I. Общие сведения
В 1981 году Салливан и др. из Австралии впервые сообщили об удовлетворительных результатах применения непрерывного положительного давления в дыхательных путях (CPAP) в лечении гиповентиляции при апноэ сна (ГААС), а в 1985 году, благодаря усовершенствованию технологии назальных масок, трансназальный CPAP стал широко использоваться и в настоящее время является основным методом лечения взрослых пациентов с ГААС. В 1991 году в клиническую практику был введен двухуровневый аппарат искусственной вентиляции легких (BiPAP), который может регулировать инспираторное положительное давление (IPAP) и экспираторное положительное давление (EPAP) соответственно. 1993 год ознаменовался появлением интеллектуального аппарата CPAP (Auto-CPAP), который может увеличивать или уменьшать давление в ответ на изменения сопротивления верхних дыхательных путей, и в настоящее время является более зрелой технологией. CPAP по-прежнему является предпочтительным методом лечения для большинства пациентов, поскольку он недорогой. В Китае CPAP начали применять в начале 1990-х годов для лечения САГС, и был разработан отечественный CPAP-вентилятор с хорошими результатами.
CPAP, также известная как положительное давление в конце выдоха при добровольном дыхании (PEEP), относится к применению определенного положительного давления на дыхательные пути в течение всего дыхательного цикла при условии достаточного добровольного дыхания. ИВЛ BiPAP является основным режимом неинвазивной вентиляции для лечения дыхательной недостаточности, поскольку обеспечивает поддержку высокого давления во время инспирации и более низкий уровень давления во время экспираторной фазы, повышая комфорт и эффективно снижая уровень CO2. CPAP обеспечивает обратную связь для повышения или понижения уровня давления в зависимости от сопротивления верхних дыхательных путей пациента и наличия или отсутствия респираторных событий, включая ограничение воздушного потока, храп, гиповентиляцию и апноэ, поддерживая открытыми верхние дыхательные пути при эффективном снижении среднего терапевтического давления. Он может использоваться в лаборатории сна для облегчения титрования давления, а также может применяться в домашних условиях.
II. Обоснование трансназальной масочной вентиляции с постоянным положительным давлением в дыхательных путях для SAHS
Возможные механизмы действия CPAP при лечении апноэ сна включают, во-первых, использование положительного воздушного потока в качестве «механизма поддержки воздушного потока» для повышения положительного давления в полости глотки для противодействия отрицательному инспираторному давлению, предотвращения коллапса дыхательных путей и поддержания верхних дыхательных путей открытыми; как компьютерная томография, так и МРТ четко показывают наиболее значительный эффект бокового расширения дыхательных путей. Во-вторых, вентиляция с положительным давлением увеличивает объем легких и косвенно расширяет верхние дыхательные пути. Когда объем легких увеличивается, растягивающее воздействие на верхние дыхательные пути может увеличить жесткость структур стенок верхних дыхательных путей, тем самым создавая эффект открытия дыхательных путей. Было показано, что при применении отрицательного давления на грудную клетку и живот пациентов с OSA может наблюдаться последующее снижение AHI. В-третьих, поток воздуха стимулирует давление и механорецепторы в верхних дыхательных путях, вызывая повышение тонуса мышц-дилататоров верхних дыхательных путей. Однако некоторые исследования показали, что «хронофазная» электромиографическая активность мышц верхних дыхательных путей не повышается во время CPAP-терапии, и что повышение тонуса может быть связано с повышенной «тонической» активностью мышц. В-четвертых, он может устранить местный отек и уменьшить толщину боковой стенки глотки; в-пятых, длительное применение может улучшить чувствительность дыхательного центра к низкому содержанию кислорода и высокому содержанию CO2, а также улучшить функцию регуляции дыхания.
III. Какие пациенты с САГС нуждаются в длительной неинвазивной вентиляционной терапии
Тяжесть состояния пациента с САГС является основным основанием для принятия решения о том, нуждается ли пациент в длительной домашней CPAP-терапии. Хотя общепринятых критериев оценки САГС не существует, завершение многоцентровых клинических исследований, таких как исследование здоровья сердца сна (SHHS), в частности, обеспечило доказательную медицинскую базу для разработки критериев лечения САГС. Согласно американской политике Medicare, критериями для возмещения расходов на CPAP-вентиляторы являются: AHI > 15 дыханий/ч; 5< AHI > 14 дыханий/ч, но с дневными симптомами, такими как когнитивные нарушения, дневная сонливость, сопутствующая гипертония и другие сердечно-сосудистые заболевания. CPAP включает все марки CPAP и интеллектуальных CPAP (auto-CPAP) вентиляторов. Основное обоснование заключается в том, что SHHS продемонстрировала, что AHI выше 15 дыханий/ч может привести к увеличению сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений. Мы считаем, что этот критерий имеет большую референсную ценность, учитывая как лабораторные, так и клинические показатели.
