С апреля 2011 г. по сентябрь 2012 г. в отделении позвоночника и ортопедии нашей больницы с помощью малоинвазивной системы мультифидуального межпространственного подхода с использованием расширяемой трубки была выполнена декомпрессия нервно-корешкового канала, сращение межпозвонковых имплантатов и фиксация стержневой системы педикулярных гвоздей в 42 случаях дегенеративных поражений поясничного отдела позвоночника и получены хорошие клинические результаты, о которых в настоящее время сообщается ниже. 1, данные и методы 1.1 Клинические данные В этой группе было 42 случая, 24 мужчины и 18 женщин, в возрасте от 46 до 70 лет, в среднем 62 года. Среди них было 8 случаев грыжи поясничного диска, 20 случаев стеноза поясничного отдела позвоночника, 12 случаев спондилолистеза поясничного отдела позвоночника (4 случая Ⅰ°, 8 случаев Ⅱ°) и 2 случая ревизионной операции. У всех пациентов наблюдались боли в поясничной области, корешковые боли или онемение нижних конечностей. Всем пациентам в плановом порядке выполнялись предоперационные рентгенограммы поясничного отдела позвоночника в положении спереди и сбоку, в положении гиперэкстензии и гиперфлексии, КТ и МРТ поясничного отдела позвоночника. Предоперационное позиционирование поверхности тела на С-образном рентгеновском аппарате. 1.2 Методика операции После вступления в силу общей анестезии пациентов укладывали в положение лежа. Делается задний срединный поясничный разрез, последовательно рассекается кожа и подкожная клетчатка, тупым путем отделяется поверхность поясничной дорсальной фасции с обеих сторон, на расстоянии 1,5-2,5 см от параспинального отростка, продольно рассекается поясничная дорсальная фасция, после разреза четко обнажаются группы параспинальных мышц. (Хирургический разрез может также представлять собой кожный разрез длиной около 1,5-2,5 см, прилегающий к задней середине поясничного отдела, что позволяет непосредственно добраться до мышечной щели). Определите положение многоглавой и длиннейшей мышц, аккуратно и тупо разделите обе мышцы между их естественными границами, чтобы достичь суставной поверхности тела позвонка, которую необходимо зафиксировать от мелкой к глубокой. После того как с помощью С-образной рентгеноскопии тело позвонка было снова точно локализовано и сегмент определен правильно, мягкие ткани верхнего и нижнего суставных отростков, поперечных отростков и боковых поверхностей пластинки позвонка отслаивались электроножом, и с помощью малоинвазивного дилатационного канала многоглавая мышца и длиннейшая мышца раздвигались слева направо для четкого выявления вышележащих костных структур. Сначала был расширен канал здорового нервного корешка, поперечный отросток был позиционирован для введения педикулы. Под рентгеноскопией были определены глубина и направление позиционирования спицы в педикуле, с помощью острого костного резца менее 0,8 см и щипцов для пластинки позвонка была удалена медиальная часть верхнего подсуставного углубления и нижнего надсуставного углубления тела позвонка, расширен канал здорового нервного корешка, а срезанная кость была обрезана до гранулированной кости для последующего использования. Были заменены соответствующие педикулярные винты, установлены гвоздевые стержни, вкручены в шляпки гвоздей и пока не затягивались. Затем расширяется канал нервного корешка пораженной стороны. Таким же образом устанавливается локализационный штифт, и после декомпрессии канала нервного корешка обнажается и иссекается связка ligamentum flavum, открывается доступ к позвоночному каналу без задних костных структур между верхней и нижней пластинками, дуральный мешок и нервный корешок оттягиваются медиально, межпозвоночные диски удаляются, хрящевые концевые пластинки соскабливаются. В передний край пространства тела позвонка под компрессией имплантируется свободная часть гранулированной кости, а в пространство тела позвонка до приемлемого положения имплантируется устройство для межтелового сращения с гранулированной костью. После замены соответствующих педикулярных винтов на штифты на пораженной стороне, установки гвоздевых стержней, ввинчивания шляпок гвоздей, давления вверх-вниз, затягивания шляпок гвоздей, а затем давления вверх-вниз для затягивания шляпок гвоздей на здоровой стороне, разрез закрывался послойно под рентгеноскопическим контролем рентгеновского аппарата C-arm, а дренажные трубки оставлялись на месте после определения удовлетворительного положения эндопротезов. 