Соматоформные расстройства — это группа симптомов, которые могут вызвать проблемы в отношениях между врачом и пациентом. Зацикленность пациента на соматической природе своего заболевания, срочность лечения, неэффективность объяснений и повторяющиеся просьбы о дальнейших исследованиях часто приводят к разочарованию; пациент часто использует эти симптомы для преодоления стресса и выражения дистресса, и пациент может получить «социальные преимущества», усиливая при этом имеющиеся психофизиологические симптомы. Симптомы и результирующее поведение могут привести к некоторому нарушению социального и семейного функционирования.
Соматоформные расстройства — это группа неврозов, характеризующихся стойкими страхами или убеждениями о преобладании различных соматических симптомов. Пациенты неоднократно обращаются за медицинской помощью по поводу этих дискомфортных симптомов, и различные медицинские анализы, которые в норме, а также объяснения врачей не могут развеять их сомнения. У некоторых пациентов действительно имеется соматическое расстройство, но характер и тяжесть симптомов, дистресс пациента и преобладающие представления грубо не соответствуют соматическому расстройству. Часто предполагается, что эти соматические симптомы являются результатом психологических конфликтов и личностных диспозиций, и даже если симптомы тесно связаны с психологическими факторами, пациент не желает признавать это и отказывается исследовать возможность психологической этиологии, часто со значительной тревогой или депрессией.
Соматоформные расстройства включают различные формы, такие как ипохондрия, недифференцированные соматоформные расстройства, соматизированные расстройства, соматоформная вегетативная дисфункция и соматоформные болевые расстройства. Он чаще встречается у женщин и в большинстве случаев начинается в возрасте до 30 лет.
I. Этиология и патогенез
1. Генетика
Некоторые существующие исследования позволяют предположить, что соматоформные расстройства связаны с генетикой. Например, Cloninger et al. в 1984 году и Sigvardsson et al. в 1986 году показали, что генетические факторы могут быть связаны с развитием соматоформного расстройства. Однако убедительных доказательств пока нет.
2. черты личности
Многие исследования показали, что большинству пациентов свойственны такие черты характера, как упрямство, чувствительность и паранойя, а также чрезмерная забота о здоровье. Их больше беспокоит психосоматическое состояние, которое снижает их сенсорный порог и повышает чувствительность, в частности, к соматическим ощущениям. В результате они подвержены различным соматическим болям и дискомфорту.
3. нейрофизиология
У пациентов с соматоформными расстройствами может наблюдаться дисфункция ретикулярной формации ствола мозга. Это может быть связано с дисфункциональной интеграцией ретикулярной формации ствола мозга или лимбической системы и других интегративных фильтрующих функций, что приводит к повышенному восприятию внутренних изменений в «я». Длительные сенсорные изменения могут затем ощущаться пациентом как симптомы соматического дискомфорта.
4. психосоциальные факторы
Отношение родителей или других старших к болезни и проживание с человеком с хроническим заболеванием в течение длительного периода времени может сделать человека более восприимчивым к болезни. Например, ранний опыт болезни, чрезмерная защита или отсутствие заботы в детстве — все это факторы, способствующие развитию соматического расстройства. Культурное влияние: предрассудки и дискриминация в отношении психически больных и даже в отношении некоторых психиатрических симптомов могут привести к тому, что предпочтение будет отдаваться соматическим симптомам, а не психологическим. Кроме того, потому что некоторые соматические симптомы чаще требуют ухода и внимания.
Согласно когнитивной школе мышления, большинство пациентов чувствительны, подозрительны и чрезмерно застенчивы, они испытывают стресс и тревогу, так как считают, что у них есть недиагностированное заболевание. Повторные визиты к врачу сопровождаются повышенной тревожностью и приводят к повышению избирательности восприятия соматических изменений и способности ощущать малейшие изменения или дискомфорт. Это может привести к порочному кругу повышенной чувствительности к изменениям в себе, вызывая еще большее беспокойство и еще больший дискомфорт или ухудшение симптомов.
Парсонс (1951) считал, что пациенты могут извлечь пользу, избегая нежелательных обязанностей, будучи больными, меняя роли, пользуясь привилегиями, получая заботу и внимание.