IV. Титрование оптимального терапевтического давления CPAP
Подходящее давление CPAP имеет большое значение для успешного лечения, поскольку оно должно устранять апноэ и храп во время всех стадий сна и во всех положениях сна, а также максимально устранять ограничение потока в верхних дыхательных путях. Это оптимальное давление может изменяться в небольшом диапазоне и не является абсолютным значением. Повышенное давление CPAP требуется во время сна в положении лежа, REM-сна, при наборе веса, после употребления большого количества алкоголя, простуды или приступов ринита. После некоторого периода лечения, особенно после значительной потери веса, у некоторых пациентов необходимый уровень давления снижается.
Целью титрования давления CPAP является определение оптимального терапевтического давления для длительного применения CPAP. Обычное титрование давления можно проводить вручную в камере сна под руководством полисомнографии. Для того чтобы убедиться, что пациент может хорошо спать, и для укрепления доверия пациента к лечению, давление CPAP можно установить, переключившись на более комфортный аппарат ИВЛ BiPAP. Однако, поскольку этот метод громоздок и отнимает много времени, существуют более простые альтернативы.
Один из них заключается в том, чтобы разделить время мониторинга дыхания во сне на две части: в первой половине ночи подтверждается диагноз, а во второй половине ночи устанавливается терапевтическое давление CPAP. В США это может иметь определенный медицинский экономический смысл из-за высокой стоимости титрования давления. Наш опыт показывает, что этот метод работает для тяжелых пациентов, но не очень успешен для легких пациентов, так как склонен к недодиагностике и неудачному лечению.
Второй — установить терапевтическое давление CPAP на дому у пациента после постановки диагноза, не прибегая к помощи полисомнографа. Наш подход заключается в использовании портативного оксиметра для амбулаторного мониторинга SaO2 дома у пациента в первую ночь и использовании полученных результатов в качестве базового значения до начала лечения. Затем пациента обучают пользоваться CPAP-машиной в больнице в течение дня с помощью техника, который подбирает эмпирическое терапевтическое давление, обычно 8-12 см вод. ст. с учетом размеров пациента и тяжести заболевания, и наблюдает за пациентом в течение нескольких часов в обеденное время, после чего просит пациента взять CPAP-машину домой и опробовать ее ночью во время сна. Большинство пациентов смогли освоить использование аппарата и регулировку носовой маски после 2-3 ночей обучения и пробного использования. В то же время членов семьи пациентов просили обращать внимание на храп или апноэ во время сна и в случае их возникновения повышать давление на 2 см водяного столба, а также поддерживать связь с врачом по телефону, чтобы вовремя сообщать о применении аппарата и решать возникающие проблемы. После пробного периода продолжительностью около 1 недели, когда пациент освоится с использованием аппарата искусственной вентиляции легких и храп исчезнет, динамическое SaO2 во время сна измеряется снова и сравнивается с результатами до лечения. Если минимальное SaO2 выше 90% и нет значительных колебаний кислорода в крови, давление считается подходящим, в противном случае давление CPAP продолжают регулировать в сторону увеличения. Эта модель сочетания дневного титрования с домашним наблюдением снижает затраты пациента и нагрузку на персонал центра сна, и ее стоит продвигать в лабораториях сна с определенным опытом.
В-третьих, в настоящее время доступны аппараты, которые могут автоматически регулировать соответствующее давление CPAP, применяемое во время сна пациента, в зависимости от сопротивления верхних дыхательных путей. Оптимальный диапазон необходимого давления CPAP может быть автоматически сообщен на следующий день. Однако результаты должен интерпретировать опытный врач, чтобы выявить возможные утечки воздуха и избежать завышения титруемого уровня давления. Кроме того, большинство аппаратов Auto-CPAP с автоматическим титрованием дают уровень давления, который составляет 95% от уровня доверительной границы максимального давления на всю ночь, но иногда это давление все еще низкое, и пациенты могут неосознанно снять носовую маску или проснуться во время ночного сна при домашнем лечении.
