Синдром сдавления нерва означает сдавление периферического нерва определенной периферической тканью, что вызывает боль, нарушение чувствительности, двигательные нарушения и электрофизиологические изменения, и является одним из синдромов сдавления остеофибулярного канала и желудочка.
I. Этиология
Поражение чаще всего локализуется в определенных анатомических областях, костно-фиброзном канале или неэластичном крае мышечного волокна, сухожильной дуге и других ключевых местах защемления нервного канала, где сдавленный нерв трудно обойти и амортизировать. Этиологию можно разделить на три основные категории.
1. интраканаликулярная компрессия
Теносиновиальные кисты, нейрофибромы, хроническое травматическое воспаление нерва.
2. экстрадуральная компрессия
Костные бородавки, травмы костей и ключей, травмы связок.
3. системные заболевания
Ревматоидный артрит, муцинозный отек, ожирение, сахарный диабет, гипертиреоз, болезнь Рейно, беременность и т.д. могут сочетаться с признаками ущемления нерва.
II. Клиническая классификация
1. синдром запястного канала
Это заболевание, также известное как отсроченный паралич срединного нерва, вызывается сдавливанием срединного нерва в запястном канале. Запястный канал расположен у основания ладони и состоит из костей запястья у основания и по бокам, а поперечная связка запястья пересекает его, образуя костно-фиброзный канал.
Хроническая травма кисти и запястья, вызванная длительным чрезмерным использованием, может привести к хроническому воспалению поперечных связок запястья и сухожилий внутри них, сужение просвета канала является наиболее распространенной причиной. Затем следуют острые травмы запястья, переломы дистального отдела лучевой кости и вывих луночковой кости могут вызвать острое или вторичное сдавление срединного нерва. Некоторые системные заболевания могут вызвать спонтанное повреждение срединного нерва из-за расширения содержимого запястного канала.
Возраст начала заболевания составляет 30-60 лет, в пять раз чаще у женщин, чем у мужчин, и обычно бывает односторонним, но может быть и двусторонним. Начало заболевания медленное, с болью, онемением и отеком в области иннервации срединного нерва, часто просыпающейся после нескольких часов сна и облегчающейся при движении. Кожа в области распространения срединного нерва тусклая и гиперчувствительная. Может наблюдаться атрофия большого пириформиса, неуклюжесть и слабость большого пальца. Признак Тинеля может присутствовать при перкуссии запястья, экстремальном сгибании запястья в течение 60 секунд, аномальная чувствительность кисти может усиливаться (тест Фалена), а внутризапястное давление в туннеле повышается. Надувание сфигмоманометра выше систолического давления в течение 30-60 секунд может вызвать боль в пораженной руке. Тесты на гиперэкстензию и флексию также вызывают сенсорные аномалии и усиление боли. Давящая радирующая боль в ладонной части запястного канала. Скорость проводимости срединного нерва замедлена.
Нехирургическое лечение включает в себя отдых запястья в нейтральном положении и внутризапястную инъекцию кортикостероидов. Хирургическая декомпрессия необходима при рецидивирующих эпизодах, которые не снимаются нехирургическим лечением. Сообщалось об эндоскопической хирургии.
2. синдром локтевого канала запястья
Это состояние также известно как синдром канала Гийона, синдром расщелины бобового крючка и синдром Рамсея-Ханта. Локтевой канал запястья имеет треугольную форму в поперечном сечении, передней стенкой которого является поверхностная поперечная связка запястья, задней стенкой — глубокая поперечная связка запястья, а медиальной стенкой — бобовидная кость запястья и бобовидно-крючковидная связка. Через него проходят локтевой нерв, локтевые артерия и вена. Компрессия локтевого нерва внутри него вызывает синдром локтевого канала.
Чаще всего она вызывается кистами сухожильных влагалищ и в меньшей степени — хроническими травмами и ушибами. Другими причинами являются переломы, врожденные пороки развития и генерализованная боль.
