Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI) является важной причиной смерти в остром периоде. В США от ишемической болезни сердца ежегодно умирает 600 тыс. человек, из которых 60%~65% — от внезапной смерти вне стационара. По эпидемиологическим данным Китайской системы прямой отчетности по вмешательствам за 2009-2011 годы, в Китае ежегодно регистрируется около 500 тыс. новых пациентов с STEMI. I. Прогноз острого инфаркта миокарда (ОИМ) в зависимости от времени Причиной STEMI обычно является устойчивая и полная обструкция коронарных сосудов вследствие тромбоза, вторичного по отношению к нестабильному поражению коронарных бляшек атеросклерозом. При окклюзии коронарной артерии через 20~30 минут при ее кровоснабжении кардиомиоциты несколько некротизируются, при блокаде кровотока через 180 минут в 60% миокарда могут появиться некрозы, при блокаде кровотока через 360 минут частота некроза миокарда достигает 70~80%. Эксперименты на животных показали, что при возобновлении реперфузии в течение 15 минут после полной перевязки коронарных артерий у собак не происходит существенного изменения общей работы сердца и сердечного выброса, однако после реперфузии после >2 часов блокады наблюдается значительное снижение показателей общей сократительной функции сердца. Временной интервал между острой коронарной окклюзией и трансмуральным некрозом миокарда составляет около 6 часов, и эффективность реперфузии зависит от времени, т.е. чем больше время начала, тем эффективность снижается или исчезает; если коронарный кровоток восстанавливается в течение 2 часов после начала ОИМ, то это позволяет спасти большое количество миокарда и восстановить функцию ишемизированного миокарда, тогда как реперфузия в течение 6 часов может спасти только ограниченное количество субэпикардиального миокарда, и реперфузия направлена только на предотвращение ремоделирования ЛЖ и сердечного выброса. Реперфузия может только предотвратить возникновение ремоделирования левого желудочка и сердечной недостаточности, а реперфузия через 12 ч практически не способна восстановить функцию ишемизированного миокарда. Предполагается, что чем раньше восстанавливается кровоток, тем благоприятнее для восстановления тонической систолической и диастолической функций миокарда. Поэтому принцип лечения STEMI заключается в как можно более раннем, достаточном и непрерывном открытии инфарктных сосудов для восстановления коронарного кровотока и реперфузии миокарда, а также спасения погибающего миокарда. Раннее открытие инфаркт-связанных сосудов (ИРА) является ключом к успеху и минимизирует риск смерти; чем позже, тем хуже исход; адекватное открытие означает достижение кровотока 3-й степени по шкале TIMI и обеспечение перфузии миокарда; устойчивое открытие означает предотвращение ранней реокклюзии и долгосрочного рестеноза после открытия ИРА. Во-вторых, временная значимость реперфузионной терапии при ОИМ За последние 30 лет в лечении острого ОИМ STEMI достигнут значительный прогресс, появились тромболизис, чрескожная эндолюминальная коронарная ангиопластика, стентирование и ряд видов реперфузионной терапии, из которых предпочтительным методом реперфузионной терапии постепенно стала тромболитическая терапия, а в настоящее время — экстренное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). Чем раньше начата тромболитическая терапия, тем выше ее эффективность: тромболитическая терапия в 1 час от начала заболевания позволяет спасти 35 жизней на 1000 человек, в то время как тромболитическая терапия в 7-12 часов от начала заболевания позволяет спасти только 16 жизней на 1000 человек. С тех пор как в 1983 г. Hartzler впервые сообщил о прямом ЧКВ при ОИМ, прямое ЧКВ стало широко применяться и исследоваться, и большинство исследований показали, что его эффективность выше, чем эффективность тромболитической терапии. Обобщение данных регистра MITRA и регистра MIR показывает, что эффективность прямого ЧКВ значительно повысилась с 1994 по 1998 г., что может быть связано с накоплением опыта, тогда как эффективность тромболитической терапии осталась практически неизменной. Большой объем доказательной медицины, включая исследование Zwolle, исследование APRICOT, исследование