Ламинопластика с открытой дверью (ODLP) считается эффективной процедурой декомпрессии шейного отдела позвоночника и широко используется в лечении шейной спондилотической миелопатии (ШСМ). У него много преимуществ. Она имеет много преимуществ: минимизирует потерю поддержки позвоночника и сохраняет стабильность шейного отдела позвоночника; покрывает большую площадь твердой мозговой оболочки костной тканью, уменьшая компрессию шейного отдела спинного мозга рубцовой тканью; относительно мало влияет на подвижность шейного отдела позвоночника; может в некоторой степени предотвратить нарушения задней последовательности и отсроченную неврологическую дегенерацию в шейном отделе позвоночника [1]. В данной работе мы проанализировали клинические проявления, визуализационные характеристики и долгосрочные послеоперационные исходы 25 пациентов с шейным спондилезом спинного мозга, с целью изучения корреляции между эффективностью операции на задней поверхности шейного отдела позвоночника и различными визуализационными факторами, и, таким образом, предоставить справочные показатели для выбора лечения шейного спондилеза спинного мозга.
1. данные и методы
(1) Показания к операции
(i) поражение шейного отдела спинного мозга вследствие развившегося спинального стеноза; (ii) поражение дисков нескольких позвоночных сегментов (шейный спондилез) или оссификация задней продольной связки (ЗПС) с поражением трех позвоночных сегментов; (iii) клинические симптомы, вызванные сдавлением шейного отдела спинного мозга с задней стороны, такие как гипертрофия, кальцификация или оссификация ligamentum flavum.
(2) Объекты исследования
Пациенты, перенесшие заднюю «однооткрытую» вертебропластику с августа 1997 года по февраль 2001 года по поводу шейного спондилеза позвоночника одной и той же хирургической бригадой нашего отделения, рассматривались для участия в исследовании, если они соответствовали следующим критериям: (i) длительность заболевания составляла более одного года; (ii) возраст составлял от 50 до 65 лет; (iii) имелась четкая предоперационная шейная корешковая (3) четкие предоперационные рентгенограммы шейного отдела позвоночника, КТ-пленки, МРТ-пленки и послеоперационные и последующие КТ-пленки, которые могут показать патологическое состояние шейного отдела позвоночника и спинного мозга; (4) полные данные последующего наблюдения; и (5) исключение других сопутствующих заболеваний (например, посттравматическая дегенерация, нарушения двигательных нейронов и т.д.), которые могут повлиять на прогноз.
(3) Методы
(i) Документирование визуализационных характеристик пациента: анализ факторов, включая искривление шейного отдела позвоночника (в основном деформация задней выпуклости), стабильность шейного отдела позвоночника, площадь позвоночного канала в самом узком месте до и после операции, а также морфологию и патологические изменения в шейном мозге соответствующего сегмента (измерение площади с помощью КТ, МРТ рабочей станции Archive Manager software).
(ii) Состояние до операции, после операции и последующее наблюдение оценивалось в соответствии с функциональной оценкой повреждения спинного мозга Японского ортопедического общества (JOA score).
(iii) Проведение линейной или множественной регрессии и ANOVA по визуализируемым показателям и клиническим баллам JOA, плюс статистическая обработка, такая как рандомизация и t-тест для средних парных данных, а также соответствующие статистические графики по мере необходимости.
(iv) Чтобы избежать предвзятости при вынесении суждений, сборе и оценке результатов, в данном исследовании был использован «тройной слепой» метод маскировки, позволяющий объективно оценить результаты исследования.
2. Результаты
Количество случаев в этой группе составило 25, из них 16 мужчин и 9 женщин. Возраст на момент операции составлял от 50 до 65 лет, в среднем 54,2 года; продолжительность заболевания составляла от 12 месяцев до 42 месяцев, в среднем 25,8 месяца; период наблюдения составлял от 6 месяцев до 48 месяцев, в среднем 26,3 месяца.