Вовлечение поверхностной ветви вызывает сенсорные нарушения в зоне иннервации локтевого нерва. Захват глубоких ветвей может вызвать атрофию внутренних мышц кисти, слабость, глубокое растяжение кисти и жгучую боль, со значительной ночной болью, инверсией большого пальца и слабостью остальных четырех пальцев при разгибании, на безымянном пальце и мизинце может наблюдаться деформация когтей, положительный тест со скрепкой и тест Фромента. Электрофизиологическое обследование может выявить фибрилляцию парализованных мышечных волокон на ЭМГ и замедленную нервную проводимость.
Если нехирургическое лечение неэффективно, канал Гийона может быть разрезан хирургическим путем для декомпрессии и освобождения локтевого нерва.
3. синдром круглого переднего ротатора
Срединный нерв расположен на проксимальном конце предплечья и сдавливается сухожильной дугой между двумя головками мышцы pronator teres. При вращении предплечья вперед срединный нерв поднимается локтевой головкой мышцы пронатора (pronator teres). Боль начинается с боли в передней части локтя и может отдавать в три лучевых пальца, может наблюдаться слабость при сгибании пальцев, боль может усиливаться при чрезмерном использовании руки, может наблюдаться онемение, чувство жжения и объективные нарушения чувствительности в области, иннервируемой срединным нервом. Может наблюдаться давление на верхнюю границу переднего ротатора teres, признак Тинеля. На ладони есть слабое место. Местные инъекции кортикостероидов в большинстве случаев могут облегчить симптомы, а если они неэффективны, застрявшая сухожильная дуга или фиброзная полоса может быть иссечена хирургическим путем.
4. синдром интрапемента переднего межкостного нерва
Это состояние, также известное как синдром Килоха-Невина, возникает в результате сдавливания передней межкостной ветви срединного нерва сухожильной дугой или фиброзной полосой на верхней границе поверхностных сгибателей. Он характеризуется болью в передней части локтя, снижением сгибания дистального межфалангового сустава большого пальца или признаком «скручивания», если длинный сгибатель большого пальца полностью парализован.
5. синдром лучевого канала
Это заболевание также известно как синдром лучевой дуги, синдром задней ротаторной мышцы и боль от интрапемента межкостного дорсального нерва. Он возникает в результате того, что глубокая ветвь лучевого нерва застревает в лучевом канале под действием поверхностной сухожильной дуги задней ротаторной мышцы или сухожильной дуги лучевого короткого разгибателя лучевой кости (extensor carpi radialis). Начало заболевания медленное, с постепенным появлением разгибания пястно-фалангового сустава, разгибания большого пальца, слабости отведенного большого пальца и радиального отклонения при разгибании запястья из-за вовлечения локтевого разгибателя carpi ulnaris, при этом лучевой разгибатель запястья не поврежден. Нет никаких сенсорных отклонений и боли. Заболевание является положительным при проведении теста среднего пальца, который проводится путем выпрямления локтевого, лучезапястного и межфаланговых суставов и сопротивления разгибанию пястно-фалангового сустава, чтобы вызвать боль у медиального края начальной точки лучевых коротких разгибателей запястья. Боль в теннисном локте присутствует выше и ниже медиального надмыщелка. Хирургическое вмешательство необходимо для исследования распространенных точек захвата межкостного дорсального нерва, включая переднюю головку лучевой кости, короткую лучевую дугу разгибателя лучевой кости и дугу Фрохсе задней ротаторной мышцы.