1.3 Послеоперационное лечение Обычное послеоперационное применение антибиотиков в течение 2-3 дней, обезвоживающих средств, гормонов в течение 3 дней, на следующий день удаление дренажной трубки, тренировка подъема прямых ног и упражнение для спинных мышц поясницы в постели, 3-5 дней ношение пояса до земли. В январе главное — постельный режим, в течение трех месяцев — никакого тяжелого труда и наклонов для переноски тяжелых предметов. 1.4 Показатели послеоперационного наблюдения Наблюдение за временем операции, длиной и заживлением разреза, операционным кровотечением, утечкой спинномозговой жидкости, дренированием послеоперационного разреза, временем опускания на землю, болью в пояснице (оценка по шкале VAS). 2. результаты Все пациенты успешно завершили операцию. время операции: одномоментная: 90-150 мин, в среднем 120 мин; двухмоментная: 180-270 мин, в среднем 210 мин. длина разреза: одномоментная: средний разрез: 3,2-4,5 см, двусторонний разрез: 2,8-3,5 см; двухмоментная: средний разрез: 5,6-6,4 см, двусторонний разрез: 4,8-6,0 см, разрез: 4,8-6,0 см, разрез: 4,8-6,0 см, разрез: 4,8-6,0 см, разрез: 4,8-6,0 см, разрез: 4,8-6,0 см, разрез: 4,8-6,0 см, разрез: 4,8-6,0 см, разрез: 4,8-6,0 см, разрез: 4,8-6,0 см. разрез: 4,8-6,0 см. Заживление разреза: у одного пациента после операции произошло инфицирование, разрез и дренаж, заживление через 8 недель, причины: ① чувствительность пациента, аллергия на различные антибиотики; ② послеоперационный пациент сообщил, что неделю назад была проведена операция по удалению зуба. Интраоперационное кровотечение: одномоментное: 150-220 мл, в среднем 180 мл; двухмоментное: 270-500 мл, в среднем 300 мл. Послеоперационный дренаж: одномоментный: 20-70 мл, в среднем 40 мл; двухмоментный: 40-100 мл, в среднем 65 мл. Дренажные трубки были удалены на следующий день после операции. 42 пациентам не переливали кровь, в одном случае не было утечки спинномозговой жидкости. 42 пациента получили Баллы VAS по люмбаго или боли в нижних конечностях составили 7,2±1,8, 1,8±0,6, 1,0±0,5 соответственно в предоперационном периоде, через 1 неделю после операции и в последнем послеоперационном периоде, причем разница между 1 неделей после операции и 6-12 месяцами после операции была достоверной по сравнению с предоперационным периодом (P<0,05). 3.Типичный случай Мужчина, 55 лет, люмбаго с онемением и болью в правой нижней конечности в течение полугода, обострение на 10 день. Диагноз: грыжа диска поясничного отдела. Хирургический подход: задний срединный разрез, мультифидусный межпространственный подход, декомпрессия нервно-корешкового канала, сращение межпозвонковых имплантатов, внутренняя фиксация стержневой системой педикулярных гвоздей. Время операции составило 100 мин, интраоперационное кровотечение - 150 мл, общий объем послеоперационного дренажа - 50 мл, дренажная трубка была удалена через 1 д, швы сняты через 14 д. Пациенту были выполнены КТ и МРТ. Дооперационная КТ Дооперационная МРТ Послеоперационная боковая рентгенограмма Послеоперационная ортопедическая рентгенограмма 4. Обсуждение Поясничный задний срединный подход был впервые предложен Love в 1942 г. и в настоящее время используется при большинстве операций на поясничном отделе позвоночника. Он характеризуется: простым рассечением, четкой экспозицией, достаточной декомпрессией и надежной фиксацией, но при этом возникает ряд проблем: трудности с обнаружением корешковых винтов при их имплантации, ошибки при их имплантации или даже неправильная имплантация; широкое удаление параспинальных мышц и длительное приложение сильных усилий. Обширная зачистка и длительное вытяжение паравертебральной мускулатуры приводят к отеку и некрозу паравертебральных мышц, ослаблению мышц поясницы и спины, неустранимым болям в пояснице; большая операционная травма, сильное кровотечение, серьезное повреждение задней стабилизирующей конструкции; операционный разрез плохо заживает, высока частота утечки спинномозговой жидкости, незаживления или инфицирования разреза. В 1968 г. Wiltse et al. предложили подход через многоглавую мышцу и длинный мышечный промежуток, но в то время из-за недостаточного обнажения остистых отростков и пластинки позвонка можно было обнажить только суставные и поперечные отростки, а обширная декомпрессия позвоночного канала не могла быть выполнена, поэтому он не получил признания и широкого применения в хирургии