I. Обзор
Рак молочной железы — одна из наиболее распространенных злокачественных опухолей у женщин, с самым высоким уровнем заболеваемости среди них, и представляет серьезную угрозу для физического и психического здоровья женщин. В настоящее время, благодаря внедрению комплексного лечения, рак молочной железы стал одной из самых эффективных солидных опухолей.
В целях дальнейшей стандартизации практики лечения рака молочной железы в Китае, повышения уровня лечения рака молочной железы в медицинских учреждениях, улучшения прогноза для пациентов с раком молочной железы, а также обеспечения качества и безопасности медицинской помощи, настоящий кодекс является настоящим документом.
Диагноз
Диагноз и дифференциальная диагностика рака молочной железы должны проводиться на основе сочетания клинических проявлений, физикального обследования, визуализации и гистопатологии пациентки.
(a) Клинические проявления. Рак молочной железы на ранней стадии не имеет типичных симптомов и признаков, поэтому привлечь внимание пациентов нелегко. Ниже перечислены типичные признаки и симптомы рака молочной железы, которые в основном проявляются на средней и поздней стадиях рака.
Опухоли молочной железы: у 80% пациенток с раком молочной железы впервые диагностируются опухоли молочной железы. Шишка часто обнаруживается непреднамеренно и обычно одиночная, твердая, с неровными краями и плохо гладкой поверхностью. Большинство видов рака молочной железы представляют собой безболезненные шишки, но лишь некоторые из них сопровождаются различной степенью неопределенной боли или покалывания.
2. переполнение ниппеля. Если из соска вытекает кровь, плазма, молоко или гной во время небеременности или если молоко продолжает вытекать после прекращения грудного вскармливания более чем на шесть месяцев, это называется переполнением соска. Существует множество причин переполнения сосков, и распространенные заболевания включают внутрипротоковую папиллому, мастопексию, расширение протоков и рак молочной железы. Кровянистые выделения из одного отверстия с одной стороны должны быть дополнительно обследованы, и им следует придавать большее значение, если они сопровождаются уплотнением молочной железы.
3. Изменения кожи. Наиболее распространенный вариант — когда опухоль вторгается в связку Купера и прилипает к коже, что приводит к появлению «знака ямочки». Если лимфатические сосуды блокируются раковыми клетками, изменения кожи могут выглядеть как «апельсиновая корка». На поздних стадиях рака молочной железы раковые клетки проникают в кожу вдоль лимфатических протоков, протоков желез или фиброзной ткани и прорастают в кожу, образуя «узлы-спутники кожи».
4. аномалии соска и ареолы. Если опухоль расположена в глубоком соске или близко к нему, она может вызвать втягивание соска. Если опухоль находится далеко от соска, а крупные протоки молочной железы инвазированы и укорочены, это также может вызвать втягивание или приподнимание соска. Экземоподобная карцинома соска, т.е. болезнь Пэджета соска, характеризуется зудом, эрозией, разрывом, коркой, шелушением, жгучей болью и втягиванием соска.
5. Увеличенные лимфатические узлы в подмышечной впадине. Первым симптомом скрытого рака молочной железы являются опухшие лимфатические узлы в подмышечной впадине. Более 1/3 больных раком молочной железы, поступающих в больницы, имеют метастазы в подмышечных лимфатических узлах. Вначале опухшие лимфатические узлы в подмышечной впадине твердые, разбросанные и поддающиеся надавливанию. По мере прогрессирования заболевания лимфатические узлы постепенно срастаются и становятся слипшимися и неподвижными по отношению к коже и окружающим тканям. На поздних стадиях метастатические лимфатические узлы могут прощупываться в надключичной и контралатеральной подмышечных впадинах.
(ii) Пальпация груди. Перед проведением пальпации молочной железы необходимо получить подробный анамнез заболевания молочной железы, менструальный анамнез брака и семейный анамнез предшествующих опухолей (рак молочной железы, рак яичников). Женщинам в пременопаузе предпочтительно проводить пальпацию после менструации.