PAMI-I, GUSTO-IIb и исследование Mayo Clinic, показал, что прямое ЧКВ снижает ранние основные клинические события, включая кровотечения, по сравнению с фармакологическим тромболизисом, и что те же результаты получены при длительном наблюдении и независимо от типа использованного тромболитического препарата. Хотя коронарную реканализацию можно определить по полному купированию болевого синдрома и регрессии электрокардиографического сегмента ST после тромболитической терапии, этот метод не очень надежен и чреват пропуском оптимального времени вскрытия коронарной артерии. По сравнению с тромболитической терапией прямое PCI характеризуется высокой частотой реканализации, легким остаточным стенозом, более высокой фракцией выброса левого желудочка, более значительным снижением смертности, уменьшением частоты реинфаркта и снижением частоты кровотечений, что еще более выражено у пациентов высокого риска. Так, например, при исследовании функции сердца по методу GISSI у пациентов, получавших тромболитическую терапию стрептокиназой, смертность до сих пор достигает 70%, при внутрикоронарном тромболизисе смертность составляет 67%, а при прямом PCI смертность может снизиться до менее 50%. Механизмы, с помощью которых прямое PCI улучшает прогноз при ОИМ, многогранны. Известно, что поток 3-го класса по шкале TIMI является наиболее важным фактором, определяющим выживаемость и восстановление функции левого желудочка, причем после тромболитической терапии поток 3-го класса по шкале TIMI достигается только у 35% ~ 55% больных, в то время как при прямом ПХО поток 3-го класса по шкале TIMI достигается более чем у 90% больных. Кроме того, на прогноз существенно влияет частота реокклюзии: по данным поздней визуализации, только 60%-70% сосудов остаются проходимыми через 3-6 месяцев после успешной тромболитической терапии, в то время как после прямого PCI проходимость сохраняется в 87%-91% случаев. Экстренная ангиография также позволяет уточнить анатомию коронарных артерий на ранней стадии, что способствует индивидуализации лечения и принятию более эффективных терапевтических мер, а также снижению заболеваемости и смертности. В течение 2~3 часов после начала ОИМ тромболизис и экстренное ЧКВ имеют одинаковую эффективность и позволяют значительно уменьшить площадь некроза миокарда или даже избежать некроза миокарда («абортивный инфаркт миокарда»), через 3~4 часа эффект тромболизиса начинает уступать эффекту экстренного ЧКВ, через 6 часов эффект тромболизиса значительно хуже, чем эффект экстренного ЧКВ, а через 12 часов тромболизис вообще не рекомендуется. Тромболизис обычно не рекомендуется проводить после 12 часов, а последние клинические исследования показали, что экстренное PCI все еще может быть полезным у пациентов с началом заболевания более 12 часов и более, у которых все еще сохраняются проявления ишемии, при этом временной интервал может быть сокращен до 48-72 часов. PCI также может быть полезным у пациентов с шоком в течение 36 часов после начала AM I и в течение 18 часов после начала шока. Однако PCI не следует выполнять в острой фазе, если начало AM I наступило более чем через 12 часов и нет признаков ишемии миокарда. Хотя тромболитическая терапия характеризуется неадекватной реперфузией, высокой частотой реинфаркта и несет риск церебрального кровоизлияния, она относительно проста и легко выполнима по сравнению с экстренным PCI; и наоборот, хотя было показано, что тромболитическая терапия имеет высокую частоту реинфаркта и риск церебрального кровоизлияния, она относительно проста и легко выполнима; наоборот, хотя было показано, что она имеет высокий риск церебрального кровоизлияния, она относительно проста и легко выполнима. И наоборот, хотя стало ясно, что экстренное PCI превосходит тромболитическую терапию и имеет высокую частоту раскрытия сосудов, оно может быть выполнено только в больницах, располагающих необходимыми для этого средствами. В исследовании PRAGUE сравнивались три стратегии реперфузии у пациентов с ОИМ, поступивших в стационары без катетеризации сердца: (i) внутривенный тромболизис in situ, (ii) прямой PCI при переводе (среднее время до PCI 96 мин) и (iii) тромболизис стрептокиназой на пути к PCI при переводе (среднее время до PCI 106 мин). Результаты показали, что прямое PCI у пациентов с ОИМ, переведенных из районной больницы в больницу регионального центра, было безопасным, а 30-дневные комбинированные конечные точки (частота смерти, реинфаркта и инсульта) были ниже в группе прямого PCI, чем в группе тромболизиса, в то время как в группе тромболизиса плюс PCI исход был не лучше, чем при проведении только тромболизиса. Предполагалось, что ранняя концепция легкого PCI, т.