Тромбоз Начало внутренней сонной артерии является наиболее распространенным местом развития атеросклеротического стеноза. Кроме того, сифонный сегмент ВСА (внутренней сонной артерии) является благоприятным местом для образования атероматозной бляшки, в то время как другие части ВСА вовлекаются редко. По сравнению с экстракраниальным и сифонным сегментами МСА, атеросклеротический тромбоз реже возникает в переднем супратенториальном сегменте МСА, главном стволе МСА (средней мозговой артерии) и главном стволе ВСА (передней мозговой артерии) у белых. Однако в черной, китайской и японской популяциях частота поражения МКА выше, чем частота поражения МСА. Рисунок 1 Распространенность атеросклеротического стеноза: бляшки показаны серым цветом В заднем кровообращении начало позвоночной и подключичной артерий, проксимальный и дистальный внутричерепные сегменты позвоночной артерии, проксимальный и дистальный базилярные артерии и начало задней мозговой артерии являются распространенными местами атеросклеротического стеноза. На рисунке 1 показаны распространенные места развития атеросклероза. Атеросклеротические стенозы редко вовлекают церебральные артерии (ACA, MCA, PCA) и дистальные поверхностные ветви мозжечковых артерий (PICA, AICA, SCA). Рис. 2 Корональный вид полушария головного мозга, показывающий основной ствол средней мозговой артерии и ее ветви, артериальный проток. Липидный гиалиноз и гиперплазия брыжейки, вызванные гипертонией, в основном затрагивают: (i) проникающие ветви артериального протока средней мозговой артерии (рис. 2); (ii) проникающие ветви передней мозговой артерии, обычно артерии Хейбнера (рис. 3 и 4); (iii) проникающие ветви от передней (iv) таламическая проникающая артерия и таламическая геникулярная проникающая ветвь от задней мозговой артерии (рис. 3); и (v) парацентральная проникающая ветвь от базилярной артерии, которая достигает понс, средний мозг и таламус. В некоторых случаях образование атеросклеротических бляшек в материнской артерии или крошечные атеросклеротические бляшки в устье проникающей ветви могут блокировать проникающую артерию (рис. 6). Место атеросклеротической проникающей окклюзии ветвей то же, что и при липогиалинозе, но в первом случае могут поражаться и более крупные артерии (например, передняя хориоидальная артерия, ветвь внутренней сонной артерии, и таламическая геникулярная артерия, отходящая от задней мозговой артерии). Рисунок 3 Проникающие артерии базальных ганглиев и таламуса Рисунок 4 Корональная посмертная ангиограмма, показывающая ветви передней мозговой артерии (белая стрелка). Область черных точек (левая часть изображения) — это внутренняя функциональная область. (Из Pullicino P: Lenticulostriate arteries. In Bogousslavsky J, Caplan LR (eds): Stroke Syndromes, 2nd ed. Cambridge: Cambridge University Press, 2001, pp 428-437.) Рисунок 5 Протяженность кровоснабжения передней хороидальной артерии Рисунок 6 Патологические проявления атеросклеротических проникающих поражений: (A) бляшка в материнской артерии окклюзирует проникающую артерию. (B) бляшка в головной артерии, распространяющаяся на проникающую ветвь; (C) микроскопический атеросклероз проникающей ветви. Наиболее распространенными местами захвата артерий вследствие травматических или спонтанных разрывов стенок сосудов являются зев сонной артерии, участок позвоночной артерии от ее начала до входа в межпозвоночное отверстие и сегмент V3 позвоночной артерии (участок, который огибает шейные позвонки со стороны рта до пересечения с твердой мозговой оболочкой в полости черепа). В этих областях сонные артерии не зависят от других артерий или костных структур и поэтому относительно более подвижны. Наиболее распространенной причиной разрыва стенки сонной артерии является внезапная нагрузка на артерию или прямая травма. В дополнение к вышеупомянутым общим местам образования препятствий, другие менее распространенные места образования препятствий включают внутричерепные сегменты ICA, MCA и VA, а также базилярную артерию. При височном артериите чаще всего поражается та часть ВСА и ВА, которая пересекает твердую мозговую оболочку в черепе, а также передняя ветвь глазничной артерии в головном мозге. Эмболия Эмболы различных размеров, природы и происхождения могут окклюзировать различные артерии. Более крупные эмболы (обычно сердечного происхождения) иногда могут эмболизировать крупные экстракраниальные артерии, такие как цефалический ствол, подключичная артерия, сонная артерия и позвоночная артерия в шее. Более мелкие эмболы, образовавшиеся в сердце или периферических артериях, часто эмболизируют внутричерепные артерии, такие как ВСА, ВСА, базилярная артерия, ПЦА и МЦА, причем наиболее часто эмболизируется главный ствол МЦА или его верхний и нижний стволы. В переднем кровообращении наиболее распространенным местом эмболизации является МКА и ее ветви. Исследования на животных показали, что микроскопические инородные тела, попавшие в МСА, могут попасть в ветви МКА по кровотоку. В заднем кровообращении наиболее распространенными местами эмболии являются в основном внутричерепной сегмент ВСА, базилярная артерия и ПЦА. Кроме того, микроскопические эмболы, такие как тромботические фрагменты, агрегаты тромбоцитов и фибрина, гомогенные кристаллы желчи или другие фрагменты липидных бляшек, а также кальцифицированные фрагменты клапанов сердца или стенок артерий могут эмболизировать мелкие проникающие артерии мозга или мозжечка, глазные артерии и артерии сетчатки. Церебральное кровоизлияние Рисунок 7 Горизонтальный срез мозга и сагиттальный вид ствола мозга, показывающие распространенные места церебрального кровоизлияния. Наиболее частой причиной кровоизлияния в мозг является {давление крови в том же месте, что и гипертонический артериальный липогиалиноз (рис. 7). Концепция микроаневризмы была впервые введена Шарко и Бушаром в 1872 году, которые предположили, что кровоизлияние в мозг вызвано разрывом микроаневризмы. Даже у пациентов без длительной истории гипертонии внезапное повышение артериального давления и мозгового кровотока может вызвать разрыв вышеупомянутой проникающей артерии, что приводит к кровоизлиянию в мозг. Цереброваскулярные мальформации, с другой стороны, могут вызвать кровоизлияние в мозг в любом месте; кроме того, церебральная амилоидная ангиопатия с вовлечением мелких и средних артерий и микроартерий в субарахноидальном пространстве и коре головного мозга также является причиной кровоизлияния в мозг. Рисунок 8 Наиболее распространенные места внутричерепных аневризм: (а) PICA; (б) базилярная артерия; (в) PCoA; (г) ICA; (д) ACoA; (е) бифуркация MCA. Субарахноидальное кровоизлияние Чаще всего аневризма возникает в месте соединения крупных артерий, образующих кольцо Уиллиса. Наиболее распространенными из них являются соединение ICA-PCoA, соединение ACoA-ACA и бифуркация MCA; кроме того, супратенториальный сегмент ICA, перикаллозальная артерия, соединение VA-PICA и верхушка базилярной артерии также являются хорошими местами для аневризмы (Рисунок 8). Артериовенозные мальформации, вызывающие субарахноидальное кровоизлияние, часто располагаются в паренхиме мозга у поверхности мягких мозговых оболочек или желудочков, в желудочковой системе или в субарахноидальном пространстве; некоторые крупные артериовенозные мальформации иногда полностью располагаются в субарахноидальном пространстве.