Существует множество критериев для классификации стентов для периферических сосудов, которые можно разделить на баллонорасширяемые и саморасширяющиеся стенты в зависимости от способа выпуска стента: стент на основе баре-мета (BMS), стент с лекарственным покрытием и покрытый стент в зависимости от функции и терапевтической цели стента. Стент с лекарственным покрытием, покрытый стент: в соответствии со структурным дизайном стента, его можно разделить на трубчатый стент с щелью, кольцевой стент и спиральный стент; в соответствии с различной сеткой стента, его можно разделить на стент с закрытой петлей и стент с открытой петлей. В качестве материала металлического каркаса стента обычно используется проволока из нержавеющей стали, танталовая проволока, терморегулируемый никель-титановый сплав, кобальт-хромовый сплав и т.д.
I. Кронштейн с шаровым расширением.
Сам баллонно-расширенный стент неэластичен и сконструирован таким образом, что стент предварительно собирается на баллоне и доставляется к сосудистому поражению через баллонный катетер. После расширения баллона до предложенного диаметра он прикрепляется к стенке сосуда под действием силы втягивания стенки сосуда и не производит постоянного растяжения стенки сосуда. Основное преимущество баллонно-расширенного стента заключается в том, что он точно позиционируется при выпуске и особенно подходит для открытых поражений, таких как поражения позвоночной артерии и почечной артерии. Однако сам шариковый расширяемый стент не является гибким, склонным к коллапсу и окклюзии после сдавливания, а также менее гибким, что делает его менее подходящим для экстракраниальных сонных артерий и сонных артерий, подверженных сдавливанию или подвижным суставам. Классические периферические расширяющие луковицу стенты представлены стентами Palmaz (Cordis) и Strecker (Boston).
Стент Palmaz ball expansion stent и его производная, серия Genesis, производимые компанией Cordis, представляют собой щелевидные трубчатые стенты из нержавеющей стали с проволочной сеткой, с очень тонкой толщиной стенки около 0,15 мм и закрытой конструкцией. Длина 15 N 50 мм: диаметр 5-7 мм для отверстий почечной и позвоночной артерий и 8-14 мм для подвздошно-бедренной артерии. Преимуществами являются высокая радиальная поддержка, плотное прилегание к стенке сосуда после расширения, небольшая эластическая ретракция, быстрая эндотелизация и меньшая вероятность блокирования отверстий ветвей. К недостаткам относятся плохая продольная гибкость, сложность прохождения через извилистые сосуды, общая прямолинейность после выпуска и устойчивость к извилистым сосудам.
Стент с шариковым расширением Strecker состоит из трубчатой металлической сетки, сплетенной из одной танталовой проволоки O.lmm с отрицательно заряженным слоем оксида металла, который предотвращает склеивание тромбоцитов и облегчает точную локализацию при рентгеновской флюороскопии. Его преимущества в том, что он более гибкий в продольном и радиальном направлениях, чем стент Palmaz, легко проходит через извитые сосуды, может адаптироваться к естественной кривизне стенки сосуда, меньше укорачивается после расширения, неферромагнитен и может отслеживаться с помощью ядерно-магнитного исследования. Недостатком является то, что радиальная поддержка меньше, чем у стента Palmaz, и существует некоторая эластичная ретракция. Поэтому стент Palmaz следует использовать для сильно кальцифицированных, окклюзированных, открытых поражений с высокой поддержкой, а стент Strecker — для заметно деформированных поражений с хорошей гибкостью.
Расширяющийся стент Jostent Ball (Abbott Vascular) обладает преимуществами стентов Palmaz и Strecker. Он легко устанавливается, имеет высокую радиальную поддержку, плотно прилегает к стенке сосуда после расширения и не склонен к ретракции или смещению. Высокая маневренность. Еще одной особенностью является широкий диапазон диаметров стентов, которые могут быть расширены от 6 мм до 12 мм.
II. Саморасширяющиеся стенты.
Механизм высвобождения саморасширяющегося стента 1:l отличается от механизма высвобождения шаровидного расширяющегося стента тем, что стент сжимается в оболочке для доставки и доставляется к сосудистому поражению, а оболочка извлекается для высвобождения стента, полагаясь на баланс между напряжением расширения самого стента и эластичными ограничениями стенки сосуда для прилипания к стенке сосуда. Преимущества саморасширяющегося стента в том, что он более гибкий, облегчает прохождение через извилистые сосуды и кальцифицированные поражения, соответствует естественной кривизне стенки сосуда, менее подвержен сжатию и деформации и даже может быть выпущен через подвижные суставы. Недостатком является наличие прыжка вперед и укорочения во время выпуска, что затрудняет точное позиционирование выпуска.
