Внезапная боль в яичках, с отеком яичек или без него, часто называется «острой болью в мошонке» и чаще встречается как у детей, так и у подростков. Лечащим врачом может быть уролог, педиатр, врач общей практики, врач скорой помощи и общий хирург. Среди причин острой боли в мошонке перекрут яичка является неотложной клинической ситуацией, требующей точной и быстрой диагностики для предотвращения потери функции яичка. Каковы общие причины острой боли в мошонке Частота встречаемости различных причин варьирует в разных исследованиях. Перекрут яичка, эпидидимит яичка и аднексальный перекрут яичка являются наиболее распространенными причинами, вместе составляя 85% заболеваемости. В 2012-2013 годах в Великобритании было 2 753 случая госпитализации по поводу перекрута яичка, средний возраст пациентов составлял 16 лет. Перекрут яичка обычно происходит у новорожденных и подростков позднего возраста, но сообщалось о случаях во всех возрастных группах. Перекрут яичка вызывается поворотом семенного канатика вдоль его продольной оси, что приводит к нарушению кровоснабжения яичка и обычно происходит спонтанно. Существует два типа перекрута яичка: интрасфинктерный и экстрасфинктерный. Интрасфинктерная форма обусловлена отсутствием заднего края яичка и неподвижной части оболочки яичка, когда яичко свободно вращается внутри оболочки яичка. Эта анатомическая аномалия, также известная как «порок развития маятника», распространена среди мужчин примерно в 12% случаев; в 40% случаев она является двусторонней. При этом типе анатомической аномалии перекрут яичка обычно происходит в подростковом возрасте. В отличие от этого, экстрасиновиальная оболочка обычно возникает во фетальном и неонатальном периодах. Перекрут яичка происходит внутриутробно или в перинатальном периоде, когда яичко еще не прикреплено к мошонке яичковым поводком. В результате сперматозоид и оболочка одновременно перекручиваются в паховом канале или ниже его. Эпидидимит, эпидидимит и орхит Эпидидимит — это воспаление придатка яичка и яичек, причиной которого обычно является инфекция, вторичная по отношению к рефлюксу мочи, возбудитель мочевыводящих путей или заболевание, передающееся половым путем. Если воспаление ограничивается придатком, оно называется эпидидимитом, а если яичками — орхитом. Причина эпидидимита у детей неясна, окончательные доказательства причины обнаруживаются только в 25% случаев. У мужчин в постпубертатном возрасте с незащищенным сексом причиной чаще всего является заболевание, передающееся половым путем. У мужчин любого возраста инфекции мочевыводящих путей могут вызвать острый эпидидимит. Поэтому важно знать факторы риска инфекции мочевыводящих путей, такие как (анатомические или функциональные) аномалии уретры или недавние инвазивные операции на мочевыводящих путях (например, катетеризация или цистоскопия). 3. перекрут придатка яичка (киста Морганьи) Киста Морганьи — это небольшой эмбриональный остаток верхнего полюса яичка, также известный как придаток яичка. Перекрут придатка яичка может быть спонтанным. После перекрута придатка яичка ишемия кисты может привести к боли. Перекрут придатка яичка обычно происходит у мужчин препубертатного возраста. Каковы менее распространенные причины острой боли в мошонке? 1. Острый идиопатический отек мошонки Острый идиопатический отек мошонки — это самоограничивающийся отек кожи мошонки при нормальных яичках и придатках. Он чаще встречается у детей в возрасте до 10 лет и обычно имеет одностороннее начало. Диагноз подтверждается результатами ультразвукового исследования, при котором обнаруживается утолщение кожи мошонки и нормальные яички. Причина острого идиопатического отека мошонки неизвестна, нельзя исключать и аллергическую реакцию. Рак яичка Рак яичка обычно проявляется в виде безболезненной шишки или уплотнения яичка с медленным ростом. Врачи должны отметить, что хотя боль в яичке не является типичным проявлением рака яичка, сообщается, что до 20% пациентов с раком яичка испытывают боль в яичке, возможно, из-за кровотечения внутри опухоли. Кроме того, почти у 10% пациентов воспалительный рак яичка проявляется аналогично эпидидимальному орхиту, что приводит к ошибочному диагнозу. Варикоцеле — это состояние, при котором вены в мошонке становятся аномально расширенными, удлиненными и извилистыми из-за венозного рефлюкса, вызванного неполным клапаном яичковой вены. У 15-20% подростков развивается варикоцеле, но оно редко встречается у детей младше 10 лет. Чаще всего они встречаются с левой стороны (78%-93%). Варикоцеле может вызывать боль, отек и низкую фертильность. 