дегенеративных поражений поясничного отдела позвоночника. Основная причина заключается в том, что традиционная концепция спинального стеноза имеет неправильное понимание, и суженный канал понимается и располагается в основном в "центральном позвоночном канале", в результате чего термин "спинальный стеноз" широко используется как в качестве диагностического термина, так и в качестве патологоанатомического концептуального термина. Это привело к широкому использованию термина "спинальный стеноз" и как диагностического, и как патоанатомического понятия. Исходя из этого понимания, ламинэктомия и расширение позвоночного канала, естественно, являются наиболее эффективными декомпрессивными операциями. Однако с патологоанатомической точки зрения стеноз поясничного отдела позвоночника в большинстве случаев носит стадийный характер, а стеноз всего поясничного отдела встречается редко. Соединение между двумя соседними позвоночными сегментами, т.е. верхний и нижний позвоночные сегменты, включая суставной синапс, межпозвонковые диски, связку Флавум и пластинчатые суставы верхнего и нижнего позвонков, выполняющие функции движения и стабильности, наиболее подвержены дегенерации, а уровень истинного стеноза позвоночного канала сосредоточен в суставном синапсе, межпозвонковых дисках и пластинчатых суставах, расположенных несколько выше. Уровень истинного спинального стеноза сосредоточен в суставном выступе, межпозвонковых дисках и пластинчатых соединениях, расположенных несколько выше. Наиболее очевидными патологическими изменениями при остеохондрозе поясничного отдела являются срастание суставных отростков, гипертрофия связки Флавум, протрузия межпозвонковых дисков, разрастание концевых пластинок позвонков и т.д., что приводит к нарушению объема поясничного позвоночного канала, канала нервного корешка, латеральной подкожной ямки или межпозвонкового отверстия, вторичному стенозу нервных путей, приводящему к компрессии нервов, что вызывает соответствующие симптомы и признаки. Поэтому обширная ламинэктомия и синовэктомия не имеют реального значения в хирургии поясничного остеохондроза, а наиболее эффективным методом декомпрессии является удаление медиального края или всех гиперпластических синовэктомий, гипертрофированных связок, выпячивающихся межпозвонковых дисков и гиперпластических пластинок позвонков, а для выявления декомпрессии достаточно степени декомпрессии с помощью мышечно-пространственного подхода Wiltse! В ходе нашей клинической работы мы убедились, что преимущества малоинвазивной хирургии поясничных дегенеративных заболеваний с использованием мультифидуального межкостного подхода следующие: (1) Мышечный межкостный подход, при котором меньше распределяется кровоснабжение, нет разреза и зачистки мышц, меньше интраоперационное кровотечение; (2) Легкость раскрытия, простая анатомия, прямой доступ к месту операции и прямое воздействие на декомпрессию невраксиального канала; (3) Прямой доступ к малосуставным суставам и поперечным отросткам, что позволяет легко определить точку входа педикюрного гвоздя и абдукцию (3) Прямой доступ к мелким суставам и поперечным отросткам позволяет легко определить точку введения иглы и угол абдукции подшивного гвоздя, нет необходимости сильно натягивать параспинальные мышцы, что позволяет избежать травмы мышц, отека и не снижает силу поясничных мышц после операции, что способствует ранней послеоперационной активности; (4) После наложения шва мышцы плотно прилегают к поясничной дорсальной фасции, мышечное пространство может быть полностью закрыто, не оставляя мертвого пространства, поэтому после операции из разреза меньше вытекает крови, меньше дренажа и ниже уровень инфекции. (5) Целостность анатомии позвоночника сохраняется в максимальной степени, что обеспечивает стабильность задней части позвоночника и позволяет эффективно избежать медицинской нестабильности поясничного отдела и трудноизлечимых болей в пояснице; (6) данный подход особенно подходит для ревизионной хирургии позвоночника. Недостатки: (1) он не подходит для стеноза трех и более стадий, и время операции слишком велико; (2) он не подходит для пациентов с особо узким костным позвоночным каналом, и таким пациентам требуется обширная декомпрессия пластинки; (3) он подходит для поясничного спондилолистеза I и II степени, и не подходит для поясничного спондилолистеза III степени и выше, и у таких пациентов его трудно переустановить.