Однако сагиттальный баланс туловища, как показатель баланса туловища с участием позвоночника, таза, бедра и колена, не получил достаточного внимания в области хирургии суставов, хотя его начали изучать в хирургии позвоночника [1]. Значение позвоночника было изучено в спинальной хирургии [1], но ему не уделялось достаточного внимания в хирургии суставов. У пациентов с анкилозирующим спондилитом или внутренней фиксацией позвоночника в анамнезе, которым проводится замена суставов из-за компенсаторных изменений в позвоночнике, сагиттальный баланс ствола играет важную роль в определении и анализе вариантов лечения при операциях на тазобедренном и коленном суставах у этих пациентов. В данной статье представлен обзор литературы и краткий обзор анатомических параметров, связанных с сагиттальным балансом ствола в позвоночнике, тазе и тазобедренных суставах с точки зрения артрохирургии. Конечная цель баланса туловища заключается в том, чтобы головка бедра в основании таза была сбалансирована с минимальными мышечными усилиями, а в сагиттальном балансе для оценки состояния позвоночника, таза и бедра важны показатели наклона таза (PI), наклона таза (PT) и крестцового наклона (SS), Наклон таза (PI), наклон таза (PT) и крестцовый наклон (SS) важны для оценки морфологии позвоночника, таза, тазобедренных и коленных суставов и центра тяжести туловища. Угол наклона таза PI — это угол между средней точкой линии, соединяющей центры головок бедренных костей с обеих сторон в сагиттальной плоскости, и линией, соединяющей среднюю точку верхней крестцовой пластины с вертикальной линией над средней точкой крестцовой пластины. Угол наклона таза PT — это угол между средней точкой линии, соединяющей отвесную линию туловища и центр головки бедра с обеих сторон в сагиттальной плоскости и средней точкой верхней крестцовой концевой пластины, а угол наклона крестца SS — это угол между уровнем туловища в сагиттальной плоскости и вершиной крестцовой концевой пластины [2]. Существует тесная взаимосвязь между ПИ, ПТ и СС, причем исследования показывают, что эта взаимосвязь равна ПИ = ПТ + СС, и что эта функциональная взаимосвязь сходна у мужчин и женщин [4]. Значение PI определяет положение крестцовой пластины по отношению к головке бедренной кости [2]. Пациенты с более высокими значениями PI демонстрируют горизонтально ориентированный таз с большим передне-задним диаметром, когда головка бедра находится передней частью крестцовой пластины в сагиттальной плоскости и лучше адаптируется к сагиттальному дисбалансу, позволяя больший задний наклон, увеличивая задний эксцентрический момент крестца и головки бедра в сагиттальной плоскости, но разгибание бедра ограничивает задний наклон таза, так что SS не может легко возникнуть при 0°. Напротив, у пациентов с более низкими значениями PI наблюдается очень узкое тазовое кольцо в передне-заднем диаметре таза и более ограниченная способность к размещению СС, которая более склонна к 0°. SS — указатель направления крестцовой пластины на горизонтальной линии. ПТ увеличивается при заднем повороте таза (задний наклон) и уменьшается при переднем повороте таза (передний наклон). Таким образом, PT и SS являются постуральными параметрами, которые изменяются в противоположных направлениях в зависимости от положения. Способность таза вращаться вокруг головки бедра (передний или задний наклон) вокруг двусторонней оси бедро-бедро может быть одним из лучших механизмов регуляции сагиттального баланса. Исходя из взаимосвязи между PI, PT и SS, PI может напрямую влиять на возможные значения PT и SS, тем самым регулируя максимальные или минимальные компенсаторные возможности при сагиттальном дисбалансе. Исследования показывают, что идеальный непатологический верхний предел ПТ должен составлять менее 50% от ПИ. Аналогично, идеальное значение SS должно быть больше 50% от PI [5]. У пациентов с тяжелым анкилозирующим спондилоартритом, где ПИ низкий, как уже упоминалось ранее, разгибание бедра не ограничивает задний наклон таза и, таким образом, возможен СС 0 градусов [6]. Морфология или положение таза определяет крестцово-тазовые параметры, а передняя проекция таза или плоскость Левиннека (передняя плоскость таза) является классическим параметром, используемым для ориентации протеза сустава при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава (ТЭТС), безопасным положением на ортопантомограмме ацетабулярного протеза является передний угол наклона от 5° до 25° и углы наклона от 30° до 50° [7]. Таким образом, сращение или анкилоз позвоночника оказывает огромное влияние на тазобедренный сустав, а трудности с регулировкой протеза сустава у этих пациентов еще раз иллюстрируют важность этих сагиттальных анатомических параметров. Влияние сагиттальных анатомических параметров таза на угол абдукции вертлужной впадины при эндопротезировании тазобедренного сустава Взаимозависимость наклона вертлужной впадины и СС в сагиттальной плоскости хорошо видна на боковых проекциях [8]. В положении стоя значения SS выше, а наклон вертлужной чашки меньше. Напротив, в положении сидя значения SS уменьшаются, а наклон чашки увеличивается, в то время как ацетабулярный протез в THA демонстрирует вертикальное положение в положении сидя по сравнению с положением стоя, т.