4. сирингомиелия яичка Сфинктер семенного канатика не закрывается, в результате чего жидкость вытекает в брюшную полость, что приводит к сирингомиелии яичка. 5. Травма яичка Большинство травм яичка не имеют специфического анамнеза, типичным анамнезом является сильный удар по яичку, травма в положении лежа или проникающая травма, последняя проявляется в виде травматического входа и выхода. Необходимо провести полное клиническое обследование на предмет сопутствующих травм. Травма может привести к скоплению крови в мошонке — яичко может разорваться, фиброзная ткань, покрывающая яичко (белая оболочка), может разорваться, или может образоваться гематома. 6. Боль при вовлечении Пахово-мошоночная грыжа может распространяться на мошонку и иметь клиническую картину, схожую с болезнью мошонки. Как правило, инкарцированная грыжа отечна и болезненна при пальпации. Также наблюдаются боли в животе и рвота, если содержимое грыжи содержит обструкцию тонкой кишки. Проявления аппендицита и воспаления почечного изгиба толстой кишки также схожи с проявлениями заболевания мошонки. Подробный анамнез, физикальное обследование и визуализация (при необходимости) позволяют отличить отек мошонки от перекрута яичка, вызванного этими заболеваниями. Каковы клинические особенности острой боли в мошонке Здесь мы приводим две таблицы для понимания клинических особенностей острой боли в мошонке. В таблице -1 приведены клинические особенности перекрута яичка, аднексального перекрута яичка и эпидидимального орхита. В таблице -2 обобщены важные особенности анамнеза. Таблица 1. Клинические особенности трех причин острой боли в мошонке Клинические особенности Перекрут яичка Перекрут аднексального яичка Эпидидимит Возраст Неонатальный и постпубертатный возраст Препубертатный возраст Постпубертатный возраст (сексуально активный) Течение Острое Более острое Более острое Более острое Наиболее выраженное место Боль диффузная Верхний полюс Эпидидимальный Эпидидимальный рефлекс не может быть вызван Может быть вызван Может быть вызван Другие результаты Опухоль яичка «знак синего пятна» положительный Эпидидимис лихорадит и затвердевает, боль уменьшается при поднятии яичка ( Важные особенности в анамнезе * Возраст * Длительность симптомов * Место боли Яичко Эпидидимис Верхний полюс яичка * Болезненное и частое мочеиспускание * Сексуальный анамнез * Лихорадка * История болезни * Анамнез, например, аномалии мочевых путей, инфекции * История недавней катетеризации или манипуляций на мочевых путях 1. Возраст Возраст является важным фактором в дифференциальной диагностике острой боли в мошонке (см. таблицу -3). В неонатальном периоде наиболее частой причиной является перекрут яичка; у мужчин препубертатного возраста наиболее частой причиной является аднексальный перекрут яичка. По данным одной серии исследований, перекрут яичка остается наиболее частой причиной после полового созревания и составляет около 90% случаев. Возраст помогает в дифференциальной диагностике, но не исключает эти состояния. Таблица 3, Частота возрастных характеристик острой боли в мошонке (%) Возрастная группа Перекрут яичка Перекрут аднексального яичка Эпидидимит Другое От 0 до 12344741513 до 2186905 2. Боль Перекрут яичка обычно сопровождается внезапной и сильной болью в пораженном яичке, которая может сопровождаться тошнотой и рвотой. В то время как орхит придатка яичка и перекрут придатка яичка также вызывают боль, боль является медленно прогрессирующим процессом, обычно в течение нескольких дней. Ретроспективное исследование не выявило существенных различий между перекрутом яичка, перекрутом придатка яичка и эпидидимитом ни в чем, кроме течения заболевания. Пациенты с перекрутом яичка поступают в больницу раньше, чем пациенты с эпидидимитом и аднексальным перекрутом яичка. Повторяющиеся сильные боли в яичках и саморемиссия позволяют предположить интермиттирующий перекрут яичка и ремиссию. Для детей, в большей степени застенчивых или смущенных подростков, очень важны подсказки родителей. Травма, вызывающая лишь небольшой красный