Для тех немногих пациентов, которых не удается настроить вышеуказанными методами, они госпитализируются в палату и используют CPAP-аппарат под пристальным наблюдением врача и техника. После 3-4 дней обучения и настройки большинство из них достигают хороших результатов и могут быть выписаны через неделю.
Особое внимание следует обратить на то, что оптимальный уровень давления, титрованный в лаборатории сна, часто не является тем уровнем давления, который необходим пациенту для домашнего лечения, и его следует увеличить на 1-2 см водяного столба, если это необходимо по назначению врача.
Повышайте давление CPAP на 1 смH2O каждые 5-10 минут, а при необходимости в течение нескольких минут или даже циклов дыхания, обычно до 18 смH2O
Используйте датчик давления потока воздуха в дыхательных путях для регистрации апноэ и тяжелой гиповентиляции
1. Негерметичность носовой маски или дыхание открытым ртом
2. Наложить челюстной брекет
3. применяйте согревание и увлажнение
4. Переход на аппарат искусственной вентиляции легких BiPAP
Устраните ограничение инспираторного воздушного потока
Повышайте давление CPAP на 1 смH2O каждые 10-15 минут до максимального значения 18 смH2O
Применяйте датчик давления в дыхательных путях для регистрации ограничения потока воздуха, приводящего к пробуждению
1. протекание носовой маски или дыхание открытым ртом
2. Применение челюстного брекета
3. нанести нагретый влажный
4. Переход на аппарат искусственной вентиляции легких BiPAP
Устранение возбуждения и движения ног
Повышайте давление CPAP на 1 смH2O каждые 5-10 минут, но не более чем на 4 смH2O, чтобы устранить ограничение воздушного потока или до появления CSA и гиповентиляции.
ЭЭГ-мониторинг возбуждения и движений конечностей
Если частота случаев CSA и гиповентиляции увеличивается, уменьшите уровень CPAP до давления, необходимого для устранения ограничения воздушного потока.
Устранение десатурации кислорода
Повышайте давление CPAP на 1 смH2O каждые 5-10 минут, но не более чем на 4 смH2O, что необходимо для устранения ограничения воздушного потока, или до появления CSA и гиповентиляции
Мониторинг насыщения кислородом
1. вводить кислород
2. Переход на аппарат искусственной вентиляции легких BiPAP
V. Побочные эффекты CPAP-терапии и их лечение
Аппарат ИВЛ CPAP неинвазивен, прост в использовании и не имеет серьезных побочных эффектов. В обширной литературе сообщается, что следует соблюдать осторожность при использовании CPAP-вентиляторов у пациентов с САГС со следующими состояниями КТ или рентген грудной клетки выявляет наличие легочного пузыря с возможностью спонтанного разрыва; наличие пневмоторакса или медиастинальной эмфиземы; значительное снижение артериального давления с некорригированным шоком; внутричерепной пневмоперитонеум или утечку спинномозговой жидкости; CPAP следует избегать в период острого среднего отита и может быть продолжен после разрешения инфекции. Наблюдаются и другие общие побочные эффекты, которые не влияют на длительное применение после своевременного лечения.
Врач должен терпеливо объяснить пациенту, что такое апноэ сна, заручиться сотрудничеством пациента и его семьи и укрепить уверенность в успешном лечении.
2. неудовлетворительный эффект лечения в первую ночь не означает неудачу лечения Поскольку у многих пациентов с САГС снижены память и понимание, даже под строгим руководством опытных врачей обычно требуется три ночи или даже больше проб и шатаний, прежде чем можно будет более глубоко оценить эффект лечения. Ключом к сокращению этого времени является тесное сотрудничество пациента и его семьи с врачом для своевременного решения любых проблем, возникающих во время использования препарата. Общение между пациентами также может быть улучшено, чтобы помочь пациентам укрепить уверенность в преодолении болезни и приобрести полезный опыт.
