Изменения в лечении аневризмы брюшной аорты (ААА) являются ярким примером эволюции сосудистой хирургии от массивно-инвазивной к минимально-инвазивной. С тех пор как Пароди впервые сообщил об эндоваскулярном восстановлении аорты (ЭВАР) в 1991 году, ЭВАР быстро развивалась, и ее эффективность и минимально инвазивный характер были признаны. В настоящее время эта методика в значительной степени отработана: усовершенствованы стент-графты (СГ), улучшены оперативные техники, улучшено лечение послеоперационных осложнений и усовершенствованы методы оценки изображений. Развитие стент-графтов Характеристики и функции стентов-графтов улучшились с развитием технологии ЭВАР. Была оптимизирована комбинация стентов из сплава и ультратонких накладок, улучшена гибкость СГ, а система введения устройства стала более минимально инвазивной и простой. Благодаря сжатию размеров СГ и уменьшению диаметра вводимого устройства, бедренная артерия и даже подвздошная артерия могут быть минимально инвазивными за счет отсутствия необходимости хирургического обнажения. Усовершенствованный метод высвобождения позволяет облегчить высвобождение, позиционирование и регулировку. Для пациентов с плохой анатомией в области проксимального крепления (короткая шейка, ангуляция, большой калибр и т.д.) или в случаях, когда вскрывается висцеральная артерия, для сохранения висцерального кровоснабжения используется техника «окна in situ» или оконная SG. Первая методика все еще исследуется, а вторая уже доступна. Первые успехи были достигнуты при использовании СГ с открытым окном при аневризмах супраренальной, периренальной ААА и даже торакоабдоминальных аневризмах аорты IV типа, что позволило проксимально закрепить их за уровнем почечной артерии, верхней брыжеечной артерии и даже брюшного ствола, значительно расширив показания к ЭВАР. Однако необходимо также признать, что: КШ с открытым окном требуют высокого уровня предоперационной оценки и измерения изображений; они также требуют гораздо более высокого уровня оперативного мастерства, и оператор должен иметь как подтвержденный опыт EVAR, так и хорошие навыки эндолюминального лечения почечных артерий и других полостей. Следует также учитывать промежуточные и долгосрочные осложнения этого типа СГ, такие как смещение, диссекция стента и окклюзия висцеральных сосудов. Управление внутренней подвздошной артерией является ключевым компонентом управления дистальной зоной крепления при EVAR. Учитывая, что у большинства пациентов с ААА имеется окклюзия нижней брыжеечной артерии и иногда требуется искусственная эмболизация, общепринято, что по крайней мере одна сторона внутренней подвздошной артерии должна быть сохранена. Особенно важно сохранить внутреннюю подвздошную артерию в случаях комбинированных двусторонних общих подвздошных аневризм или когда одна внутренняя подвздошная артерия уже окклюзирована, и когда окклюзия обеих внутренних подвздошных артерий может привести к тяжелой ишемии ягодичной мышцы или даже некрозу кишечника. Это уже возможно с помощью таких методов, как СГ ветвящейся подвздошной артерии или реконструкция внутренней подвздошной артерии. Как упоминалось выше, технический успех EVAR требует выбора подходящей СГ в соответствии с различными проксимальными и дистальными зонами крепления, при условии хорошей предоперационной визуализации. Усовершенствование хирургических этапов Ранее сначала выполнялась интраоперационная аортограмма брюшной полости для определения местоположения почечной артерии, верхней границы аневризмы, бифуркации брюшной аорты и бифуркации общей подвздошной артерии, перед заменой сверхтвердой направляющей проволоки и введением системы доставки СГ. На практике было обнаружено, что введение сверхжесткой направляющей и системы доставки устраняет искривление шейки аневризмы, тела аневризмы и артерии доступа, которые изменяли анатомическое положение и требовали репозиционирования, что увеличивало дозу облучения, количество контрастного вещества и время процедуры. Это упрощает процедуру и снижает лучевую нагрузку и количество используемого контрастного материала. Профилактика и