Обследуемая обычно находится в положении сидя или стоя, или в сочетании с положением супинации при маятникообразной или большой груди. Пальпацию следует проводить кончиками пальцев, в определенном порядке, не пропуская сосок, ареолу и подмышечную область, можно сочетать пальпацию обеими руками.
Большинство видов рака молочной железы легко диагностируются при пальпации опухоли. Некоторые ранние формы рака молочной железы при пальпации отрицательны. При осмотре следует обратить внимание на локальное уплотнение и затвердение молочных желез, эрозию соска, переполнение соска, а также легкое втягивание соска, легкое вдавливание кожи молочной железы, легкий отек ареолы, боль в молочной железе после менопаузы и так далее. Диагноз должен быть поставлен в сочетании с результатами визуализации и гистопатологического исследования и, при необходимости, биопсии для цитологической диагностики.
(iii) Обследования с использованием изображений.
1. маммография.
Традиционные позиции включают двустороннюю медиально-латеральную косую (MLO) и цефалическую позицию стопы (CC). Дополнительные позиции могут быть выбраны в соответствии с расположением поражения, если обычная позиция не показывает хорошо или не охватывает всю паренхиму молочной железы. При необходимости для лучшей визуализации поражения могут быть выполнены специальные фотографические техники, такие как локальная компрессионная фотография, увеличение или локальное увеличение под давлением.
(1) Показания.
1) Образования в молочной железе, склероз, переполнение соска, ненормальная кожа молочной железы, локализованная боль или припухлость.
2)Аномальные изменения, выявленные в ходе скрининга.
3)Краткосрочное наблюдение за доброкачественными образованиями.
4)Послеоперационное восстановление и реконструкция груди.
5) Во время лечения опухолей молочной железы.
6)Другие случаи, требующие рентгенологического исследования или консультации с радиологом.
Маммография не рекомендуется женщинам моложе 35 лет, у которых нет явных факторов риска развития рака молочной железы или нет отклонений при клиническом обследовании.
(2) Основные нормы для диагностических отчетов см. в Приложении 1.
2. Ультразвуковое исследование молочных желез.
Для всех, у кого есть подозрение на поражение молочной железы. Обследование молочной железы и подмышечных лимфатических узлов может проводиться одновременно. Ультразвуковое исследование молочных желез проводится в положении лежа, от верхней части подмышечной впадины до нижней границы обеих грудей, включая всю молочную железу и подмышечную впадину.
(1) Показания.
1) Визуализационное исследование выбора при поражениях молочной железы у молодых, беременных и кормящих женщин.
2) Подтверждение клинически пальпируемых образований и подозрительных аномалий и дальнейшая оценка клинических и визуализационных результатов.
3) Оценка повреждений молочной железы после имплантации протеза.
4) Руководство интервенционными процедурами.
(2) Спецификации основных диагностических отчетов см. в Приложении 1.
3. магнитно-резонансная томография (МРТ) молочной железы.
МРТ не используется в качестве рутинного теста для диагностики рака молочной железы. Он может использоваться для оценки стадирования рака молочной железы, определения степени ипсилатеральных опухолей молочной железы и определения наличия мультифокальных или мультицентрических опухолей. Его можно использовать для скрининга опухолей контралатеральной молочной железы во время первичной диагностики. Также полезно оценить объем опухоли до и после неоадъювантного лечения, состояние ремиссии лечения и возможность проведения консервативного лечения молочной железы.
(iv) Гистопатологический диагноз.
Гистопатологический диагноз является основой для подтверждения диагноза и лечения рака молочной железы и представляет собой окончательный диагноз, полученный в результате всестороннего анализа различной клинической информации и патологической картины. Гистопатологический диагноз требует от врача полной и точной клинической картины, а также своевременного и адекватного количества образцов тканей.