звоночек, особенно если симптомы травмы не соответствуют тяжести боли, также должна рассматриваться как перекрут яичка. Перекрут яичка может произойти во фетальном или неонатальном периоде. Перекрут яичка во внутриутробном периоде проявляется при рождении как твердая, безболезненная шишка в мошонке. Напротив, перекрут яичка в неонатальном периоде проявляется острой болью и припухлостью яичка. Осмотр мошонки при рождении нормальный, а наличие этих симптомов после рождения свидетельствует о перекруте яичка в неонатальном периоде. Варикоцеле у мужчин обычно протекает бессимптомно, но может возникнуть ощущение припухлости мошонки. Безболезненное образование, которое изменяется в размерах при повышении внутрибрюшного давления (например, при кашле), свидетельствует о сирингомиелии яичка. Инкарцинированная грыжа часто проявляется сильной болью в паховой области или в области мошонки. Рвота, боль в животе и вздутие могут также возникать, если содержимое грыжи попадает в тонкую кишку. Боль при аппендиците часто фиксируется в правой нижней части живота. 3. симптомы со стороны мочевыводящих путей Частая, болезненная и зловонная моча указывает на инфекцию мочевыводящих путей, вторичную по отношению к эпидидимиту. Воспаление уретры или переполнение полового члена свидетельствует об эпидидимите, вызванном заболеваниями, передающимися половым путем. В серии сообщений о случаях 16% лихорадок были связаны с эпидидимитом. При орхите, вызванном вирусом паротита, лихорадка начинается до одностороннего или двустороннего опухания околоушных желез, а одностороннее опухание яичек появляется через 7-10 дней. 20-30% пациентов с инфекцией, вызванной вирусом паротита, заболевают орхитом. У сексуально активных мужчин необходимо собрать подробный сексуальный анамнез. Сексуальный анамнез — деликатная тема, и пациенты неохотно раскрывают свою сексуальную жизнь перед коллегами или родственниками, поэтому часто приходится спрашивать пациента наедине. 6. анамнез Анамнез предыдущих урологических проблем очень важен, например, аномалии мочевыводящих путей могут указывать на то, что пациент более склонен к развитию инфекций мочевыводящих путей и эпидидимита. Операции на мочевых путях, такие как катетеризация и цистоскопия, являются факторами риска развития инфекций мочевых путей и эпидидимита. Как оценить состояние? Врач должен наблюдать за выражением лица пациента и оценить степень дискомфорта, риск или признаки инфекции. Затем следует провести общий осмотр живота, включая проверку на наличие боли в углу позвоночника — почечная/почечная колика также может вызывать боль в области мошонки. Следует провести пальпацию для проверки наличия перетяжки мочевого пузыря, паховой грыжи и других не отечных, кожных изменений (например, целлюлита). При физикальном осмотре следует обратить внимание на симметричность мошонки в двустороннем направлении, размер и положение яичек, степень отека и другие изменения кожи (табл. 4). В случаях перекрута яичка пораженное яичко приподнято (по сравнению с противоположной стороной), опухшее и болезненное при пальпации. Иногда перекрученное яичко может иметь поперечное положение. Таблица 4. Оценка состояния пациентов с острой болью в мошонке * Проверьте положение, размер и симметричность яичка * Проверьте покраснение кожи мошонки * Проверьте наличие «признака синего пятна» * Проверьте рефлекс яичка * Определите место, где боль наиболее выражена Яичко Эпидидимис Верхний полюс яичка * Проверьте пах и живот на наличие грыж и аппендицита Рефлекс яичка нарушен при перекруте яичка, но нормален у пациентов с аднексальным перекрутом яичка и эпидидимитом. Рефлексы в норме. Этот простой тест имеет чувствительность 100% и специфичность 66%. Эякуляторный рефлекс может не вызываться у новорожденных и у пациентов с нейрофизиологическими нарушениями. Легкая стимуляция (поглаживание или щипок) внутренней поверхности бедра может вызвать рефлекс яичка (спинномозговые нервы L1 и L2), при этом следует наблюдать за изменениями содержимого мошонки. Из-за общей иннервации обычно происходит сокращение мышцы леватора, что приводит к поднятию ипсилатерального яичка. У пациентов с эпидидимитом поднятие яичка облегчает боль, но не облегчает боль у пациентов с перекрутом яичка (признак Прена). Однако этот тест не является надежным у детей. Если боль ограничена