е. использование фармакологической терапии (полная или половинная доза тромболитического препарата, антагонист GP IIb/IIIa (GPI) или GP I + небольшое количество тромболитического препарата) перед планируемым непосредственным PCI, приведет к улучшению непосредственных контрастных и клинических исходов, однако такие исследования, как ASSENT-4 и FINESSE, не дали ожидаемых результатов из-за небольшой клинической пользы и высокого риска кровотечения. Эти результаты могут быть связаны с тем, что вмешательство в рамках данной стратегии осуществляется в более ранние сроки после тромболизиса (в течение 2-3 часов). В последнее время предложена концепция фармако-инвазивной стратегии, т.е. если пациент поступает в стационар без экстренного PCI и время транспортировки составляет <120 мин, а объективно нет условий для проведения прямого PCI в кратчайшие сроки, то в качестве начальной реперфузионной терапии используется тромболизис (или комбинированное ИГП), а затем пациент переводится в центр с PCI в кратчайшие сроки, причем тромболизис и ИГП выполняются одновременно, а пациент переводится в центр с PCI в кратчайшие сроки. После этого их следует как можно быстрее транспортировать в центр с ПКИ, а через 3-24 ч после тромболизиса (или раньше, если это необходимо) провести рутинную коронарную ангиографию, независимо от кровотока, если стеноз <70% или 50-70% с признаками нестабильности (тромб, язва, спонтанная интраоперация); затем выполнить ПКИ и, насколько позволяет техника, установить стенты. Этим пациентам тромболизис проводился потому, что они объективно не подлежали прямому PCI (включая невозможность своевременной транспортировки) или относительная задержка была слишком большой, вместо того чтобы ждать прямого PCI до активного рутинного применения половинной или полной дозы тромболитических препаратов (easy PCI), временной интервал между тромболизисом и вмешательством был большим, более 2~3 часов, и PCI не проводилось сразу после тромболизиса (immediate/easy PCI), что не то же самое, что easy PCI, или то же самое, что в первые годы immediate PCI. Это не эквивалентно легкому PCI и не эквивалентно немедленному PCI в более ранние годы. Результаты исследований Transfer AMI, CARESS-in-AMI и GRACIA 2 свидетельствуют о том, что данная схема имеет хороший клинический эффект без значительного увеличения числа событий, связанных с кровотечением, что имеет значение для реперфузионной терапии пациентов с STEMI в отдаленных районах, где ожидаются задержки при транспортировке. В-четвертых, выбор особых поражений и принятие лечебных решений При экстренной коронарной ангиографии при STEMI, помимо рутинного лечения обычных поражений, часто встречается ряд особых поражений и клинических состояний, которые в настоящее время классифицируются следующим образом: 1. Тяжелые поражения, нагруженные тромбом, включая собственные грубые поражения коронарных сосудов, поражения мягких бляшек с большим липидным бассейном, поражения с длительным временем возникновения (более 6-12 часов), тромбоз стента и тромбоз сосуда трансплантата. Именно тромбогенные поражения сосудов трансплантационного моста являются основной причиной феномена отсутствия/медленного потока. Лечение должно быть направлено, прежде всего, на интенсивную антитромботическую (активное применение ИГП) и противовоспалительную терапию, ослабляющую бляшки (применение статинов), активное применение катетера для аспирации тромба во время операции PCI и восстановление кровотока 3-го класса по TIMI после аспирации тромба или баллонной дилатации. Если остаточный стеноз составляет менее 30-50%, имплантация стента не должна быть слишком агрессивной, и старайтесь не проводить постстентирующую дилатацию высокого давления после имплантации