Проявления визуализации были следующими: предоперационное аномальное искривление шейного отдела в 10 случаях (в основном деформация задней выпуклости, выпрямление искривления не было включено в статистику), послеоперационное наблюдение показало различную степень ухудшения деформации; гиперфлексия и гиперэкстензия показали нестабильность шейного отдела в 6 случаях, с одним случаем соскальзывания позвонков и 5 случаями межпозвоночной ангуляции; МРТ показала изменения сигнала в спинном мозге в 5 случаях, все с высоким сигналом Т2 и низким сигналом Т1, из которых 3 случая были длинносегментарными обширного типа и 2 случая ограниченного типа. (1) Факторы, влияющие на прогноз
(1) Анализ факторов, влияющих на прогноз
(1) Был проведен множественный регрессионный анализ, в котором x1, x2, x3, x4, x5 и x6 представляли собой независимые переменные: аномальное искривление, нестабильность, изменение интрамедуллярного сигнала, площадь костного позвоночного канала, площадь спинного мозга и предоперационный балл JOA, соответственно, а y представлял собой переменную ответа — отдаленный последующий балл JOA (JOA follow-up). Было получено уравнение регрессии: y=4,886C0,633x1C1,217x2C0,735x3C0,016×4+0,044×5+0,761×6; также был проведен ANOVA с P=7,9E-09, P-значения t-теста для частичных коэффициентов регрессии x2 и x5 составили 0,041 и 0,055 (близко к 0,05) соответственно, а P-значение для теста частичного коэффициента регрессии x6 составило 4,38E-05. значение составило 4,38E-05, а коэффициент сложной корреляции R=0,81. Это уравнение регрессии было значимым в том, что существовала линейная корреляция между шейной нестабильностью, площадью спинного мозга и JOA до операции и долгосрочным исходом, в то время как не было линейной корреляции между шейной кривизной, интрамедуллярными изменениями сигнала и площадью костного позвоночного канала и послеоперационным исходом CSM.
② Независимые переменные x1, x2, x3, x4 и x5 оставались постоянными, а переменной ответа было увеличение СОЭ в отдаленные сроки наблюдения по сравнению с дооперационной СОЭ. Статистический анализ был проведен снова, и было получено уравнение регрессии: y=5,406C0,827x1C1,234x2C1,153x3C0,016×4+0,014×5; P=0,0001, а значения P для тестов коэффициентов частичной регрессии x1 и x3 составили 0,072, 0,068 (близко к 0,05), x2 частичный тест коэффициента регрессии P значение 0,028, R=0,78. Это уравнение регрессии было значимым в том, что шейная кривизна, нестабильность и интрамедуллярные изменения сигнала линейно коррелировали с абсолютными баллами послеоперационного улучшения симптомов, тогда как площадь позвоночного канала и спинного мозга — нет.
(2) Дальнейшее обсуждение области позвоночного канала при стенозе до и после операции и ее влияние на послеоперационный исход
Площадь костного позвоночного канала до и после операции составила 114,92 ± 18,67 мм2 и 173,32 ± 28,48 мм2 соответственно. t-тест показал значительную разницу между двумя показателями (p < 0,01), что свидетельствует о том, что операция ODLP достигла цели расширения позвоночного канала и декомпрессии бокового основания. Если площадь канала до операции была менее 100 мм2 или площадь канала после операции была менее 150 мм2, оценка по шкале JOA при последующем наблюдении была значительно снижена, что говорит о том, что площадь костного канала также является фактором, который нельзя игнорировать при определении эффективности операции. (3) Наблюдение за эффективностью ОДЛП после операции Оценка по шкале JOA составила 8,80±2,84 до операции, 11,72±2,62 после операции и 12,56±3,07 при долгосрочном наблюдении. t-тесты проводились для парных данных до и после операции, после операции и при наблюдении. p-значения составили 1,61E-9 и 0,023 соответственно, что указывает на значительные различия между средними значениями. Результаты показывают, что эффективность задней хирургии шейного отдела позвоночника является положительной и будет еще больше повышаться при долгосрочном наблюдении. 