II. Клинические проявления
1. соматизационное расстройство
Соматизационное расстройство также известно как синдром Брике. Клиническое проявление — разнообразные, часто меняющиеся или рецидивирующие неврологические расстройства, в которых преобладают симптомы соматического дискомфорта. Симптомы могут охватывать любую часть или орган тела, и различные медицинские тесты не могут объяснить соматические симптомы органическими поражениями. Он чаще встречается у женщин, в большинстве случаев имеет раннее начало (до 30 лет), а течение болезни часто затяжное (более 2 лет). Общие симптомы следующие.
(1) Боль является распространенным симптомом. Боль обычно не сильная и может ослабевать или отсутствовать, когда настроение хорошее.
(2) Часто встречаются желудочно-кишечные симптомы. Большинство симптомов — это растяжение живота, боль в животе, запор, диарея, отрыжка, тошнота, рвота и другие симптомы.
(3) Мочеполовые симптомы Распространенными являются частое мочеиспускание или затрудненное мочеиспускание; дискомфорт в области половых органов; сексуальная дисфункция (например, холодность, нарушения эрекции или эякуляции); нерегулярные менструации. Ненормальные вагинальные выделения и т.д.
(4) Респираторные и циркуляторные симптомы Такие как одышка, невозможность сделать вдох, стеснение в груди, дискомфорт в прекордиальной области или учащенное сердцебиение.
(5) У некоторых пациентов наблюдаются псевдоневрологические симптомы, такие как атаксия, слабость конечностей или паралич, ощущение непроходимости в глотке или затрудненное глотание, глухота, слепота и потеря кожной чувствительности.
2. недифференцированное соматоформное расстройство
Недифференцированное соматоформное расстройство: часто характеризуется одним или несколькими изменчивыми соматическими симптомами, и его клинические проявления схожи с проявлениями соматизированного расстройства, но его симптомы не такие обильные, не такие обширные, как при соматизированном расстройстве, и не такие типичные. Продолжительность заболевания составляет от шести месяцев до двух лет.
3. ипохондрия
Также известное как ипохондрическое расстройство, основным клиническим проявлением является страх или вера в то, что человек страдает от серьезного физического заболевания, причем степень беспокойства очень непропорциональна реальному состоянию здоровья. Пациенты неоднократно обращаются за медицинской помощью из-за этого симптома, а заключение различных отрицательных медицинских тестов и объяснения врачей не развеивают опасений пациента. Некоторые пациенты действительно имеют определенные физические заболевания, которые не объясняют природу или степень заявленных пациентом симптомов или восприятие пациентом дистресса и доминирования. Большинство пациентов сопровождается тревогой и депрессией. Подозрения на дисморфические расстройства тела (также известные как дисморфические расстройства тела) или озабоченность дисморфическими расстройствами тела (хотя и не вполне обоснованные или даже необоснованные) также являются частью этого расстройства.
Симптомы варьируются от пациента к пациенту: у одних они проявляются в основном в виде подозрений на дискомфорт, часто сопровождающихся значительной тревогой и депрессией; у других — в виде выраженных подозрений без значительного соматического дискомфорта или изменений настроения; у одних — в виде неопределенных или широких подозрений на болезнь, а у других — более единичных или специфических. Как бы то ни было, подозрения пациента никогда не достигают уровня абсурда или бреда. Пациенты в основном знают, что доказательств их болезни недостаточно, и поэтому хотят повторных анализов для уточнения диагноза и требования лечения.
4. Соматические формы болевых расстройств
Соматоформное болевое расстройство: постоянная и сильная боль, которую невозможно рационально объяснить физиологическими процессами или соматическими расстройствами, при которой пациент часто испытывает дистресс и нарушено социальное функционирование. Эмоциональные конфликты или психосоциальные проблемы приводят непосредственно к возникновению боли, а медицинское обследование не выявляет соответствующих органических изменений в месте боли. Течение болезни часто затяжное и продолжается более 6 месяцев. Распространенными областями боли являются головная боль, нетипичная лицевая боль, боль в пояснице и хроническая тазовая боль. Боль может локализоваться на поверхности тела, в более глубоких тканях или во внутренних органах. Она может быть тупой, опухшей, ноющей или острой по своему характеру. Пиковый возраст начала заболевания — от 30 до 50 лет, чаще встречается у женщин. Пациенты часто неоднократно обращаются за медицинской помощью с жалобами на боль, принимают различные лекарства, некоторые из которых даже приводят к зависимости от седативных и обезболивающих препаратов, а также испытывают тревогу, депрессию и бессонницу.