стента, чтобы Если остаточный стеноз составляет менее 30-50%, имплантация стента не должна быть слишком агрессивной, и после имплантации стента не следует проводить постстентирующую дилатацию под высоким давлением, чтобы минимизировать феномен отсутствия/медленного потока; с другой стороны, если восстановление потока после повторной аспирации тромба или баллонной дилатации не достигает потока 2~3 класса по TIMI, то дальнейшие операции должны быть прекращены на месте, а интенсивная антитромботическая терапия должна быть проведена через 7~10 дней с проведением плановой коронарной ангиографии, и при необходимости должно быть выполнено PCI, особенно для поражений с большим периодом времени после возникновения тромба (более 6~12 часов) и поражений окклюзии моста трансплантата. Кроме того, при тромбозе стента необходимо как можно чаще проводить стентирование под контролем ВСУЗИ или ОКТ, а при поражении моста подкожной вены необходимо использовать дистальные защитные устройства. 2, острые поражения левого ствола Отличия от обычного экстренного PCI, AMI в сочетании с полностью окклюзированными поражениями левого ствола, а также неполными окклюзионными поражениями левого ствола, клинически проявляющимися как обширный инфаркт миокарда передней стенки или обширная депрессия ST-сегмента в NSTEMI, у пациента часто сочетаются признаки и симптомы кардиогенного шока, особенно при отсутствии коллатерального кровообращения у пациента, при лечении упор делается на вмешательство в PCI, или даже в коронарную артерию до вмешательства IABP. Во время ЧКВ часто возникает сильная реперфузионная реакция, когда проводник или баллон проходит через поражение и кровоток рециркулирует, включая фибрилляцию желудочков, желудочковую тахикардию, сильную боль в груди или острую левостороннюю сердечную недостаточность, следует активно применять различные препараты и устройства, такие как GPI, катетер для аспирации тромба и стентирование после контроля переднего кровотока с помощью небольшого баллона в течение получаса или около того, чтобы уменьшить реперфузионную травму. Период после ЧКВ также требует активного применения неинвазивной вентиляции легких, а также бдительности в отношении возникновения стрессовых язв, активного применения ИПП-подобных средств, контроля инфекции и сердечной недостаточности. Для получения наилучших клинических результатов. 3, сочетанная CTO или многососудистая васкулопатия Пациенты с давним инфарктом миокарда, сахарным диабетом или многократным PCI в анамнезе, некоторые пациенты с признаками и симптомами кардиогенного шока, основная функция сердца часто плохая, лечение активной помощью ИАБП также необходимо, если пациент отказывается от CABG или оператор считает, что поражение требует экстренного PCI лечения; существует три терапевтические стратегии: однососудистое PCI, кульминационное PCI, однососудистое PCI, однососудистое PCI. Существуют три терапевтические стратегии: однососудистое PCI (только виновное PCI), многососудистое PCI (однократное PCI, полное PCI) и поэтапное PCI. На основании результатов исследования APEX-AMI, исследования HORIZONS-AMI и метаанализов в настоящем руководстве рекомендуется в принципе выполнять вмешательство только на сосуде, связанном с инфарктом, но при некоторых многососудистых поражениях без КТО вмешательство должно выполняться в следующих случаях: (1) когда трудно определить сосуд-мишень; (2) когда имеется несколько сосудов, связанных с инфарктом, а пациент находится в кардиогенном шоке и имеет тяжелый стеноз нецелевого сосуда; (3) когда имеется несколько гемодинамически стабильных пациентов с STEMI. Пациенты с STEMI при экстренном PCI; стратегия многососудистого вмешательства выполнима, особенно при нестабильности бляшки, возможности разрыва нецелевого сосуда, но при этом необходимо иметь очень богатый опыт интервенционной терапии, а также при условии адекватной антитромботической базы и не осложненного поражения коронарного русла. 4. Поражения без явного стеноза, в основном обусловленные тяжелым и стойким спазмом коронарной артерии или аутолизом после тромбоза, относятся к поражениям низкого риска и могут лечиться консервативно с помощью лекарственных препаратов. 5.