В начале CPAP-терапии у пациентов с тяжелой формой SAHS может наблюдаться увеличение нарушений REM и NREM III и IV сна, т.е. «отскок сна», который обычно длится около 1 недели. «Восстановление сна» важно, поскольку во время REM-сна способность пациента реагировать на многочисленные раздражители снижается, что затрудняет пробуждение. Для обеспечения безопасности пациента важно установить давление CPAP, достаточное для преодоления обструкции дыхательных путей во время REM-сна.
Назальная маска должна быть соответствующего размера, удобной и мягкой и своевременно заменяться. Оголовье должно ослабляться и затягиваться со сбалансированным усилием.
5. кожная аллергия и носовые язвы На начальном этапе применения CPAP у многих пациентов с САГС из-за давления носовой маски и раздражения газом появляются углубления на лице или покраснения кожи, которые могут пройти самостоятельно через несколько часов после пробуждения. Помимо правильного и умелого использования назальной маски, ее можно заменить назальной маской пузырькового типа и мягкой прокладкой, помещенной между кожей и назальной маской. В случае повреждения кожи или возникновения тяжелой аллергии следует прекратить использование аппарата ИВЛ CPAP.
6. раздражение глаз или покраснение конъюнктивы. Раздражение глаз из-за утечки воздуха через носовую маску или конъюнктивит в тяжелых случаях требует корректировки размера, положения и плотности прилегания носовой маски.
7. Сухость во рту У большинства пациентов с САГС до лечения наблюдается сухость во рту, которая исчезает естественным образом после лечения. Если она не исчезает, это может быть связано с тем, что давление CPAP установлено недостаточно или слишком высоко, и его необходимо сбросить. При необходимости наложите челюстной упор и усильте смачивание.
8. Заложенность носа и сухость в носу 15-45% пациентов испытывают дискомфорт в носу. Помимо нелеченных ранее заболеваний носа, это связано с раздражением холодным воздухом, вызывающим застой и отек слизистой оболочки, или с острыми приступами аллергического ринита. Усилить смачивание и согревание, а также эфедриновые назальные капли на ночь. Если у пациента развивается аллергический ринит, можно применять гормональные капли.
9. страх Некоторые пациенты, только надев носовую маску и применив очень маленькое давление CPAP, испытывают дискомфорт, задерживая дыхание, и очень боятся, что называется «клаустрофобией», которая не связана со слишком высоким давлением, а является лишь временным психологическим ощущением. Пациенту следует сказать, чтобы он сохранял спокойствие и дышал в соответствии со своим обычным ритмом. Это можно облегчить, добавив функцию «задержки давления» или перейдя на аппарат искусственной вентиляции легких BiPAP.
Некоторые пациенты неосознанно снимают носовую маску во сне и не продолжают применять ее в течение ночи. Это также может быть вызвано слишком высоким установленным давлением CPAP или протеканием носовой маски.
CPAP-вентилятор имеет определенный уровень шума, который иногда влияет на сон семьи и пациента. Это можно сделать, перейдя на CPAP-вентилятор с низким уровнем шума, заменив клапан выдоха, установив аппарат в хорошо вентилируемый стеклянный колпак и надевая беруши во время сна.
12. Долгосрочная переносимость CPAP-вентиляторов у пациентов с ОСА Самой большой проблемой при использовании CPAP является то, что некоторые пациенты не могут придерживаться его использования в течение длительного периода времени, при этом в литературе сообщается о долгосрочном использовании в 60-80% случаев. Производительность аппарата, тяжесть состояния пациента и уровень осведомленности об опасностях САГС связаны с возможностью соблюдения режима применения. Популяризация соответствующих научных знаний, опытная техническая поддержка, тщательное наблюдение во время лечения и своевременное решение различных проблем являются ключом к обеспечению долгосрочного использования пациентами.
13. Лечение неэффективности CPAP-терапии
Подавляющее большинство пациентов с ШАС способны переносить CPAP-терапию, при этом процент успешных исследований в лаборатории сна составляет более 95%. Очень маловероятно, что неудачи в лечении происходят по вине пациента, чаще всего это связано с тем, что врач своевременно не проследил за пациентом, чтобы решить возникшие проблемы. Поэтому, прежде чем определить, может ли пациент переносить CPAP-терапию, важно активно искать причины неудачного лечения. Во-первых, неквалифицированное или неправильное использование CPAP; во-вторых, неправильная установка давления; в-третьих, правильный диагноз; в-четвертых, плохая работа аппарата, плохо подобранный размер или конструкция носовой маски; в-пятых, любое сочетание других расстройств сна; и в-шестых, употребление алкоголя или нелеченные заболевания носа.
