), однако они опять же не имеют достаточных доказательств своей клинической эффективности (например, снижение смертности и т.д.).
Современные исследования пока не доказывают, что применение кортикостероидов увеличивает выживаемость у пациентов с ОРДС. Однако роль глюкокортикоидов при ОРДС может быть связана с курсом лечения, дозой и временем применения. Необходимы дальнейшие исследования для определения роли глюкокортикоидов в лечении ОРДС.
Последующие испытания не смогли повторить более ранние исследования, подтверждающие, что применение простагландина Е1, ингибиторов эластазы нейтрофилов, добавление препаратов глутатиона или ингибиторов арахидоновой кислоты улучшает выживаемость, среди других клинически важных исходов при ОРДС.
Многочисленные исследования предполагают, что добавление пищевых масел может играть роль в противовоспалительной терапии, улучшении оксигенации, механики дыхания и сокращении продолжительности механической вентиляции у пациентов с ОРДС, но необходимы дальнейшие исследования для подтверждения этих результатов и определения их роли.
Важно отметить, что ни один из методов лечения ОРДС, рассмотренных в данной статье, в настоящее время не обладает длительным и окончательным эффектом. Исследования методов лечения ОРДС подвержены неопределенности из-за многих факторов, таких как различия в тяжести заболевания, наследственность пациентов и различия в предварительном лечении ОРДС, все из которых серьезно подрывают надежность клинических испытаний, даже если они полностью рандомизированы.