Недержание мочи (НМ) определяется как непроизвольное истечение мочи и является социальной проблемой и проблемой общественного здравоохранения. Недержание мочи может не только привести к высыпаниям в промежности, пролежням и инфекциям мочевыводящих путей, но и вызвать смущение и негативное самовосприятие. В группе с недержанием наблюдается снижение социального взаимодействия, ухудшение самооценки здоровья, низкий эмоциональный и психологический статус, трудности в сексуальных отношениях, снижение качества жизни и депрессивные симптомы.
1. Виды недержания мочи
Существует три основных типа недержания мочи: недержание при напряжении, недержание при ургентном мочеиспускании и смешанное недержание.
Стрессовое недержание мочи — это непроизвольное истечение мочи при работе или во время потуг, а также при кашле и чихании. При работе и нагрузке внутрибрюшное давление повышается, и сфинктер уретры не в состоянии поддерживать давление, превышающее давление в мочевом пузыре. Переполнение мочевого пузыря может также произойти во время повседневной деятельности, например, при поднятии тяжелых предметов, смехе, прыжках, чихании или кашле.
Недержание мочи — это утечка мочи во время или сразу после позыва к мочеиспусканию. При наполнении мочевой пузырь сокращается аномальным образом, поэтому ощущения при мочеиспускании становятся более интенсивными, что затрудняет их игнорирование и в конечном итоге приводит к утечке. Недержание мочи может быть связано с расстройством гиперактивного мочевого пузыря, которое характеризуется частым, срочным и ночным мочеиспусканием, с недержанием мочи или без него.
Смешанное недержание связано с непроизвольным подтеканием мочи с ургентностью, а также с потугами, работой, чиханием или кашлем.
2. анатомия тазового дна и механизмы недержания мочи
Механизм недержания связан со строением тазового дна. Тазовое дно состоит из поперечных мышц, расположенных в форме купола, и обычно рассматривается как подвешивающая структура. Фасции и мышцы тазового дна поддерживают мочевой пузырь, матку и прямую кишку. Глубокие мышцы тазового дна включают в себя леватор и седалищно-ключично-сосцевидную мышцу. Во время фазы хранения мочевого пузыря активация симпатической нервной системы усиливает напряжение и сокращение внутреннего сфинктера уретры, тем самым предотвращая утечку мочи.
3. Патофизиология стрессового недержания мочи
Основные анатомические гипотезы патогенеза стрессового недержания мочи следующие: потеря поддерживающих структур, «гипотеза гамака» и неврологическая гипотеза.
Помимо трех вышеперечисленных гипотез, связанных с недержанием мочи, существует также ряд факторов риска, связанных с развитием недержания мочи, таких как количество родов, возраст, снижение объема и эластичности коллагена, раса, ожирение, курение, хронический кашель, респираторные заболевания, операции на органах малого таза, хронические запоры и употребление газированных напитков.
Существуют также неспецифические факторы риска, такие как опущение тазовых органов, прием лекарств, потребление жидкости, недержание кала и тазовая боль, которые могут способствовать развитию стрессового недержания мочи. Примечательно, что тазовые симптомы, связанные со стрессовым недержанием, включают диафоретическое недержание, опущение тазовых органов, запоры, сексуальную дисфункцию, хроническую тазовую боль, боль в пояснице и боль в тазобедренном суставе.
4. лечение стрессового недержания мочи
У женщин со стрессовым недержанием мочи варианты физиотерапевтического лечения включают физиотерапию тазового дна, терапию образа жизни и поведенческую терапию, а также медикаментозное лечение и обучение пациентов.
Физиотерапия тазового дна
Наиболее распространенным методом лечения стрессового недержания мочи является тренировка мышц тазового дна (PFME) или специальная силовая тренировка для пириформной мышцы. Теория этого лечения заключается в том, что сильное сокращение мышцы леватора улучшает закрытие уретры и увеличивает поддержку внутренних тазовых органов. Если сокращение мышц тазового дна достаточно сильное и своевременное, то уретра может быть сжата и утечка прервана.
Поскольку мышца-леватор состоит из мышечных волокон как I, так и II типа, целенаправленная плиометрическая тренировка может воздействовать на мышечные волокна II типа и таким образом помочь сфинктеру уретры предотвратить недержание мочи. PFME фокусируется на силовой тренировке и координации двигательного контроля для мышц, составляющих брюшную стенку, что приводит к стабилизации пояснично-крестцовых мышц.
У женщин со стрессовым недержанием мочи эффективность тренировок PFME зависит от частоты и интенсивности тренировок. Например, предыдущие исследования показали, что у женщин с легким или умеренным стрессовым недержанием мочи программа, состоящая из 2-4 секундных сокращений мышц за сеанс, повторяемая в течение 15 сетов по 3 сетов в день в течение 8 недель, обеспечивает значительное облегчение недержания.
