Эндоскопические методы, используемые в настоящее время для лечения грыжи поясничного диска, включают: лапароскопическое удаление поясничного диска, заднюю микроэндоскопическую поясничную дискэктомию (MED), эндоскопическую поясничную дискэктомию с расширяемой трубкой и чрескожную эндоскопическую дискэктомию (PELD). Цзэн Сяньлинь, отделение ортопедии, больница медицинского колледжа Уханьского союза, Ухань, Китай I. Лапароскопическое удаление поясничного диска В 1991 году Обенчейн впервые сообщил о лапароскопической передней поясничной дискэктомии L5/S1 через абдоминальный подход. В 2000 году Безава и др. предположили, что лапароскопический боковой забрюшинный подход может быть использован для лечения крайних заднелатеральных грыж поясничных дисков и декомпрессии каналов нервных корешков в сегменте L1-S1, особенно в сегменте L5/S1. Лапароскопическое переднее удаление грыжи поясничного диска имеет следующие преимущества: меньшая травматичность, меньшее кровотечение, меньшая вероятность случайной травмы под лапароскопическим наблюдением; точные декомпрессионные отверстия в фиброзном кольце, полное удаление пульпозного ядра; короткий послеоперационный постельный режим (2-3 дня), облегчающий экструзию остаточного пульпозного ядра; меньшее влияние на стабильность позвоночника; отсутствие спаек или компрессии нервного корешка или дурального мешка; хорошая воспроизводимость процедуры. Лапароскопическое удаление поясничного диска показано в случаях простой грыжи поясничного диска с неповрежденным фиброзным кольцом и/или задней продольной связкой, без смещения грыжи диска кверху или к низу и без значительного спинального стеноза, синовиальной гиперплазии или гипертрофии ligamentum flavum. Возможные осложнения включают повреждение внутрибрюшных органов и крупных сосудов, артериовенозный тромбоз, повреждение мочеточников, ретроградную эякуляцию и т.д. Пациенты с тяжелой травмой живота в анамнезе и тяжелыми сердечно-легочными заболеваниями не подходят для лапароскопической хирургии. Задняя микроэндоскопическая поясничная дискэктомия (MED) была разработана и впервые представлена Foley и Smith в 1997 г. Она сочетает традиционный открытый хирургический подход с современной минимально инвазивной эндоскопической техникой, что позволяет сделать открытую поясничную дискэктомию минимально инвазивной и эндоскопической, а благодаря эндоскопическому увеличению анатомические структуры области операции четко отображаются на экране наблюдения, что значительно снижает риск повреждения различных тканей. Это значительно снижает повреждение различных тканей и влияние на стабильность позвоночника. Операция может быть завершена всего несколькими укусами до края позвоночной пластинки, что максимально повышает стабильность поясничного отдела позвоночника и уменьшает послеоперационные спайки дурального мешка. Техника MED приведет к более минимально инвазивному и эффективному хирургическому лечению поясничного диска, и это путь вперед. Правильный выбор хирургических показаний является ключом к успеху MED. Ограниченное пространство и двухмерное операционное поле эндоскопа MED требует не только высокого уровня инструментария, но и высокого уровня тактильной чувствительности и пространственной дискриминации, а также способности «отделить руку от глаза». Неправильный выбор хирургических показаний является основной причиной плохих результатов в хирургии MED. Выбор показаний к хирургическому вмешательству при МЭД является более осторожным и строгим, чем при традиционной открытой хирургии, и был предложен принцип выбора показаний к операции по этапам от поверхностного к глубокому и от легкого к трудному. Эти проблемы в основном связаны с неправильным выбором хирургических показаний, плохим пониманием хирургических показаний, неправильной предоперационной оценкой и неквалифицированной практикой. Система METRx разработана для облегчения сращения и фиксации межтеловых структур после минимально инвазивной декомпрессии. Эндоскопическая система METRx — это второе поколение эндоскопической системы METRx компании SOFAMOR DANEK, США, основанной на оригинальной системе MED. Система METRx — это минимально инвазивная методика лечения дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника посредством создания