1. стандарты фиксации образцов тканей.
Фиксатор: 10% раствор нейтрального формалина.
Количество фиксатора: фиксатора должно быть более чем в два раза больше, чем образца. Если образец слишком толстый и большой, рекомендуется обновлять фиксирующий раствор один раз в промежутке.
Температура фиксации: комнатная температура.
Время фиксации: в зависимости от образца.
2. требования к взятию образцов тканей и работе с ними.
(1) Интраоперационное быстрое замораживание образцов для исследования.
1) Проверьте образец и форму запроса.
2) Наблюдайте за образцом, измерьте 3 диаметральные линии (длина х ширина х высота) и запишите в сантиметрах, описав природу. По возможности сделайте грубое изображение или зарисовку образца.
3) Сделайте быструю сублимационную пленку типичного очага поражения. Если она в целом свидетельствует о злокачественности, необходимо взять еще 1-2 кусочка опухолевой ткани и немедленно зафиксировать их для иммуногистохимического анализа.
4) Сразу же после выдачи заключения необходимо взять оставшийся образец и зафиксировать его на 12-24 часа.
(2) Образцы, проколотые иглами (включая образцы, проколотые мелкими и крупными иглами).
Проверяйте образцы и запрашивайте бланки. Наблюдайте и описывайте количество и размер образцов, отправленных на исследование, окрашенных эозином и завернутых в тонкую бумагу. Все образцы, отправленные на исследование, должны быть взяты (или пронумерованы в соответствии с серийным номером, если они имеют клиническую маркировку), с осторожностью, чтобы не сдавить и не сломать образец, разложены параллельно и зафиксированы на 6-12 часов.
(3) Образцы для люмпэктомии.
Проверьте образец и форму запроса. Возьмите все образцы в порядке доставки, пронумеруйте их, уложите параллельно и зафиксируйте на 6-12 часов.
(4) Разрезанные образцы.
Проверьте образец и форму запроса. Наблюдайте за образцом, измерьте 3 диаметральные линии (длина х ширина х высота) и запишите в сантиметрах, опишите характер образца, сделайте общий снимок или, если возможно, нарисуйте эскиз образца. Аномальная часть образца должна быть взята целиком и зафиксирована на 12-24 часа. Все части опухоли должны быть взяты. Если опухоль слишком большая, необходимо взять все части опухоли, по крайней мере, самый большой участок опухоли, включая стык между опухолью и нормальной тканью.
(5) Хирургические образцы, сохраняющие грудь.
1) Интраоперационные периоперационные образцы краев разреза. Проверьте образец и форму заявления. Наблюдайте за образцом, измерьте 3 диаметральные линии (длина х ширина х высота) и запишите в сантиметрах, опишите природу, сделайте снимок крупного тела или зарисовку образца, если есть возможность. Образец берется в соответствии с клинической маркировкой (рекомендуется использовать образцы с полной окружностью, если таковая имеется), и регистрируется ориентация соответствующего блока ткани. Оставшийся образец фиксируется в течение 12-24 часов до послеоперационного извлечения. Если край среза клинически выбран, образец берется и снимается для наблюдения в соответствии с поверхностью среза клинически выбранного образца и отмечается в отчете.
2) Послеоперационные образцы, сохраняющие грудь. Проверьте образец и форму запроса. Образцы без интраоперационной краевой патологии фотографируются или зарисовываются для грубых образцов, где это возможно, чтобы определить расположение опухоли и соскового конца. Срезы делаются с интервалом 5 мм в вертикальном направлении линии, соединяющей опухоль с концом соска. Каждый срез делается последовательно один за другим для регистрации соответствующей ориентации блока ткани.
(6) Образцы для мастэктомии.