Техника «кнак» или диагонального укрепления также может предотвратить утечку мочи при повышении внутрибрюшного давления, а пациентов обычно инструктируют сокращать мышцы тазового дна перед повышением давления (например, перед чиханием), чтобы предотвратить утечку. Однако обоснование этих вмешательств (PFME или поведенческая терапия с применением принципов Кнака) у пациентов со стрессовым недержанием мочи недостаточно хорошо изучено. А поскольку максимальная эффективность плиометрических тренировок обычно достигает пика через пять месяцев после тренировки, несколько меньшая продолжительность изучаемых тренировок также является недостатком.
В Кокрановском исследовании по ПФМЭ лечение было более эффективным, если женщины проходили обучение не менее 3 месяцев.
Борелло-Франс и др. сравнили эффективность тренировки ПФМЭ в двух различных положениях, например, в вертикальном положении, как сидя или стоя, и в положении лежа. Результаты показывают, что осанка не оказывает существенного влияния на тренировку PFME. Однако авторы считают, что для дальнейшего подтверждения влияния тренировочной позы на эффективность PFME необходимы дальнейшие исследования.
В клинической практике физиотерапия для мышц тазового дна, как правило, следует последовательности тренировок в положении, отклоняющемся от силы тяжести, затем в положении, устойчивом к силе тяжести, и, наконец, на нестабильной плоскости опоры (например, с помощью швейцарского мяча). Также важно помнить, что чем ближе двигательная задача к функциональной задаче, тем больше пользы для пациента.
PFME в сочетании с терапией биологической обратной связи
Для уточнения правильности мышечных сокращений пациента можно использовать биологическую обратную связь или пальпацию. У женщин обратная связь может быть получена путем размещения небольших электродных подушечек вокруг ануса или применения электродов, встроенных во влагалище. Применение биологической обратной связи позволяет пациенту ощущать мышечную отдачу непосредственно во время тренировки.
Согласно предыдущей информации в литературе, PFME в сочетании с биологической обратной связью не так эффективен, как только PFME. Однако PFME в сочетании с биологической обратной связью может быть эффективным и приемлемым вариантом лечения. Практическая стратегия лечения заключается в сочетании терапии биологической обратной связи с тренировками PFME в начале тренировок PFME у пациентов, которым трудно понять, как сокращать или не удается сократить мышцы тазового дна.
ПФМЭ в сочетании с электростимуляцией
Физиотерапевты также могут использовать электростимуляционную терапию для снижения частоты недержания. Цель электростимуляции — увеличить объем мышц, нормализовать рефлекторную активность нижних мочевых путей и улучшить кровообращение в мышцах и капиллярной системе. Стимуляция лобковых нервов улучшает закрытие уретры за счет активации мышц тазового дна.
Недавний метаанализ показал, что эффективность электростимуляции сравнима с эффективностью мнимой стимуляции или PFME в плане улучшения симптомов недержания мочи. Однако электростимуляция может быть предпочтительнее для пациентов, которые изначально не могут самостоятельно сокращать мышцы тазового дна.
Профилактические эффекты тренировки мышц тазового дна
Исследований по тренировке мышц тазового дна в качестве профилактического лечения стрессового недержания мочи нет. Теоретически, укрепление мышц тазового дна с помощью специальных тренировок может предотвратить стрессовое недержание и опущение тазовых органов. Если тазовое дно сильное, то сокращение мышц способно противодействовать повышению давления в брюшной полости во время физической активности.
Предыдущие исследования были посвящены профилактическому влиянию лечения ПФМЭ на недержание мочи во время беременности или после родов. Исследователи обнаружили, что у женщин, не имеющих симптомов недержания, сила мышц тазового дна была сильнее, чем у женщин с недержанием. Два других исследования показали, что тренировки по ОФПМЭ во время беременности или после родов не имели профилактического эффекта. Однако важно отметить, что сила доказательств этих двух исследований слаба, поскольку их программы обучения состояли только из одного занятия с акушеркой или физиотерапевтом, без наблюдения или руководства для последующих занятий.
Барьеры на пути успешного внедрения физиотерапии
Как правило, пациентки со стрессовым недержанием мочи проходят физиотерапию один раз в неделю в течение четырех-восьми недель. Домашнее лечение в сочетании с физиотерапией является эффективным методом лечения недержания мочи. Кроме того, такие факторы, как образование пациентки, уровень активности, количество родов, статус курения, тип родов и тазовая боль, могут повлиять на способность пациентки правильно выполнить ПФМЭ.