рабочего канала, эндоскопического наблюдения и применения специальных инструментов в небольшом пространстве. Процедура предполагает постепенное расширение мышц поясничного отдела спины, что приводит к меньшей травматичности, меньшему послеоперационному рубцеванию и меньшему влиянию на стабильность позвоночника, но она отличается от традиционной открытой хирургии тем, что требует больше усилий, имеет более крутую кривую обучения и имеет свои специфические хирургические осложнения, такие как ошибки позиционирования и отклонения в размещении, повреждение дурального канала, повреждение нервного корешка и хвостатого отдела позвоночника и повреждение крупных сосудов. IV Перкутанная эндоскопическая дискэктомия (PELD) С тех пор как в 1948 году Valls и др. описали перкутанную биопсию позвонков, инструменты и методы перкутанной хирургии постоянно совершенствовались. В 1986 году Шрайбер и др. внедрили артроскопию в чрескожную миеломенингоколэктомию с отличным результатом в 95%. С усовершенствованием хирургических инструментов и накоплением хирургического опыта была разработана чрескожная эндоскопическая дискэктомия (PELD). PELD требует глубокого понимания анатомии вокруг кольцевидного фиброза, треугольника безопасности, субскопического участка кольцевидного фиброза, отверстия нервного корешка и субскопического вида нервного корешка, а также необходимости чередовать эндоскоп и операционные инструменты во время операции. Узкое поле зрения и межпозвоночные форамины, а также крутая кривая обучения операции ограничивают ее клиническое применение. По сравнению с традиционной открытой операцией, микродискэктомией или микроэндоскопической дискэктомией, PELD имеет преимущество: более минимально инвазивный метод лечения крайней заднебоковой грыжи поясничного диска, с минимальным кровотечением; местная анестезия безопасна и надежна, грыжа диска адекватно удаляется эндоскопически, а нервный корешок непосредственно декомпрессируется. При PELD повреждение тканей минимально, и пациенты могут вставать с постели и выписываться на следующий день после операции. Показания к PELD зависят от анатомических ограничений самой эндоскопической процедуры и технического мастерства хирурга и его опыта в эндоскопической хирургии. Противопоказания определяются опытом и мастерством хирурга, но беременность, тяжелая дегенерация позвоночника, спинальный стеноз, нестабильность позвоночника, интраканаликулярные спайки и значительное количество свободной ткани пульпозного ядра являются противопоказаниями. К преимуществам FLD относятся небольшие разрезы, ограниченное повреждение тканей, хорошее освещение операционного поля, простота операции, минимальное повреждение стабильных структур позвоночника, более полное разрешение компрессии нервного корешка, избежание травмы нервных корешков и дурального мешка, а также быстрое восстановление пациента после операции. Показаниями к FLD являются клинические проявления пульпозного ядра диска, хорошо зарекомендовавшая себя процедура и возраст пациента, как правило, до 50 лет. Относительными противопоказаниями к операции являются: преимущественно перемежающаяся хромота, типичный стеноз поясничного отдела позвоночника, симптомы, несовместимые с физикальным обследованием, развивающийся, дегенеративный и гиперпластический стеноз позвоночника, подтвержденный КТ и МРТ, тяжелая кальцификация и оссификация. Все вышеперечисленные эндоскопические методы лечения грыжи поясничного диска имеют такие преимущества, как меньшая травматичность, меньшее кровотечение, быстрое восстановление, меньшее количество осложнений, способность поддерживать стабильность позвоночника без образования явных рубцов или спаек после операции, и стали новой тенденцией в лечении ГПОД. С дальнейшим совершенствованием операционных методик и хирургических инструментов, а также с изучением факторов, связанных с рецидивом диска, малоинвазивное эндоскопическое лечение грыжи поясничного диска в позвоночнике быстро развивается, но мы должны строго понимать принципы, показания и противопоказания различных методов лечения при использовании малоинвазивных эндоскопических методик для лечения грыжи поясничного диска и принимать индивидуальные планы лечения для пациентов, а не слепо расширять показания к операции.