1) Свежие образцы. Проверьте образцы и формы заявок. Валовый образец наблюдают, измеряют, описывают и, если возможно, фотографируют или зарисовывают. Хирург направляет лимфатические узлы группами и определяет местонахождение области дренирования лимфатических узлов на основании местных анатомических признаков и интраоперационных видов. В качестве альтернативы, лимфатические узлы в образце (не менее 10) иссекаются патологоанатомом, и все лимфатические узлы обнаруживаются для взятия проб. Разрежьте образец на линии между соском и центром опухоли/разреза/шрама и оставьте образец прикрепленным у основания (для сохранения анатомического положения), или, если образец слишком большой, сделайте несколько разрезов параллельно предыдущему разрезу. Промойте образец крови, высушите его и зафиксируйте на 24-48 часов перед взятием.
2) Фиксация образца. Параллельно разрезу первого дня делаются множественные разрезы для препарирования, наблюдения и документирования. Основные места отбора проб включают сосочек и кусочек ткани из самого большого участка опухоли — все взятые; ткань опухоли — все взятые. В целом наблюдаются аномальные зоны.
3. определить гистологическую классификацию и стадию pTNM рака молочной железы (см. Приложение 2 и 4).
4.Другое.
(1) Гистологическая градация рака молочной железы. В основном для инвазивной протоковой части инвазивной карциномы градация основана на следующих показателях
Формирование протоков железы: В опухолевом участке структура протоков железы более 75% оценивается как 1, от 10% до 75% — как 2, менее 10% — как 3.
Ядерный плеоморфизм: 1 балл за однородность размера, формы и хроматина клеток, 2 балла за умеренную нерегулярность и 3 балла за выраженный плеоморфизм.
Количество ядерных делений: 10 видов при большом увеличении с 0-5 ядерными делениями оценивается как 1, 6-10 — как 2, 11 и более — как 3.
При суммировании баллов, определенных по трем вышеуказанным показателям, от 3 до 5 баллов классифицируются как I класс (высокодифференцированный), от 6 до 7 баллов — как II класс (умеренно дифференцированный) и от 8 до 9 баллов — как III класс (слабо дифференцированный).
(2) Инвазия раковой ткани и метастазирование в лимфатические узлы.
Лимфатическая инвазия: отсутствие лимфатической инвазии на участке опухоли считается (-); подозрение на лимфатическую инвазию считается (±); одна лимфатическая инвазия считается (+); две лимфатические инвазии считаются (++); три или более лимфатических инвазий считаются (+++); всю опухоль невозможно наблюдать из-за неполной съемки или доставки опухоли считается (невозможно оценить).
Сосудистая инвазия: те же критерии, что и выше, классифицируется как (-), (±), (+), (++), (+++), (++++) и (не поддается оценке).
Инвазия нервов: те же критерии, что и выше, классифицируется как (-), (±), (+), (++), (+++) и (невозможно оценить).
Инвазия других тканей: Вовлечение сосков, кожи, жира, грудной мышцы, грудной стенки и других тканей, включая результаты грубых и микроскопических исследований.
Протяженность опухоли: молочная железа делится на 6 участков в соответствии с расположением опухоли, а именно: область ареолы соска (E), верхняя внутренняя (A), нижняя внутренняя (B), верхняя наружная (C), нижняя наружная (D) и каудальная доля молочной железы (C’). Включает общий (M) и микроскопический (m) виды.
Метастазы в лимфатических узлах: количество микроскопически подтвержденных метастатических лимфатических узлов и инвазия мягких тканей за пределами лимфатических узлов.
(3) Гистопатологическая оценка результатов лечения.
Патоморфологические изменения, наблюдаемые после лучевой терапии, химиотерапии, эндокринной терапии и молекулярной таргетной терапии рака молочной железы, могут быть использованы в качестве гистопатологической основы для оценки их эффективности. Поскольку такие патоморфологические изменения схожи, гистопатологические критерии их эффективности в основном одинаковы. Они оцениваются как класс 0 (неэффективные), класс I (частично эффективные), класс II (эффективные) и класс III (эффективные).