е. увеличенный угол абдукции. Средний угол корональной абдукции вертлужной впадины в положении стоя составляет от 49 до 52°, а в положении сидя — от 57 до 64°. Между тем, в сагиттальной плоскости угол абдукции колеблется между 36 и 47° в положении стоя и между 51 и 58° в положении сидя [9, 10]. Изменение этих параметров при наклоне вертлужной впадины может определять направление «переднего отверстия» вертлужного протеза и уменьшать импинджмент вертлужной впадины и протеза головки бедренной кости, что имеет значение для стабильности эндопротезов тазобедренного сустава и раннего и позднего износа протезов. Однако аномальное положение тела может нарушить это распределение. Например, чрезмерный задний наклон таза обычно является компенсатором переднего наклона туловища, и это адаптивное постуральное изменение может привести к тому, что вертлужная впадина будет более вертикальной, чем обычно, во фронтальной проекции, т.е. угол абдукции увеличится, и бедро окажется в чрезмерно заднем положении в положении стойки. Такое заднее разгибание бедра приводит к заднему ущемлению сустава. Типичным примером этого является замена тазобедренного сустава у пациентов с анкилозирующим спондилитом, когда компенсаторный задний наклон таза увеличивается, и если протез устанавливается в стандартное положение с использованием костных маркеров таза в качестве ориентира, что приводит к большей абдукции вертлужной впадины и чрезмерному «переднему открытию», послеоперационное заднее ущемление и передний вывих протеза бедра могут произойти в положении пациента стоя. Чрезмерный передний наклон таза в положении сидя приводит к переднему импинджменту [11-15], который является причиной боли и ускоренного износа накладок после эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с анкилозом позвоночника. Влияние анатомических параметров сагиттальной плоскости таза на угол переднего наклона вертлужных протезов тазобедренного сустава Анатомический угол переднего наклона — это угол между ортостатической осью таза и осью вертлужной впадины, когда поперечная базовая плоскость, спроецированная на середину сагиттальной плоскости таза, перпендикулярна продольной оси [16]. КТ считается прямым измерением анатомического угла переднего наклона с поперечного среза, однако произвольная корректировка измеренного угла переднего наклона на основе машинного метода не подходит. Поэтому особенно важно оценивать истинный угол ацетабулярной антеверсии (функциональный угол ацетабулярной антеверсии) при нестабильности туловища, особенно когда пояснично-крестцовый сустав ригиден или находится в аномальном положении [17-19]. Функциональная антеверсия вертлужной впадины измеряется по переднему отверстию вертлужной впадины и изменяется в зависимости от ПТ, причем увеличение ПТ связано с соответствующим увеличением антеверсии. Функциональный угол антеверсии, рассчитанный на уровне КТ, особенно на уровне верхней крестцовой пластины, можно рассматривать как отражение СС, измеренного на боковых видах. В положении стоя функциональный угол антеверсии в поперечном сечении меньше, чем в положении сидя, где ацетабулярная чашка полностью открывается вперед, что позволяет избежать ущемления вертлужной впадины в шейке бедра, что благоприятно для сгибания бедра. В положении лежа, хотя ПТ больше, чем в положении стоя, и передняя выпуклость позвоночника увеличена, при разгибании нижних конечностей передний наклон остается меньше, чем в положении стоя. У некоторых пациентов с анкилозирующим спондилитом, имеющих полную тугоподвижность пояснично-крестцовых суставов, эти адаптации угла переднего наклона в положениях стоя и сидя изменяются в меньшей степени, в результате чего они находятся в состоянии повторяющегося импинджмента. У таких пациентов наблюдается уменьшение пронации позвоночника и компенсаторный задний наклон таза, а вертлужная впадина всегда чрезмерно наклонена кпереди, чтобы не мешать сгибанию бедра, но это приводит к заднему ущемлению вертлужной впадины, прогрессирующей потере разгибания бедра в положении стоя и ускоренному износу накладок [20]. Резюме Угол ацетабулярной абдукции и угол функциональной антеверсии положительно коррелируют с ПТ и отрицательно — с СС. Влияние сагиттальных параметров вертлужной впадины на расположение углов абдукции и антеверсии вертлужной впадины следует учитывать при эндопротезировании тазобедренного сустава у пациентов со сращением позвонков или анкилозом, чтобы обеспечить оптимальное размещение протеза у этих пациентов и уменьшить послеоперационный синдром ущемления протеза и износ вкладышей.