3. Обсуждение Визуализация имеет важное справочное значение в диагностике и лечении шейного спондилеза, и клинически полезно прогнозировать долгосрочную эффективность операции задней шейной декомпрессии по данным визуализации. На исход операции на шейном отделе позвоночника может влиять множество факторов, таких как возраст, длительность заболевания, состояние, стабильность шейного отдела позвоночника, сопутствующие неврологические заболевания и характеристики визуализации. Автор ограничил выбор случаев возрастом, длительностью заболевания и соответствующими сопутствующими заболеваниями, чтобы исключить вмешательство слишком большого количества факторов и максимально очистить корреляцию между факторами визуализации и клиническим исходом. Результаты исследования показали, что среди факторов, предсказывающих исход, степень предоперационного поражения была наиболее важным фактором, влияющим на прогноз, в то время как роль каждого фактора визуализации была различной. (1) Степень поражения Дооперационный показатель JOA напрямую влиял на послеоперационный и последующий показатели JOA, т.е. дооперационный функциональный статус спинного мозга пациента в значительной степени определял послеоперационное восстановление, что еще раз доказывает важность ранней диагностики и лечения CSM. Значительное увеличение показателей JOA после ODLP и дальнейшее улучшение клинических симптомов со временем подтверждают, что эта процедура может обеспечить долгосрочную декомпрессию спинного мозга с удовлетворительными результатами. Обладает удовлетворительным лечебным эффектом. (2) Искривление шейки матки У пациентов с физиологическим искривлением послеоперационное восстановление обычно лучше, в то время как у пациентов с потерей искривления, особенно при ретрофлексии шейного отдела (ретрофлексия), деформация более выражена и у спинного мозга меньше возможностей для выхода, так как после вертебропластики нарушается стабильность шейного отдела позвоночника и баланс нагрузки в позвоночном канале, а эффект декомпрессии часто неудовлетворительный. Результаты показали, что послеоперационная функция спинного мозга восстанавливалась у пациентов с шейной ретрофлексией без дальнейшего усугубления, но, по-видимому, снижался ожидаемый хирургический результат. Поэтому в случаях со значительной ретрофлексией, которая считается относительным противопоказанием к операции ODLP, предлагается переднее декомпрессионное соединение межтеловых тел; однако соединение трех сегментов (или более) все же сопряжено с рядом проблем, таких как ускоренная дегенерация верхнего и нижнего сегментов и незаживление имплантатов. (3) Нестабильность шейки матки Хорошо известно, что нестабильность часто является основным фактором при травме шейного отдела позвоночника и определяет прогноз. Критериями нестабильности шейного отдела являются соскальзывание тела позвонка вперед или назад на расстояние более или равное 3,5 мм или межпозвоночный угол более или равный 11 градусам, измеренный на рентгеновском снимке шейного отдела с гиперфлексией/экстензией (последнее также известно как "физиологический излом кривой"). Некоторые авторы считают, что нарушения движения межпозвоночных дисков чаще встречаются при дегенерации шейного отдела позвоночника и являются более распространенным признаком нестабильности, чем соскальзывание позвонков. Гиперактивность нестабильного межпозвоночного пространства концентрирует напряжение на межпозвоночном соединении и вызывает сужение канала; с другой стороны, это усиливает механическое раздражение нервной ткани в суженном канале, что в свою очередь вызывает хронический воспалительный ответ на травму спинного мозга. Если к предоперационной нестабильности не отнестись серьезно, то после ОДЛП стабильность шейного отдела позвоночника будет снижена. Хотя локальная механическая компрессия спинного мозга облегчается на короткий период времени, это ускорит дегенерацию шейного отдела позвоночника и хроническое воспаление спинного мозга, что приведет к ухудшению клинических симптомов после ремиссии. (4) Костная ткань позвоночного канала или шейного отдела спинного мозга при стенозе (1) Результаты не показали линейной корреляции между площадью костного позвоночного канала и неврологической функцией до и после операции. Результаты показали отсутствие линейной корреляции между площадью костного позвоночного канала и улучшением неврологической функции до и после операции, в то время как площадь поперечного сечения спинного мозга до операции хорошо коррелировала с прогнозом, причем более высокие показатели и лучший прогноз наблюдались при большей площади. С одной стороны, это показывает важность декомпрессии спинного мозга; с другой стороны, это также показывает, что патогенез CSM - это не просто