В 2014 году в США было зарегистрировано 12 000 новых случаев рака шейки матки и 4 000 смертей от рака шейки матки. Заболеваемость раком шейки матки наиболее высока у женщин моложе 50 лет и чаще встречается у испаноязычных и чернокожих женщин. Пятьдесят процентов женщин с диагнозом рака шейки матки никогда не проходили скрининг, а еще 10 процентов не проходили скрининг в течение пяти лет до постановки диагноза.
В течение десятилетий скрининг рака шейки матки проводился с помощью цитологии (мазок Пап-мазка) с использованием клеток, взятых из эпителиальной миграционной зоны шейки матки. В последнее время скрининг на ВПЧ, возбудителя, связанного с развитием большинства видов рака шейки матки, также стал частью схемы скрининга.
В номере JAMA от 3 декабря 2014 года опубликованы рекомендации по скринингу рака шейки матки, разработанные Американской коллегией акушеров и гинекологов (ACOG).
Основные положения рекомендаций.
Скрининг на рак шейки матки следует начинать в возрасте 21 года, без предварительного скрининга, независимо от сексуальной активности или группы риска.
Для женщин в возрасте 21-29 лет цитологию шейки матки следует проводить каждые три года.
Для женщин в возрасте 30-65 лет цитология шейки матки и комбинированный скрининг на вирус папилломы человека (ВПЧ) должны проводиться каждые пять лет или каждые три года в качестве альтернативного метода скрининга.
Женщины с высоким риском развития рака шейки матки должны проходить скрининг чаще (ВИЧ-инфекция, иммунокомпромисс, воздействие гексэстрола на матку или наличие цервикальной интраэпителиальной неоплазии [CIN]2, CIN3 или рака).
Скрининг может быть прекращен у женщин старше 65 лет (3 последовательных отрицательных результата цитологии или 2 последовательных отрицательных комбинированных результата за последние 5 лет из предыдущих 10 лет), если отрицательные результаты скрининга очевидны и нет поражений CIN степени 2 или выше.
Цервикальные клетки могут быть собраны с помощью жидкостного или обычного цервикального мазка.
Само по себе тестирование на ВПЧ не может быть использовано в качестве скринингового теста.
Если результаты комбинированного теста показывают цитологическое обнаружение атипичных сквамозных клеток неопределенного значения (ASCUS) и отрицательный ВПЧ, плановый скрининг будет продолжен в соответствии с возрастом.
Если результаты комбинированного теста показывают отрицательные цитологические результаты и положительные результаты ВПЧ, комбинированный тест следует повторить в течение 12 месяцев или провести специальный тест на генотип ВПЧ.
Рекомендации по скринингу одинаковы независимо от того, получала ли женщина вакцину против ВПЧ.
Исходные характеристики рекомендаций
Рекомендации по скринингу рака шейки матки публикуются ACOG, негосударственной, некоммерческой, добровольной организацией, в которую входят 55 000 врачей. В разработке данного руководства принимали участие две клинические комиссии акушеров-гинекологов, а окончательный вариант был рассмотрен и утвержден Исполнительным комитетом ACOG. Данное руководство было опубликовано в том же году, что и обновленные рекомендации Американского онкологического общества/Американского общества кольпоскопии и патологии шейки матки/Американского общества клинической патологии (ACS/ ASCCP/ ASCP) и Федеральной целевой группы по профилактической медицине США (USPSTF) по скринингу рака шейки матки.
Основанные на фактических данных
ACOG проанализировал соответствующую литературу, опубликованную с января 1990 года по март 2012 года. Приоритет отдавался отбору оригинальных научных статей, а также обзорам, комментариям и предыдущим руководствам. Ввиду ограниченности исследований, модельные исследования Агентства по исследованиям и качеству здравоохранения послужили основой для определения возраста, в котором следует начинать и заканчивать скрининг, а также временного интервала между скринингами. Начало скрининга до 21 года или продолжение скрининга после 65 лет, или скрининг реже, чем раз в 3 или 5 лет, не оказали существенного влияния на исходы для тех, кто прошел адекватный скрининг.