За исключением почечной артерии и позвоночной артерии, саморасширяющиеся стенты в основном используются в периферическом сосудистом русле, имея более широкий спектр возможностей, чем баллонно-расширяющиеся стенты. Новые саморасширяющиеся стенты в основном изготовлены из никель-титанового композита и включают стент Symphony (Boston Scientific), стент Luminexx (Bard), стент Zilver (Cook), стент Precise (Cordis), стент Protégé (EV3) и стент Maris (Cordis). компания), стент Maris (Invatec), стент Sinus (Optimed) и др.
В скобах Gianturco-Z используется проволока из нержавеющей стали диаметром от 0,25 до 0,5 мм, намотанная на цилиндрическую конструкцию различной длины и диаметра, заключенную в Z-образный изгиб для удобства транспортировки. Стент характеризуется крупной сеткой, которая с меньшей вероятностью вызывает обструкцию в отверстиях ветвей, сильной радиальной поддержкой и отсутствием укорочения. В основном используется при поражениях венозной системы, особенно при поражении нижней полой вены у отверстия печеночной вены при синдроме Буга, и реже вызывает обструкцию у отверстия печеночной вены и паратенториальной печеночной вены. Для повышения стабильности и предотвращения смещения стента из-за смещения вперед следует регулярно использовать трехсекционный Z-образный стент. Благодаря высокой поддержке, его можно использовать в жестких, фиброзных, кальцифицированных или высокоэластичных ретракционных поражениях.
Стенты Wallstent изготовлены из проволоки из нержавеющей стали диаметром 0,075 мм, сплетенной в сетчатую трубчатую структуру, которая имеет преимущество хорошей продольной гибкости, легко устанавливается в извилистых сосудах и может быть использована для трансартикулярной установки. Стент может быть извлечен и переставлен для повторного высвобождения, если стент не высвободился более чем на 80% от своей полной длины. Недостатками являются: тонкая проволока из нержавеющей стали и плохая рентгеноскопическая видимость; сила радиального расширения меньше, чем у стента с баллонным расширением, и его нелегко расширить при некоторых твердых фиброзных или сильно кальцифицированных поражениях, поэтому требуется постбаллонное расширение для обеспечения прилипания стента к стенке сосуда; он значительно укорачивается после расширения и иногда его трудно позиционировать; сетка меньше и плотнее, чем у аналогичных стентов, и существует риск обструкции ветвей сосуда.
Стенты Memotherm и Smart формируются путем лазерной гравировки и резки трубки из никель-титанового сплава, которая имеет сильную радиальную опору, укорачивается и сокращается после расширения и обладает лучшей рентгеноскопической видимостью, чем Wallstent из нержавеющей стали. За исключением сильно кальцифицированных ригидных поражений и коротких поражений ограниченного размера (1N 2 см), для илеофеморальной сонной артерии и сонной артерии в целом следует использовать саморасширяющиеся стенты с лучшей гибкостью. Саморасширяющиеся стенты из никель-титанового сплава обладают хорошей общей гибкостью и чаще восстанавливают свою форму после экструзии, чем саморасширяющиеся стенты из нержавеющей стали: кроме того, проволочные стенты из нержавеющей стали, используемые в сонной артерии, могут иметь более высокую частоту отдаленного перелома стента из-за плохой усталостной прочности.
Металлический стент.
Металлические стенты с полированной поверхностью без дополнительного покрытия или ламинированного материала называются голыми металлическими стентами, которые были введены для очень эффективной борьбы с закупоркой сосудов и острой окклюзией сосудов, а также для повышения успешности и безопасности ангиопластики. Было показано, что стенты с плоским покрытием ценны в двух отношениях: как эффективное средство для устранения неудач только баллонной дилатационной ангиопластики и для уменьшения долгосрочного рестеноза после операции. Обычно используемые металлические голые стенты включают расширяемые с помощью баллона и саморасширяющиеся стенты с характеристиками и типами, описанными выше. Здесь описаны только терапевтические принципы использования стентов и присущие им подводные камни.