верхним полюсом яичка, это свидетельствует об аднексальном перекруте яичка; если также наблюдается синее изменение кожи мошонки у верхнего полюса яичка (признак синего пятна), это характерно для аднексального перекрута яичка. Скандинавское исследование показало, что этот симптом наблюдается только у 10% детей. У пациентов с острым эпидидимитом пальпация выявляет значительную боль, припухлость, затвердение и повышение температуры кожи. На рисунке 1 показана анатомия мошонки и процесс перекрута яичка. Рисунок 1. Нормальная анатомия мошонки; интрасфинктерная (перекрут семенного канатика только внутри оболочки), «маятникообразная» деформация, когда яичко находится в поперечном положении из-за иммобилизации; экстрасфинктерная, когда перекрут семенного канатика и оболочки вместе. Какие обследования следует провести? 1. консультация уролога или хирурга общей практики Если не удается исключить другие заболевания, во всех случаях острой боли в мошонке следует думать о перекруте. Если после быстрой клинической оценки подозревается торсия, немедленно обратитесь в неотложную урологическую хирургию/хирургию для исследования мошонки. Перед дальнейшим обследованием необходимо обеспечить голодание и обезболивание. 2. анализ мочи Анализ мочи может помочь при инфекциях мочевыводящих путей. Наличие нитритов и лейкоцитов в анализе мочи и жалобы пациента на болезненное мочеиспускание свидетельствуют в пользу инфекции мочевыводящих путей, вторичной по отношению к эпидидимиту. В то же время необходимо собрать образец мочи из средней части мочеиспускательного канала для микроскопии, культурального анализа и теста на чувствительность к лекарственным препаратам. Важно отметить, что нормальные результаты анализа мочи не исключают эпидидимит; точно так же ненормальные результаты анализа мочи не исключают перекрут яичка. 3. УЗИ Для пациентов, у которых диагноз не может быть установлен на основании клинической оценки, экстренное УЗИ может помочь в постановке диагноза. УЗИ имеет чувствительность 63,6%-100% и специфичность 97%-100% для диагностики перекрута яичка. УЗИ может сократить количество исследований мошонки, но результаты УЗИ определяются опытом и мастерством оператора и трудно выполнимы у мальчиков-подростков. Кроме того, при ранней и перемежающейся торсии УЗИ может показывать ложноотрицательные результаты, что приводит к ошибочному диагнозу. Так, в многоцентровом исследовании 208 мальчиков с перекрутом яичка 24% пациентов имели нормальный кровоток в яичках. УЗИ высокого разрешения может показать перекрут семенного канатика напрямую, что лучше. В целом, результаты экстренного УЗИ, проведенного опытным врачом, могут помочь в диагностике острой боли в мошонке. Однако следует подчеркнуть, что при подозрении на перекрут яичка не следует откладывать исследование мошонки из-за результатов УЗИ. 4. Специальные тесты Если подозревается, что причиной орхита придатка яичка являются заболевания, передающиеся половым путем, необходимо провести окрашивание по Граму мазка из уретры на предмет уретрита (лейкоциты), особенно грамотрицательных внутриклеточных диплококков (гонококки), в дополнение к сбору мочи в середине потока для микроскопии, культуры и теста на чувствительность к лекарственным препаратам. Микроскопическое исследование для исключения ИМП может быть проведено с использованием первой утренней мочи. Более специфические тесты включают культуру мазка из уретры и ПЦР-амплификацию на гонококки и Chlamydia trachomatis. Как это лечится? 1. перекрут яичка Перекрут яичка — это клинический диагноз. При подозрении на перекрут яичка необходимо срочно исследовать мошонку. Для этого можно сделать разрез по средней линии и исследовать оба яичка одновременно или сделать два небольших разреза и исследовать их по отдельности. Если обнаружен перекрут, яичко следует вправить и наблюдать за ним в течение 10 минут с помощью теплой марли с физраствором. Если яичко еще жизнеспособно, его обездвиживают с помощью трехточечной техники фиксации. Контралатеральное яичко, риск перекрута которого составляет 40%, также должно быть обездвижено. Если после репозиции яичко не поддается реперфузии, его необходимо удалить во время исследования. Фиксация яичка не рекомендуется, если перекрут яичка не произошел. Наложение швов может привести к нарушению барьера между кровью и