6. синдром локтевого канала локтя
Это результат пережатия локтевого нерва в костном волокнистом канале, включающем локтевой канал в локтевой кости, медиально от медиального надмыщелка и латерально от орлиного устья, с сулькой локтевого нерва у основания канала, покрытой сухожильной мембраной между медиальным надмыщелком и орлиным устьем. Частыми причинами являются чрезмерная подвижность локтя, последствия травмы локтя и врожденные деформации. Кроме того, боли в локтевом суставе, такие как остеоартроз, туберкулез и ревматоидный артрит, могут вызвать компрессию локтевого нерва. Начало заболевания медленное, с онемением и покалыванием в локтевой части предплечья, локтевой части кисти, четвертом и пятом пальцах. Может наблюдаться атрофия внутренних мышц, когтевидная деформация кисти (безымянного мизинца), положительный тест со скрепкой и тест Фромента. При пальпации сулькуса локтевого нерва можно обнаружить утолщение нерва, боль при надавливании и положительный знак Тинеля. Электрофизиологическое исследование полезно для диагностики. Передняя транспозиция локтевого нерва и резекция медиального надмыщелка плечевой кости могут быть использованы при неэффективности нехирургического лечения.
7. Синдром пережатия надлопаточного нерва
Причиной этого является пережатие надлопаточного нерва в лопаточной выемке на верхне-наружном углу лопатки. Эта выемка находится латеральнее основания рострального отростка, а поперечная связка над импортированной наружной поперечной рамой образует костно-фиброзный канал. Профессии с длительной гиперактивностью лопаток предрасполагают к этому состоянию. Проявляется в виде постоянной тупой боли в плече, иррадиирующей в шейную и межлопаточную области, и усугубляется при повышенной активности плеча в локте. Слабость абдукции и наружной ротации плеча. Может наблюдаться атрофия супраспинатусной и инфраспинатусной мышц пораженного плеча, но локальная боль при надавливании отсутствует.
8. синдром грушевидной мышцы
Седалищный нерв пересекает седалищную выемку в целом под грушевидной мышцей и проникает в нижнее отверстие грушевидной мышцы между нижней границей мышцы и верхней I мышцей, где компрессия вызывает синдром грушевидной мышцы. Причиной в основном является острая или хроническая травма грушевидной мышцы, жалобы на боль в бедре и аномальные ощущения, а также иррадиирующие в заднюю часть бедра, обследование может выявить глубокую давящую боль в области грушевидной мышцы, сопротивление абдукции и внешней ротации пораженного бедра может вызывать боль, и чувствовать слабость в движении, пассивное сгибание бедра, внутреннее втягивание, внутренняя ротация локтя боль усиливается.
9. синдром пережатия латерального кожного нерва бедра
Латеральный кожный нерв бедра проходит через передний верхний подвздошный корешок и застревает в остеофиброзном канале, образованном между передним верхним подвздошным корешком и наружным концом паховой связки, вызывая заболевание. Он характеризуется жгучей болью, онемением и повышенной чувствительностью в зоне иннервации латерального кожного нерва бедра, также может быть снижена чувствительность к прикосновениям, боли и температуре.
10. синдром пережатия малоберцового нерва
Травма и экстракорпоральное сжатие являются распространенными причинами этого состояния, которое проявляется в виде боли и онемения в латеральной части стопы и голени. Двигательные нарушения включают дорсифлексию лодыжки, слабость разгибания пальцев ног, слабость или потерю вальгусной деформации, а также сенсорные нарушения в латеральной икре и латеральной части стопы. В области шейки малоберцовой кости может быть боль при надавливании и признак Тинеля.
Компрессия кожной ветви поверхностного малоберцового нерва на выходе из глубокой фасции в дистальной икре — еще одна точка давления при этом синдроме. Травмы и тесная обувь могут привести к этому состоянию, которое проявляется в виде боли и аномальных ощущений в иннервируемой области.
11. тарзальный туннельный синдром
Задний большеберцовый нерв сдавливается в костно-волокнистом канале, образованном опорной лентой сгибателя и пяточной костью под задней частью внутренней лодыжки. Хроническая травма, вызванная чрезмерным использованием стопы, является распространенной причиной. Пациент жалуется на периодическую парестезию, жгучую боль или онемение в подошве или пятке стопы, которая может усиливаться при длительном стоянии или ходьбе, часто с ночной болью, которая будит пациента от боли. Под задней поверхностью медиальной лодыжки может быть боль при надавливании и признак Тинеля. Слабое сгибание плюснефалангового сустава и тест на раздувание жгута могут вызвать боль в стопе.