Ограничениями баллонной ангиопластики являются низкий процент немедленного успеха при лечении эксцентричных, кальцифицированных или протяженных стенозов, высокий процент острой интраоперационной окклюзии и высокий процент отдаленного рестеноза. Ранний и отдаленный стеноз после ПТА обычно обусловлен эластической ретракцией, пролиферацией эндотелия после повреждения эндотелия и отдаленным ремоделированием сосудов. Металлические голые стенты обеспечивают эффективную механическую поддержку стенки сосуда благодаря хорошей радиальной опоре, тем самым устраняя и предотвращая острую окклюзию сосуда из-за эластичной ретракции и ограниченного захвата, обеспечивая большую начальную площадь просвета и более гладкую интимальную поверхность для гидроксилированного ламинарного потока внутри стента и ограничивая рестеноз из-за негативного ремоделирования сосуда в отдаленном периоде. Поэтому внедрение металлических голых стентов в эндолюминальную ангиопластику после баллонов не только эффективно снизило частоту неудач ангиопластики и острых окклюзий из-за эластичной ретракции и ограничивающего поток захвата, но и обеспечило безопасность процедуры и расширило показания к ангиопластике, а также помогло сохранить долгосрочную проходимость и уменьшить долгосрочный рестеноз. Однако голые металлические стенты обеспечивают только механическую поддержку и не обладают внутренней биологической активностью для ингибирования пролиферации эндотелия, которая является основным механизмом, приводящим к отдаленному рестенозу. В отличие от баллонной ангиопластики, длительное пребывание стентов в просвете сосудов организма в качестве инородного тела может вызвать пролиферацию эндотелия и привести к тромбозу стента и длительному рестенозу. Недостаточная биологическая активность голых металлических стентов и частота рестенозов привели к появлению новых продуктов и концепций дизайна, таких как покрытые стенты и стенты с лекарственной элюминацией.
Покрытый стент (стент-графт).
Покрытый стент состоит из специального мембранного материала, покрытого полимером, на платформе обычного голого металлического стента, что является эффективным сочетанием поддерживающих физико-химических характеристик голого металлического стента и уникальных свойств покрытого материала. Искусственный сосуд типа стент — это уникальное название для облитерирующего стента, используемого в аорте. Полимерные мембранные материалы, используемые для их покрытия, в основном представляют собой биоразлагаемые полимеры, главным образом расширяемый политетрафторэтниен (ePTFE), полиэстер (pojyethylene terephthalate, PET, широко известный как дакрон), полиэстер ( ПолиэстПЭ), полиуретан (ПУ), шелк и т.д. Диаметр целевого сосуда предъявляет особые требования к выбору ламинирующего материала с различными свойствами: для малых диаметров особенно важна устойчивость к тромбообразованию; для больших диаметров (≥lO мм) механическая прочность является относительно важным вопросом. По сравнению с дакроном, эПТФЭ менее тромбогенен и поэтому используется для облицовки сосудов или трансплантатов диаметром ≤lO мм. Дакрон имеет более выраженную воспалительную и фиброгенную реакцию, чем эПТФЭ, и поэтому лучше переносится в магистральных и подвздошных артериях большого диаметра. Кладированные стенты или стентированные протезы широко используются для эндолюминального восстановления расширенных артерий, таких как аневризмы аорты, коарктация аорты и периферические аневризмы, псевдоаневризмы и артериовенозные фистулы вследствие травмы сосудов и острых перфораций разрыва вследствие ангиопластики. Поскольку эндотелий может пролиферировать через сетку голых стентов, что приводит к дефектам рестеноза внутри стента, ламинированные стенты также используются при окклюзионных заболеваниях периферических артерий для контроля пролиферации эндотелия в просвете стента за счет физического барьерного эффекта ламинированного материала.
Для предотвращения смещения на обоих концах стента добавляются колючки; длина стента или сосуда типа стента обычно должна превышать длину поражения более чем на 2 см, при этом концы стента должны превышать концы поражения более чем на 1 см, в принципе предпочтительнее длинные, чем короткие: диаметр стента должен быть на 15%-20% больше диаметра сосуда на обоих концах поражения, чтобы стент плотно прилегал к стенке сосуда. По сравнению с голыми металлическими стентами, внешний диаметр оболочки для доставки ветвей значительно толще, обычно от 8F до 12F для периферических артерий и от 16F до 24F для аорты.
