Пол Болин-младший, доктор медицины, доктор философии, из Медицинской школы Броди при Университете Восточной Каролины, США, и его коллеги сообщают, что переход с микофенолата мофетила (ММФ) на энтеральный микофенолат натрия (EC-MPS) у пациентов с почечным трансплантатом и сопутствующим диабетом увеличивает воздействие микофеноловой кислоты (МФК), но уменьшает желудочно-кишечные симптомы, что позволяет пациентам переносить поддерживающую терапию. Обзор был опубликован в июльском номере журнала Transplantation Reviews (Transplantation Reviews 2011. doi:10.1016). С одной стороны, диабетическая нефропатия стала самым распространенным показанием к трансплантации почки (около 1/3 в США) и продолжает расти, а с другой стороны, примерно у 20% пациентов с трансплантацией почки после операции развивается новый диабет из-за продолжающейся иммуносупрессивной терапии, и примерно у 1/3 пациентов с трансплантацией почки нарушается уровень глюкозы натощак. Выживаемость в течение 3-5 лет после операции на 5-20% ниже у пациентов с комбинированным диабетом при пересадке почки, чем у пациентов без диабета. Кроме того, эти пациенты часто страдают от пищеварительных осложнений, таких как дисфагия, рефлюкс, запор, вздутие живота, анорексия и диарея. От 30% до 50% пациентов с диабетом 1 или 2 типа имеют задержку опорожнения желудка, что может негативно повлиять на всасывание пероральных лекарств. У пациентов с комбинированным сахарным диабетом, перенесших трансплантацию почки, риск развития токсичности со стороны ЖКТ значительно выше из-за длительного удержания препарата в желудке. Эффективность энтерального микофенолата натрия у пациентов с почечным трансплантатом сравнима с эффективностью микофенолата, а крупное рандомизированное исследование, сравнивающее энтеральный микофенолат натрия с микофенолатом, не выявило разницы в конечных точках эффективности между ними. В открытом исследовании 456 пациентов с почечным трансплантатом, принимавших энтерально микофенолат натрия, 17,7% из подгруппы пациентов с диабетом до трансплантации имели подтвержденное биопсией острое отторжение через 12 месяцев после операции, что ниже, чем у пациентов без диабета (23,1%, разница незначительна). Более того, энтеральный микофенолат натрия высвобождает микофеноловую кислоту только при уровне pH выше 5,5, при этом место всасывания находится дистальнее желудочно-кишечного тракта по сравнению с эфирами микофенолата, что теоретически может снизить токсичность для ЖКТ. Открытое многоцентровое исследование показало, что переход с микофенолата на энтеральный микофенолат натрия у пациентов с почечными трансплантатами с осложнениями со стороны ЖКТ снижает нагрузку на ЖКТ. Несколько исследований показали, что пациенты, вынужденные снизить дозу микофенолата из-за непереносимости симптомов со стороны ЖКТ, могут переносить большие дозы микофеноловой кислоты после перехода на энтеральный микофенолат натрия. А крупные регистрационные исследования и ретроспективные анализы показали, что поддержание рекомендуемой дозы микофеноловой кислоты означает увеличение выживаемости почечных трансплантатов. Пациенты, перенесшие почечную трансплантацию, с уже существующими осложнениями со стороны ЖКТ, связанными с диабетом, вероятно, будут более чувствительны к токсичности микофеноловой кислоты для ЖКТ, поэтому переход с микофенолата на энтерально растворимый микофенолат натрия может принести большую пользу. В недавнем исследовании под названием myGAIN оценивалось влияние перехода с микофенолата на энтеральный микофенолат натрия на выраженность симптомов со стороны ЖКТ. В это проспективное двойное слепое многоцентровое исследование были включены 396 поддерживающих пациентов с почечной трансплантацией, все из которых испытывали симптомы со стороны ЖКТ в результате приема микофенолата. Субъекты были рандомизированы для перехода на энтеральный микофенолат натрия или продолжения приема эфиров микофенолата. Результаты показали, что из 146 пациентов с комбинированным диабетом больше пациентов в группе, переведенной на энтеральный прием микофенолата натрия, имели улучшение на ≥0,3 балла по 4-недельной шкале оценки гастроинтестинальных симптомов (GSRS) по сравнению с исходным уровнем (69,6% против 44,7%, p=0,009). В этот момент концентрация микофеноловой кислоты была выше у пациентов с комбинированным диабетом, чем у пациентов без диабета (3,8 нг/мл против 3,4 нг/мл) у пациентов, которые были переведены на энтеральный микофенолат натрия, и наоборот, у тех, кто продолжал принимать эфиры микофенолата (2,9 нг/мл против 3,4 нг/мл), что свидетельствует о более сильном системном воздействии микофеноловой кислоты при энтеральном приеме микофенолата натрия и поддерживает идею о том, что «токсичность микофеноловой кислоты в первую очередь определяется местным воздействием». «Это подтверждает мнение, что токсичность микофеноловой кислоты в основном определяется местным воздействием, и предполагает, что переход на энтеральный микофенолат натрия может улучшить переносимость пациентом микофеноловой кислоты.