Особые контингенты пациентов, включая пожилой возраст, низкую массу тела, наличие активной язвенной болезни, сочетание злокачественных опухолей поздних стадий или других заболеваний, чреватых кровотечением, или диффузные сложные поражения коронарных артерий, которым отказано в операции CABG, на этот раз требуют полной оценки баланса между антитромботической эффективностью стентирования и риском кровотечения при длительном применении двойных антитромбоцитарных препаратов (DAPT). Разумный подход должен заключаться в том, чтобы сначала провести стратификацию риска пациента, включая стратификацию риска тромботических событий и оценку риска кровотечений. Если риск тромботических событий низкий, а риск кровотечений высокий, то продолжительность DAPT может быть относительно сокращена, а использование новых антитромбоцитарных препаратов, таких как прасугрел или тикагрелор, должно быть осторожным; если риск тромботических событий низкий, а риск кровотечений также низкий, то с точки зрения снижения числа ишемических событий все же рекомендуется DAPT в течение 12 месяцев, а затем пожизненная одноагентная антитромбоцитарная терапия; если же риск тромботических событий высокий, а риск кровотечений низкий, то следует обратить внимание на проведение PCI Для пациентов с высоким риском тромботических событий и низким риском кровотечения важно обращать внимание на результаты лабораторных исследований перед процедурой, быть внимательным к возникновению клинической резистентности к антитромбоцитарным препаратам, агрессивно применять высокие дозы клопидогреля или новые антитромбоцитарные препараты, а также соответствующим образом увеличивать продолжительность DAPT, чтобы минимизировать тромботические события; для пациентов с высоким риском тромботических событий и высоким риском кровотечения необходимо тщательно выбирать терапевтическую стратегию, стараться применять неинвазивную интервенционную стратегию или, по крайней мере, воздерживаться от интервенционного лечения сложных процедур с высоким риском, включая Акцент на использовании "голых" металлических стентов для снижения зависимости от дозы и продолжительности приема антитромбоцитарных препаратов с целью минимизации осложнений, связанных с кровотечением. V. Резюме и рекомендации 1. Если время начала операции у пациента находится в пределах 2~3 часов, эффективность тромболитической терапии аналогична эффективности экстренной PCI. Если тромболитическая терапия может быть начата немедленно, а время интервенционной терапии необходимо отложить (время D2B < 90 минут) или отсутствуют условия для немедленной интервенционной терапии, тромболитическая терапия должна быть начата немедленно, независимо от успеха тромболитической терапии, и коронарная ангиография будет проведена через 3 часа после начала тромболитической терапии, а при необходимости будет проведена PCI. 2.Если в больнице имеется квалифицированный центр PCI с опытными операторами и командной работой, то время D2B может быть выполнено в течение 90 минут; у пациентов высокого риска, таких как III класс K illip R или кардиогенный шок, или у тех, кто имеет противопоказания к тромболизису, особенно при времени начала заболевания < 3 ~ 6 часов, а также у пациентов с неясным диагнозом, первым выбором должна быть экстренная интервенционная диагностика и лечение. 3. Для пациентов с временем начала заболевания более 12 часов и сохраняющимися ишемическими проявлениями пациенты высокого риска, находящиеся в больницах без условий для проведения интервенционных вмешательств, должны быть переведены в интервенционные центры с постоянными контактами при условии гемодинамической поддержки. 4.Реперфузионная терапия при ОИМ, независимо от того, проводится ли тромболизис или PCI, независимо от способа проведения операции PCI, ее основной целью является раннее, непрерывное и адекватное восстановление прямого кровотока. 5.Антитромбоцитарная терапия после PCI сама по себе имеет противоречие между эффективностью и безопасностью. Для некоторых пациентов с высоким риском кровотечения, но в то же время с более сложным коронарным поражением, при инвазивной диагностике и лечении при оценке риска и пользы следует уделять больше внимания возникновению риска кровотечения.