(4) Обнаружение и определение молекулярно-биологических маркеров и генов.
1) Обнаружение рецепторов стероидных гормонов (ER и PR) с помощью иммуногистохимии. Положительные контроли (внутренний и внешний контроль) и отрицательные контроли используются для каждой партии окрашивания, и все контрольные срезы имеют ожидаемые результаты той же партии окрашенных срезов для определения результатов иммуногистохимического окрашивания. Процент положительных клеток и интенсивность окрашивания (сильное, умеренное или слабое) оцениваются при микроскопическом наблюдении. Раковые клетки с коричневато-желтым гранулярным окрашиванием ядра считаются ER(PR) положительными.
2) Иммуногистохимический анализ на наличие белка HER2/neu. Каждая партия окрашивания должна иметь положительный контроль (внешний контроль) и отрицательный контроль (внутренний и внешний контроль), а результаты иммуногистохимического окрашивания следует определять только тогда, когда та же партия окрашенных срезов показывает ожидаемые результаты, и окрашивание клеточной мембраны инвазивных раковых клеток. Результаты были классифицированы как (-), (+), (++) и (++++).
3) Флуоресцентная гибридизация in situ (FISH) для обнаружения гена HER2/neu: Выберите раковые клетки с постоянным размером ядер, неповрежденными ядерными границами, отсутствием перекрытия и четкими зелеными сигналами в области инфильтрирующего рака, и произвольно подсчитайте количество красных и зеленых сигналов в ядрах не менее 20 раковых клеток. Рассчитывалось соотношение (общее количество красных сигналов в 20 ядрах/общее количество зеленых сигналов в 20 ядрах), и результаты классифицировались как отрицательные, положительные, критические или неопределенные (см. Приложение 6).
Из-за присущей раку молочной железы гетерогенности и влияния системы обнаружения, антител и метода обнаружения, в результатах теста могут быть некоторые несоответствия. Поэтому при повторном тестировании необходимо указать тест-систему, использованную для первоначального теста, метод тестирования (полностью автоматизированный, полуавтоматизированный, ручное тестирование), название и концентрацию антитела, а также название зонда.
(5) Патологическое заключение.
Содержание и формат патологоанатомического заключения о раке молочной железы приведены в Приложении 5.
Дифференциальная диагностика
Рак молочной железы необходимо дифференциально диагностировать от доброкачественных заболеваний, таких как гиперплазия молочной железы, фиброаденома, киста, внутрипротоковая папиллома, расширение протоков (плазмацитоз), туберкулез молочной железы, злокачественная лимфома молочной железы и вторичные злокачественные опухоли молочной железы, которые метастазировали в молочную железу из первичных опухолей в других местах. Дифференциальный диагноз требует подробного сбора анамнеза и тщательного физикального обследования в сочетании с визуализацией (УЗИ молочных желез, маммография и МРТ молочных желез) и, наконец, цитологическим и/или патологогистологическим исследованием для уточнения диагноза.
Около 80% случаев рака молочной железы с пальпируемыми при клиническом осмотре уплотнениями могут быть диагностированы путем хирургической биопсии или, в больницах, где это возможно, путем пункции в кратчайшие сроки. Однако рак молочной железы, отрицательно реагирующий на клиническую пальпацию, повышает сложность дифференциальной диагностики и требует визуализации для определения местоположения поражения с помощью пункции или металлической проволоки-локатора, направляемой маммографией, с последующей хирургической эксцизионной биопсией для постановки окончательного диагноза.
Небольшое число пациенток с раком молочной железы с выделениями из соска необходимо дифференцировать от гиперплазии молочной железы, расширения протоков, задержки молока, внутрипротоковой папилломы и папилломатоза. В больницах, где это возможно, может быть проведен цитологический мазок из соска для поиска раковых клеток, а также эндоскопия молочных протоков, чтобы выяснить, нет ли в молочных протоках окклюзионных поражений.