яичком и выработке антиспермальных антител, что приведет к бесплодию. Родители должны быть проинформированы об этом во время предоперационной беседы. Оба яичка должны быть зафиксированы одновременно. Швы могут проникать в кожу мошонки и вызывать боль и раздражение. В некоторых редких случаях после репозиции и фиксации яички могут уменьшиться/атрофироваться и стать бесплодными. Если реперфузия не удается и яичко признано неактивным, его следует удалить. Существует четкая корреляция между успехом спасения яичка и продолжительностью симптомов. Если яичко вправляется в период 0-4 часа после появления боли, вероятность успешного спасения достигает 95%; однако если прошло 8-10 часов, процент успеха снижается до 45-60%; после этого процент успеха значительно ниже. Инфекция и гематома могут возникнуть и после хирургического вмешательства. Эпидидимит у взрослых обычно вызывается заболеванием, передающимся половым путем, поэтому антимикробное лечение должно охватывать возбудителей, особенно Chlamydia trachomatis и гонококк. Вначале назначается эмпирическое лечение, наряду с бактериальной культурой/тестом на амплификацию нуклеиновых кислот, а медикаментозное лечение корректируется в соответствии с результатами лабораторных исследований. Возможно направление в отделение мочеполовой медицины для проведения полного обследования. Если подозревается инфекция мочевыводящих путей, которая привела к эпидидимиту, следует назначить медикаментозное лечение против распространенных возбудителей (грамотрицательных бактерий, таких как кишечная палочка, и грамположительных бактерий, таких как энтерококк). Лекарства необходимо корректировать в соответствии с результатами анализов мочи, мазка из уретры и тестов на амплификацию нуклеиновых кислот. Другие рекомендации включают соответствующий отдых, поддержку мошонки и обезболивание (например, общие противовоспалительные препараты). У взрослых с эпидидимитом, вызванным заболеваниями, передающимися половым путем, следует избегать половой жизни, а половых партнеров необходимо обследовать и лечить. В таблице 5. приведены данные об эмпирическом применении лекарственных средств при эпидидимите и рекомендации Королевского колледжа врачей общей практики и Британской ассоциации сексуального здоровья и ВИЧ. Эмпирическое лечение эпидидимита * Возможные ИППП, вызывающие эпидидимит Без гонококка: Доксициклин 100 мг в сутки × 10-14 дней или Офлоксацин 200 мг в сутки × 14 дней С учетом гонококка: Цефтриаксон: 500 мг разовая внутримышечная доза + доксициклин 100 мг в сутки × 14 дней * Инфекция мочевыводящих путей, вызывающая эпидидимит (корректируется в соответствии с культурой мочи на средней стадии) Ципрофлоксацин 200 мг в сутки × 14 дней или ципрофлоксацин 500 мг в сутки × 10 дней Примечание: Следует соблюдать осторожность при использовании ципрофлоксацина, сначала необходимо провести тест на чувствительность к препарату (бактериальная культура, а не тест амплификации нуклеиновых кислот); ципрофлоксацин не эффективен против Chlamydia trachomatis. Этиология эпидидимита и орхита у мальчиков препубертатного возраста в основном первичная. Большинство анализов мочи отрицательные, и показаний к применению антибиотиков нет (но лечение обычно начинают с антибиотиков). Симптомы у пациента проходят сами собой, и рекомендуется поддерживающее лечение. На поздних стадиях эпидидимита покраснение, нежность и колебания кожи мошонки при надавливании указывают на образование абсцесса, что может быть подтверждено с помощью УЗИ. Абсцесс требует разреза и дренирования, а яичко может быть удалено из-за некроза. У пациентов с паротитным орхитом до опухания яичка в анамнезе были лихорадка и паротит. Паротитный орхит лечится консервативно, но существует риск вторичной бактериальной инфекции и требуется лечение антибиотиками. В Великобритании свинка — это заболевание, требующее внимания. Важно предотвратить распространение болезни, особенно среди подростков и молодых взрослых, у которых нет иммунитета к ней. Если диагностировано перекручивание придатка яичка, его можно лечить консервативно с помощью обезболивающих средств. Если диагноз не подтверждается, требуется хирургическое исследование. Если перекрут придатка яичка диагностирован интраоперационно, его можно перевязать и удалить. Удаление контралатеральной аднексии не требуется.