уменьшение объема позвоночного канала, но и влияние физико-химических факторов, таких как шейная дегенерация, дегенерация дисков, спастическая окклюзия передних спинальных сосудов и локальный воспалительный отек в спинном мозге [в диагностике и лечении CSM следует подчеркнуть комплексный анализ нескольких признаков визуализации. Это говорит о том, что площадь позвоночного канала не должна использоваться как показатель для определения состояния и прогноза, а также о том, что интраоперационное стремление к увеличению площади канала не должно снижать стабильность шейного отдела позвоночника и допускать образование эпидурального рубца, так как это может повлиять на исход операции. (ii) Хотя степень спинального стеноза не совпадает с его функциональными изменениями, значительное уменьшение площади позвоночного канала (<100 мм2) часто свидетельствует о тяжелых клинических симптомах и плохом послеоперационном восстановлении; часто встречаются пациенты с развившимся спинальным стенозом в сочетании с оссификацией задней продольной связки, когда уже суженный позвоночный канал еще больше сужается на основе обширной дегенерации или множественных сегментарных поражений, с быстрым началом, тяжелым заболеванием и плохим прогнозом. (iii) Результаты также показывают, что прогноз неблагоприятный, если площадь позвоночного канала после расширения все еще меньше 150 мм2; многие ученые рекомендуют, чтобы площадь позвоночного канала после декомпрессии составляла не менее 160 мм2 , а пластинка поднималась на 5 мм от дурального мешка. Если удастся изучить корреляцию между площадью спинного мозга после декомпрессии и улучшением неврологической функции, патогенез ХСМ будет лучше понятен. (5) Изменения сигналов спинного мозга МРТ широко используется в клинической практике, а изменения сигнала спинного мозга служат важным ориентиром для оценки функции спинного мозга, лечения и прогноза, но из-за сложности визуализации прогностическое влияние неопределенно и часто зависит от конкретного случая. Диаграмму биохимических полос клеточной активности можно непосредственно наблюдать на активном организме через различные изменения Т1-взвешенных и Т2-взвешенных сигналов и получить биохимическую информацию о функциональных и метаболических процессах во всем организме. Ткани в поврежденной области спинного мозга со временем претерпевают ряд патофизиологических изменений, развивающихся от обратимых изменений в острой фазе (отек, кровоизлияние) до необратимых изменений в хронической фазе (дегенерация, некроз, кистозная дегенерация и т.д.). Вначале считалось, что высокий сигнал значительно коррелирует с клиническими симптомами, степенью компрессии спинного мозга и прогнозом, часто указывая на худший прогноз; по мере развития исследований некоторые ученые не обнаружили значительной корреляции между этими двумя показателями, а некоторые даже отметили, что у пациентов с КСМ с высоким Т2-взвешенным сигналом наблюдалось более значительное послеоперационное симптоматическое улучшение, а у некоторых из них было Прогноз лучше. Авторы предполагают, что Т2-взвешенные изображения с высоким сигналом полезны для определения функционального состояния и прогноза спинного мозга, но для получения более ценной информации их следует сочетать с Т1-взвешенными изображениями. При дальнейшем сдавливании спинного мозга в клетках передних рогов серого вещества спинного мозга возникают некротические кистозные изменения, проявляющиеся низким сигналом Т1 и высоким сигналом Т2, большинство из которых являются необратимыми изменениями. Кроме того, степень поражения также влияет на прогноз, при этом обширные участки изменения сигнала предсказывают более плохое восстановление; в то время как ограниченные поражения оказывают относительно небольшое влияние на прогноз. В заключение следует отметить, что задняя шейная вертебропластика "одним отверстием" является относительно зрелой хирургической техникой с удовлетворительными послеоперационными результатами при последующем наблюдении. Помимо состояния, определяющего прогноз, визуализация оказывает большее влияние на прогноз с точки зрения стабильности шейного отдела и площади спинного мозга, а искривление шейного отдела, площадь костного канала до и после операции и интрамедуллярные изменения сигнала часто определяют степень послеоперационного восстановления в зависимости от состояния.