При истинных неудачах лечения следует рассмотреть следующие меры: i) переход на более удобные аппараты ИВЛ BiPAP и интеллектуальные аппараты ИВЛ CPAP; ii) челюстная хирургия, операция UPPP или даже трахеостомия; iii) ношение орального ортеза.
VI. CPAP-терапия для особых пациентов
1. центральное апноэ сна Менее 10% пациентов с центральным апноэ сна сосуществуют с ОСА, и CPAP-терапия также эффективна. Для тех, у кого нет высокого PaCO2 в течение дня, подходит CPAP; для пациентов с гиповентиляцией и задержкой CO2 в течение дня полезно применение аппарата искусственной вентиляции легких BiPAP для уменьшения работы дыхания и устранения задержки CO2.
2. Пациенты с полной потерей верхних зубов Нижняя часть назальной маски зависит от поддержки верхней зубной дуги, чтобы предотвратить утечку воздуха. ИВЛ CPAP можно использовать только после полной потери верхних зубов и установки зубных протезов или ношения зубных протезов.
Апноэ, вызванное гипотиреозом Прием тироксина является основным методом лечения. CPAP-терапия перед пероральным приемом тиреоидных гормонов может уменьшить гипоксию, улучшить сердечную функцию и предотвратить усугубление гипоксемии, вызванной апноэ, когда потребление кислорода организмом увеличивается из-за заместительной гормональной терапии. Если апноэ исчезает, CPAP-терапию можно прекратить. Если апноэ по-прежнему частое, CPAP-терапию следует использовать длительное время.
4, ХОБЛ в сочетании с ОСА Эти пациенты известны как синдром перекрытия, и их можно лечить с помощью CPAP наряду с непрерывной оксигенацией. во время обострения ХОБЛ, если CO2 значительно повышен, следует использовать аппарат вентиляции BiPAP, чтобы предотвратить усугубление задержки CO2. Кроме того, эти пациенты часто хуже переносят CPAP-вентиляцию и при сильном кашле должны получать соответствующее лечение с подавлением кашля.
5. Периоперационное лечение пациентов с ОСА Исследования показали, что пациенты с ОСА подвержены повышенному риску асфиксии во время предоперационной анестезии и послеоперационного восстановления и требуют соответствующего мониторинга и защиты верхних дыхательных путей, особенно для тех, кто подвергается хирургическому вмешательству в верхних дыхательных путях и вокруг них. Для пациентов с тяжелой САГС, которым предстоит плановая операция, CPAP может применяться в течение 1-2 недель до операции для коррекции гипоксии и нарушений сна и улучшения осложнений, таких как комбинированная гипертензия. После экстубации после общей анестезии можно сразу же приступить к последовательному лечению CPAP.
В большинстве случаев неинвазивная вентиляция, особенно BiPAP-вентиляция, позволяет достичь хороших результатов, но для небольшого числа пациентов, которые не могут сотрудничать, испытывают рвоту, сильный кашель или имеют нестабильное артериальное давление, может потребоваться интубация трахеи или даже трахеотомия, а после стабилизации состояния будет проведен перевод на CPAP или BiPAP. Особое внимание следует уделять активному лечению тех, кто находится в критическом состоянии, а не мониторингу апноэ сна в первую очередь.
Возможные причины сонливости после CPAP-терапии приведены в таблице 3. Эти пациенты должны быть объективно оценены, во-первых, на предмет соблюдения CPAP, а во-вторых, на предмет других нарушений сна, таких как эпизодическое расстройство сна и синдром периодического движения ног. Частота сопутствующего заболевания САГС у взрослых с эпизодическими расстройствами сна достигает 50-80%, и часто можно встретить пациентов с эпизодическими расстройствами сна, у которых присутствует САГС. Для тех немногих пациентов, которые исключили эти причины, но все еще испытывают субъективную или объективную сонливость, можно одновременно принимать препараты, улучшающие сонливость, например, модафинил, который одобрен для этой цели Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США.
Наблюдение во время лечения синдрома апноэ сна
Исследования показали, что если пациенту с САГС установить CPAP-вентилятор без последующего наблюдения, то процент успеха долгосрочного лечения практически равен нулю, в то время как 80% пациентов можно эффективно лечить при хорошем наблюдении.