Диагностика и дифференциальная диагностика
Диагностические точки
1. диагностические точки западной медицины
В тех случаях, когда у пациента основным проявлением является один или несколько физических симптомов, но при медицинском обследовании не удается обнаружить признаков соответствующей органической патологии; или хотя физическое заболевание присутствует, но тяжесть или продолжительность его симптомов очень непропорциональна, следует рассмотреть возможность соматоформных расстройств. Диагноз основывается главным образом на клинических признаках и, кроме того, на преморбидных особенностях личности. Хотя каждый клинический тип имеет свои характерные симптомы, при постановке диагноза для каждого подтипа необходимо соблюдать следующие общие диагностические критерии CCMD-3 для соматоформных расстройств.
(1) Критерии симптомов
(1) Симптоматические критерии: (1) Диагностические критерии невроза соблюдены.
(ii) Преимущественно соматические симптомы, по крайней мере одно из следующих: чрезмерное беспокойство по поводу соматических симптомов (тяжесть которых явно непропорциональна реальной ситуации), но не бред; чрезмерное беспокойство по поводу физического здоровья, например, чрезмерное беспокойство по поводу часто встречающихся физических явлений и аномальных ощущений, но не бред.
(3) Неоднократные визиты к врачу или просьбы о медицинском обследовании, но отрицательные результаты обследования и разумные объяснения врача не рассеивают его опасений.
(2) Критерии тяжести
Нарушенное социальное функционирование.
(3) Критерии продолжительности заболевания
Критерии симптомов соблюдаются в течение не менее 3 месяцев (не менее 2 лет для соматоформных расстройств и не менее 6 месяцев для недифференцированных соматоформных расстройств и соматоформных болевых расстройств).
(4) Критерии исключения
Исключить другие невротические расстройства, депрессию, шизофрению и параноидальные психотические расстройства и т.д.
2. Ключевые моменты диагностики в китайской медицине.
Диагноз должен определяться симптомами. Сердце, печень, селезенка, легкие, почки, желчный пузырь, желудок, тонкий кишечник, толстый кишечник, мочевой пузырь и тройное цзяо, все пять внутренних органов могут быть поражены, также следует обратить внимание на эмоциональные изменения пациента, социальные и семейные факторы.
Дифференциальная диагностика
1. соматические заболевания: при некоторых соматических заболеваниях бывает трудно найти объективные медицинские доказательства на ранней стадии, поэтому диагностика различных видов нарушений соматической формы требует продолжительности не менее 3 месяцев, а некоторые даже требуют более 2 лет, чтобы естественным образом исключить соматические нарушения, вызванные различными видами соматических заболеваний. С клинической точки зрения, в отношении лиц старше 40 лет, у которых впервые проявляется соматический дискомфорт как основной симптом, мы должны быть осторожны и не ставить диагноз соматоформного расстройства легко на основании того, что у пациента есть психологические триггеры, при первичном обследовании не обнаружено положительных признаков и есть некоторая внушаемость, а внимательно наблюдать, чтобы избежать ошибочной диагностики и неверного диагноза.
2, депрессия: депрессия часто сопровождается соматическими симптомами, а соматоформные расстройства также часто сопровождаются подавленным настроением. При дифференциации следует учитывать, с одной стороны, последовательность появления симптомов; с другой стороны, необходимо проанализировать характеристики симптомов. Если депрессия тяжелая, то все еще присутствуют некоторые биологические симптомы, такие как раннее пробуждение, утренние тяжелые изменения ритма, ночная слабость, потеря веса и психомоторная заторможенность, чувство вины и самобичевание, суицидальная речь и поведение, и настрой на лечение не такой сильный, как при соматической форме расстройства, в то время как эффект от медикаментов лучше и т.д. можно выделить.
3, шизофрения: ранние симптомы ипохондрии, но содержание более причудливое, не фиксированное, присутствуют нарушения мышления и распространенные галлюцинации и бред, пациент активно не обращается за лечением, можно выделить.