лечение осложнений Со временем у пациентов с первичным ЭВАР стали возникать такие специфические осложнения, как эндолейки, внутреннее натяжение, смещение СГ, разрыв аневризмы, перелом или разрушение СГ, инфекция СГ, перемежающаяся хромота бедра и аортальные энтерокожные свищи. Эти осложнения привлекли к себе внимание, и их лечение становится все более сложным. Среди этих осложнений особое внимание уделяется профилактике и лечению эндолейков. Поскольку эндолейки типов I и III часто являются самым большим фактором риска послеоперационного разрыва ААА, после их выявления необходимо оперативно устранить их эндолюминальными средствами, такими как баллонная дилатация, освобождение манжеты или металлический голый стент. Учитывая, что эндолейки I типа в основном связаны с аппаратом, многие из них являются вторичными по отношению к смещению СГ. Можно использовать СГ с открытым окном, поскольку их надпочечниковая анкерная конструкция с колючками эффективно снижает частоту смещения. В 2003 году Институт сосудистой хирургии Фуданьского университета в сотрудничестве с соответствующими учреждениями разработал функциональный СГ для предотвращения эндолейки I типа и СГ с лекарственным покрытием для предотвращения эндолейки II типа, которые были успешно запатентованы. Расширение показаний к ЭВАР Показания к ЭВАР продолжают расширяться, например, сообщалось о разрыве ААА (rAAA), периренальном ААА, псевдоаневризме, воспалительной аневризме и инфицированной аневризме. Среди них эндолюминальное лечение рААА привлекает все больше внимания. По сравнению с высоким риском открытой операции при разрыве ААА (смертность 32%-80%), ЭВАР при рААА эффективна в плане снижения кровопотери, длительности пребывания в отделении интенсивной терапии, ранних осложнений и общей смертности почти на 17% (0-40%). Большинство ученых считают, что отбор подходящих пациентов для экстренного ЭВАР при лечении РААА является целесообразным. Появление ЭВАР в 1990-х годах поставило под сомнение статус традиционного хирургического лечения. Сегодня большое количество клинических отчетов и доказательных медицинских исследований, таких как EUROSTAR в Европе, EVAR trail 1 в Великобритании и исследование DREAM в Нидерландах, а также другие многоцентровые рандомизированные контролируемые клинические испытания подтвердили, что EVAR имеет более высокую периоперационную безопасность, чем традиционная открытая хирургия, и эффективна в снижении смертности, связанной с аневризмой. Для пациентов с высоким риском большинство ученых также согласны с тем, что ЭВАР является разумным вариантом лечения. Подтверждая целесообразность и хорошие ближайшие результаты EVAR, результаты вышеупомянутых исследований также указывают на относительно высокую частоту послеоперационных осложнений и повторных вмешательств по сравнению с открытой операцией. Однако следует признать, что большинство осложнений EVAR все еще могут быть повторно устранены с помощью минимально инвазивных эндолюминальных методик, и, по мере постоянного совершенствования SG и повышения зрелости оперативных методик и периоперационного менеджмента, можно полагать, что показания к EVAR будут расширяться. Эта методика была представлена в Китае в 1997 г. и быстро стала «горячей точкой» в китайской сосудистой хирургии. За последнее десятилетие некоторые крупные клиники, которые были пионерами EVAR, такие как Шанхай, Пекин и Гуанчжоу, накопили большой опыт в лечении EVAR, и Китай лидирует в мире по количеству случаев EVAR. Мы надеемся внести свой вклад в продвижение и распространение новой технологии, усовершенствовать технику, улучшить инструменты и организовать многоцентровые, проспективные и контролируемые исследования в Китае, Азии и даже в мире, создать систему подготовки эндолюминальных сосудистых хирургов и региональные учебные центры, разработать рекомендуемые протоколы лечения EVAR и, в конечном счете, способствовать постоянному развитию и совершенствованию EVAR, чтобы большее число пациентов могли Цель — способствовать развитию и совершенствованию ЭВАР, чтобы больше пациентов могли воспользоваться ее преимуществами.