Два рандомизированных исследования показали отсутствие разницы между традиционным и жидкостным подходом к цитологии шейки матки для выявления CIN2+ или CIN3+. Обсервационные исследования показали, что ВПЧ-тестирование на CIN2+ и CIN3+ имеет более высокую чувствительность, но более низкую специфичность, чем цитология шейки матки.
Рекомендация начинать совместное тестирование в возрасте 30 лет основана на риске ложноположительных результатов цервикальной цитологии и известных эпидемиологических характеристиках рака шейки матки. Клинические испытания также показали, что комбинированный скрининг имеет более высокую частоту выявления аденокарциномы шейки матки, чем только цитология. Экспертные рекомендации выступают против изменения сроков проведения скрининга на основании истории вакцинации против ВПЧ.
За и против
Скрининг рака шейки матки предназначен для выявления предраковых и инвазивных раковых опухолей. Учитывая преходящий и инертный характер ВПЧ-инфекции, преимущества раннего выявления рака должны быть сопоставлены с вредом инвазивного тестирования, необходимого для дальнейшего наблюдения за положительными результатами скрининга. Более раннее начало скрининга и увеличение его частоты может привести к увеличению числа ложноположительных результатов, что означает необходимость дополнительного тестирования и лечения при незначительных изменениях риска развития рака.
Аномальные результаты скрининга приводят к более частым инвазивным тестам (таким как кольпоскопия или биопсия тканей). Неблагоприятные последствия этих тестов включают вагинальное кровотечение, боль и инфекцию. Следует отметить психологическое воздействие диагноза предраковых состояний или рака (например, тревога и стигма) и стоимость тестирования.
Обсуждение
ACOG, ACS/ASCCP/ ASCP и USPSTF опубликовали обновления своих рекомендаций по скринингу рака шейки матки в 2012 году. Различные организации использовали данные эпидемиологических, модельных и оригинальных исследований для определения подходящего метода и сроков скрининга для бессимптомных женщин среднего риска, а также для того, чтобы сбалансировать пользу от скрининга и вред от него. В отношении скрининга рака шейки матки, начинающегося в возрасте 21 года и заканчивающегося в возрасте 65 лет (при наличии достаточного количества отрицательных результатов скрининга и отсутствии в анамнезе CIN2+ или более), мнения редакций руководства совпадают.
Исследования показали, что раздельное цитологическое обследование каждые 3 года аналогично более частому обследованию в плане снижения риска развития рака, и все редакции рекомендаций выступают против ежегодного обследования. Комбинированный скрининг на ВПЧ и цитологический скрининг каждые 5 лет, как было показано, имеет схожие показатели заболеваемости раком, практики скрининга и смертности у женщин в возрасте 30-65 лет. Однако из-за высокой частоты ложноположительных результатов этот подход явно менее подходит для скрининга женщин в возрасте 21-29 лет. Разница в рекомендациях, выпущенных различными организациями, заключается в силе рекомендаций по комбинированному скринингу.
ACOG и ACS/ASCCP/ASCP рекомендуют проводить комбинированный скрининг каждые 5 лет, в то время как USPSTF рекомендует этот подход в качестве альтернативы одному цитологическому тесту каждые 3 года.
Области для будущих или текущих исследований
Новая версия рекомендаций пересматривает предыдущую версию руководства на основе новых данных. Тестирование на ВПЧ стало высокочувствительным методом скрининга, который лучше выявляет аденокарциному по сравнению с цитологией, но с более высоким риском ложноположительных результатов. Тестирование на ВПЧ все больше внедряется в клиническую практику, и результаты различных стратегий скрининга (включая те, которые включают тестирование на ВПЧ) должны быть проверены для определения соотношения риска и вреда.
Предварительные исследования также продемонстрировали высокочувствительное тестирование на ВПЧ без цитологии; однако необходимы дополнительные данные и разработка методов, прежде чем высокочувствительное тестирование на ВПЧ с превосходством будет принято в качестве метода скрининга на практике. Долгосрочные исследования эффективности различных методов необходимы для принятия соответствующих методов скрининга, основанных на риске и целях женщин с высоким риском развития рака шейки матки, и альтернативных методов для женщин с низким риском, чтобы максимизировать пользу и минимизировать риск.