4. другие неврологические заболевания: различные неврологические заболевания могут проявляться соматическим дискомфортом или симптомами ипохондрии, но эти симптомы вторичны и не являются основной клинической фазой.
V. Лечение
1. Принципы лечения
Акцент на отношениях между врачом и пациентом В начале лечения следует сделать акцент на установлении отношений между врачом и пациентом. Терпение, сострадание и принятие страданий и жалоб пациента необходимы, как и понимание того, что он действительно болен, а не просто «воображает проблему» или «притворяется больным». Это связано с тем, что большинство пациентов уже давно обращались за медицинской помощью, и их симптомы и страдания могли быть проигнорированы другими врачами. На самом деле, многие пациенты возвращаются в клинику с чувством злости после того, как их отвергли другие врачи.
Тщательная медицинская оценка и соответствующие исследования должны проводиться на ранней стадии ведения таких пациентов, а полученные результаты должны быть четко изложены и дополнены врачом в устной форме. Безрассудная просьба обратиться к психиатру может вызвать только недовольство. Лечение можно начать с медикаментов, но особое внимание следует уделить психологическим и социальным аспектам.
Как можно раньше затронуть тему психосоциальных факторов, способствующих развитию заболевания После того как поставлен диагноз соматоформного расстройства, врач должен выбрать как можно более раннее подходящее время, чтобы поднять с пациентом вопрос о взаимосвязи между психосоциальными факторами и соматическим заболеванием. Пациентов следует поощрять рассматривать свою болезнь как включающую физические, эмоциональные и социальные аспекты.
Давать соответствующие объяснения и заверения Давать объяснения и заверения, основанные на медицинских результатах, может быть само по себе терапевтическим средством. Однако успокаивать следует в нужное время, а не только перед тестами и до того, как пациент сможет адекватно рассказать о своих переживаниях.
Соответствующий контроль запросов пациентов и меры управления Врачи должны избегать назначения слишком большого количества анализов, которые могут усилить поведение пациента в отношении болезни, но также должны ценить анализы, чтобы избежать пропущенных диагнозов. Врачи могут регулярно назначать необходимые анализы, но не слишком часто, что, с одной стороны, позволяет избежать ошибочного диагноза, а с другой — уменьшить беспокойство пациента. Важно просвещать членов семьи пациента о болезни, поскольку они также могут подкреплять поведение пациента в отношении болезни.
2. западное медицинское обслуживание
(1) Психологическое лечение
Психотерапия является основной формой лечения, целью которой является постепенное осознание пациентом природы заболевания, изменение его неправильных представлений, ослабление или уменьшение влияния психических факторов, а также предоставление пациенту возможности относительно правильно оценивать свое физическое состояние и состояние здоровья. Обычно используются психотерапия, гипноз и суггестивная терапия (можно использовать плацебо), поведенческая терапия и когнитивная терапия, а терапию Мориты стоит попробовать, так как она может оказать хорошее влияние на устранение подозрений.
Лекарства: внимание следует уделять не только эффективности препарата, но и дозировке и длительности приема, а также индивидуальности и гибкости на основе принципов; это не только технический вопрос, но и искусство.
Бензодиазепины, такие как валиум, клонидин, клоразепам (лоразепам), трициклические антидепрессанты, такие как амитриптилин, селективные ингибиторы обратного захвата пентраксина (SSRIS), такие как пароксетин, флуоксетин, сертралин и т.д. Также возможно применение небольших доз антипсихотиков, таких как сульпирид, оланзапин, кветиапин, а также анальгетиков и седативных средств для симптоматического лечения. Пациент должен быть проинформирован о возможных побочных эффектах и времени начала действия, чтобы повысить комплаентность пациента к лечению.
(2) Физиотерапия
Терапия биологической обратной связи, церебральная микротоковая терапия (CES).
(3) Лечение китайской медициной
Уникальные особенности китайской медицины нельзя объяснить только «психологическими эффектами».
Иглоукалывание, физиотерапия и цигун эффективны для некоторых пациентов, и их можно попробовать.
Прогноз
Прогноз заболевания обычно считается более благоприятным в острых случаях с очевидными психологическими триггерами. Прогноз при хроническом начале и длительности заболевания более 2 лет неблагоприятный.