Искусственные сосуды типа стента для аорты, как правило, являются саморасширяющимися и высвобождающимися, включая трубчатые, бифуркационные и главные одноподвздошные типы, и обычно поддерживаются облицовочным материалом на протяжении всего стента. Основными искусственными сосудами стентного типа являются импортные Talent (Medtronic) и Zenith (Cook), а также искусственные сосуды N производства Ancura (Shenzhen Xianjian) и Aegis (Shanghai Minimally Invasive); Оба стента имеют проксимальный голый стент, который может быть выпущен через отверстие подключичной и почечной артерий без вмешательства в кровоток ветви.
Стент Wallgraft (Boston Scientific), основанный на платформе стента Wallstent, покрытой полиэстером, является одним из наиболее часто используемых стентов с накладками, сохраняя хорошую радиальную поддержку Wallstent и обеспечивая хорошие свойства сопряжения. Обладает хорошими свойствами прилегания к стене. Техника доставки и высвобождения в основном такая же, как и у Wallstent, с более толстой оболочкой доставки приблизительно 9-12F и меньшей гибкостью. Ламинированный стент Hemobahn/Viabahn (W.L. Gore) также использует саморасширяющуюся платформу нитинолового стента с подкладкой из ePTFE на внутренней поверхности стента и оболочку для доставки IOF. Стент Jostent overmolded (Jomed) использует в качестве платформы шаровидный расширяемый стент Jostent, покрытый мембраной ePTFE на внутренней и внешней поверхности, и может быть доставлен через оболочку с внешним диаметром всего 9F, при этом внутренняя мембрана ePTFE покрыта углеродом для предотвращения адгезии тромбоцитов и улучшения долгосрочной проходимости. Они часто используются для сосудов малого диаметра в коронарных артериях, почечных артериях, позвоночных артериях и других глубоких сосудах.
Существуют проблемы с перекрывающимися стентами: внешний диаметр общей оболочки толстый и жесткий и не обладает гибкостью, что затрудняет доставку или освобождение в извитых сосудах; использование в крупных артериях часто требует артериотомии и не позволяет проводить чрескожную пункцию; местные сосудистые осложнения увеличиваются при общих процедурах стентирования; сморщивание, коллапс и разрыв перекрывающегося материала приводят к образованию слабых или разрушенных участков перекрывающейся мембраны для формирования рестеноза эндотелия стента или внутренних свищей; при использовании в сосудах малого и среднего диаметра на периферии Ранний тромбоз увеличивается, а облицовочный материал препятствует процессу эндотелизации в просвете стента, что приводит к позднему тромбозу: при окклюзионных заболеваниях периферических артерий стеноз на обоих концах облицованного стента остается неизбежным.
V. Лекарственно-(J()-элюирующий стент
Повреждение эндотелия, опосредованное гиперпролиферацией интимы, является наиболее важным аспектом рестеноза. Рестеноз включает три основных механизма: местное повреждение стенки сосуда, вызывающее чрезмерную пролиферацию клеток и синтез внеклеточного матрикса (интимальная пролиферация); острая эластическая ретракция сразу после изъятия баллона; и позднее ремоделирование сосуда или ремоделирование, приводящее к общему уменьшению внутреннего диаметра сосуда. Появление металлических эндопротезов позволило эффективно бороться с рестенозом, обусловленным двумя последними механизмами. Появление стентов с лекарственным покрытием позволило предотвратить рестеноз, вызванный как ранней эластической ретракцией, так и отдаленным негативным ремоделированием после баллонной ангиопластики, а также значительно уменьшить рестеноз, вызванный интимальной пролиферацией. После установки стента с лекарственным покрытием во внутрисосудистое поражение, антипролиферативный препарат для гладкомышечных клеток, переносимый полимерным носителем, инкапсулированным на поверхности металлического стента, контролируемым образом высвобождается из полимерного покрытия в больную ткань стенки локального сосуда для оказания своего биологического эффекта.
Лекарственно-элюирующий стент состоит из трех компонентов: металлической платформы стента, полимерного носителя и антипролиферативного препарата. Два основных класса антипролиферативных препаратов включают рапамицин и паклитаксел. Рапамицин, также известный как сиролимус, является природным макролидным антибиотиком, который после диффузии в клетки связывается с белком FK506, вызывая высвобождение и транскрипционный арест E2F и снижение синтеза ДНК и рибосомального транскрипционного белка в сосудистых гладкомышечных клетках, тем самым подавляя пролиферацию гладкомышечных клеток. противораковый препарат, способствующий связыванию димеров микротрубочек, l предотвращающий митоз микротрубочек. Другие препараты включают эверолимус и зоторолимус.