12. синдром пережатия общего плантарного нерва
Это состояние, также известное как болезнь Мортона и метатарзалгия Мортона, может быть вызвано пережатием подошвенного нерва между двумя соседними головками плюсневых костей, глубокой межплюсневой связкой и мембраной сухожилия плюсневой кости. Причиной часто является хроническая травма, накопившаяся за длительный период стояния и ходьбы. Боль усиливается при ходьбе и стоянии и облегчается при отдыхе и снятии обуви. Латеральная компрессия головки плюсневой кости может вызывать интервальную боль. Нехирургическое лечение позволяет пациенту носить свободную мягкую обувь на плоской подошве для поддержки формирования и без того плоского поперечного свода. Традиционная операция по удалению невромы, вызывающей боль, и, в последнее время, по разрыву глубокой межфаланговой связки, дала отличные результаты.
Клинические проявления
1. болевые и сенсорные аномалии
В зависимости от иннервируемых дерматомов может происходить потеря или нарушение чувствительности.
2. боль при отдыхе
Боль усиливается ночью и также называется болью покоя.
3. Радиационная боль
Боль может одновременно иррадиировать в проксимальную и дистальную стороны, поэтому ее необходимо дифференцировать от двойного ущемления.
4. Движение
Атрофия мышц, слабость и нескоординированность движений.
5. признаки вовлечения симпатического нерва
Проявлениями являются температура, цвет кожи, потливость и нарушения питания.
6. Феномен валлекса
Ограниченная давящая боль и иррадиация в точку давления карты. О феномене Валлекса говорят как о наличии давящей боли как вблизи, так и вдали от точки давления.
7. Знак тинеля
Легкая перкуссионная боль и онемение в месте надавливания.
Экзамен
Невозможно перечислить все очаги заболевания, так как их много, и методы обследования для каждого очага свои. При поражении периферических нервов может наблюдаться замедление скорости проводимости и замедление дистальной латентности. В отличие от этого, рентгенография выявляет только признаки роста костей и старые повреждения. Существует также ряд диагностических нервных блокад, которые могут быть использованы, в основном, у пациентов с нетипичной клинической картиной. Основной нерв может быть выбран в месте подозрения на синдром ущемления нерва и введен 2 мл 1% лидокаина, что помогает в диагностике, если клинические симптомы пациента быстро разрешаются.
V. Диагностика
Диагноз неврологического синдрома опутывания в каждом месте должен быть дифференцирован от аналогичных состояний, которые могут там возникнуть, из-за большого количества частей, в которых он возникает.
VI. Осложнения
Осложнения этого заболевания возникают в основном при тяжелой и стойкой компрессии, она может вызвать демиелинизирующие изменения в нервных волокнах и даже дезинтеграцию дистального аксона и дегенерацию Уоллера миелиновой оболочки. Во время движения конечности нервные волокна в узком канале подвергаются хроническому повреждающему воспалению из-за механического раздражения и усугубляют порочный круг отек-ишемия. Это вызывает дальнейшие повреждения, поэтому пациентов с этим заболеванием следует лечить агрессивно, чтобы предотвратить осложнения.
VII. Лечение
Лечение этого заболевания подразделяется на два основных условия.
1. нехирургическое лечение
Местное торможение, введение кортикостероидов и прием НПВС используются для уменьшения воспалительной реакции заклинившего поражения и облегчения симптомов. Однако болезнь медленно прогрессирует и редко излечивается самостоятельно.
2. хирургическое лечение
Пациентов с этим заболеванием чаще всего лечат хирургическим путем, обычно через хирургический разрез костно-фиброзного канала, что позволяет декомпрессировать и освободить нерв. На этом этапе следует соблюдать осторожность, чтобы избежать хирургической грубости и дальнейшего повреждения нерва.