Рак молочной железы не только влияет на физическое функционирование пациентки, но и оказывает значительное влияние на психологическое и социальное сознание пациентки. С точки зрения психологического и социального сознания, как пациенты проходят через психологический кризис, преодолевают страх, депрессию, тревогу и другие неблагоприятные эмоции, успешно завершают различные виды лечения; как они устанавливают хорошие отношения с членами семьи, получают поддержку семьи и восстанавливают нормальный порядок семейной жизни; как они стремятся вернуться в общество, установить хорошие межличностные отношения, восстановить свою работу и осознать собственные ценности.
Можно сказать, что изучение терапии рака молочной железы представляет собой модель исследования лечения рака, при этом хирургия, радиотерапия, химиотерапия, эндокринная терапия и биологическая терапия занимают значительное место в лечении рака молочной железы. Что касается хирургического лечения, то, например, классическая радикальная операция Холстеда при раке молочной железы заложила основу для развития концепции радикального лечения рака; появление модифицированной радикальной операции при раке молочной железы дало новые исследовательские идеи для функционально-сохраняющего лечения рака; лечение рака молочной железы с сохранением груди произвело революцию в лечении рака, превратив его из единой анатомо-биологической модели в социально-психолого-биологическую модель. Он преобразовал лечение рака из одной анатомо-биологической модели в социально-психолого-биологическую модель.
Хирургическое лечение рака молочной железы прошло четыре основных пути: радикальная операция, расширенная радикальная операция, модифицированная радикальная операция и операция по сохранению груди, что привело к сегодняшним индивидуальным нормам для расширенной и сокращенной операции, а также для излечения и качества жизни. В дополнение к факторам пациента, рациональный выбор стратегии лечения рака молочной железы должен избегать стереотипа «силосного» подхода практикующих врачей. Другими словами, хирурги, радиологи и терапевты должны сосредоточиться только на показаниях к собственному лечению, пренебрегая рациональной разработкой общего плана лечения и органичной интеграцией различных видов терапии, что является табу в современной онкологии.
С развитием фундаментальных и клинических исследований рака молочной железы произошли значительные изменения в стратегии лечения, например, классические хирургические тексты показали, что воспалительный рак молочной железы является противопоказанием к радикальной мастэктомии. Сегодня, при использовании соответствующей предоперационной химиотерапии и радиотерапии, радикальная мастэктомия играет положительную роль в улучшении долгосрочной выживаемости и качества жизни.
Как врач, занимающийся лечением рака молочной железы, будь то хирургический онколог, радиотерапевт или терапевт, при лечении каждого случая первичного рака молочной железы он должен не только довести до конца применение имеющихся в его распоряжении средств лечения, но, что более важно, он должен быть в состоянии составить разумную общую стратегию лечения пациента, подобно тому, как режиссер и планировщик кино- или телепроизводства должен взять на себя полную ответственность за социальные последствия кино- или телепроизводства. Таким образом, каждый пациент может получить соответствующее лечение с наилучшим прогнозом.
Гистологически рак молочной железы делится на две категории: инвазивный и неинвазивный. Неинвазивная карцинома, также известная как карцинома in situ молочной железы, включает интрадуктальную и лобулярную карциному in situ. Важно подчеркнуть, что определение «ранний рак молочной железы (РМЖ)» не полностью совпадает у патологов и клиницистов, поскольку патологов интересует гистогенез рака и разница между некоторыми так называемыми предраковыми поражениями и карциномой in situ.
Термин ЭБК включает только внутрипротоковую карциному, лобулярную карциному in situ и микроскопически раннюю инвазивную карциному с точечной инвазией в подкожную мембрану (подробности стратегии лечения гистологической ЭБК см. в соответствующем разделе). Клиницисты, с другой стороны, озабочены прогнозом рака с клинической точки зрения. Термин ЭБК не обязательно означает начальную стадию заболевания, а скорее группу «высокоизлечимых» заболеваний с отсутствием или небольшим количеством лимфатических метастазов. В этом смысле то, что клиницисты называют ЭБК, включает не только внутрипротоковую карциному и лобулярную карциному in situ, но и некоторые случаи I стадии TNM.
В результате термин «ЭБС» в литературе, в том числе в классических профессиональных трудах и журналах, применяется крайне нерегулярно, и только после внимательного прочтения содержания можно обнаружить специфические коннотации «ЭБС» в конкретных статьях, причем в некоторых ЭБС означает только истинное значение. Некоторые ЭБК относятся только к истинным гистологическим ЭБК; другие расширяют понятие ЭБК до клинической стадии I и вплоть до стадии II.
Это может легко привести к недоразумениям, поэтому рекомендуется использовать термин «ЭБК» только для гистологически ранних стадий рака, а термин «клинический ЭБК» использовать, если речь идет о ранней клинической стадии рака молочной железы. «Термин «операбельный рак молочной железы» относится к раку молочной железы, который ограничен локально-региональной областью (что подтверждается современными клиническими методами обследования) и может быть удален хирургическим путем «радикально». По данным литературы, речь, как правило, идет о случаях рака молочной железы до клинической стадии IIIA.
Авторы пытаются исследовать стратегии лечения рака молочной железы.
I. Размышления о клинической практике
1. чувство миссии
Биологическая функция груди заключается в кормлении, это орган лактации, а лактация — это источник жизни, который позволяет человеку продолжать существование. С другой стороны, грудь занимает неоспоримое место в эстетике человека. Грудь — один из вторых женских половых признаков, символ женской красоты, олицетворяющий дыхание жизни, юношескую жизненную силу, любовь и власть, неотразимую человеческую природу.
Начиная со статуи Венеры в IV веке до нашей эры и заканчивая современными картинами, театром и кино, городским искусством и скульптурой, значение груди в красоте человеческого тела было воспето. Однако женская грудь также является «зоной бедствия», ее атакуют самые разные заболевания, особенно рак молочной железы, который стал распространенным и частым заболеванием, серьезно влияющим на физическое и психическое здоровье женщин и даже угрожающим их жизни.
Заболеваемость раком молочной железы растет со скоростью от 0,2% до 8% в год во всем мире, причем быстрее всего она увеличивается в развивающихся странах, включая Китай. Абсолютное число пациенток, которые теряют грудь и жизнь из-за рака молочной железы, растет с каждым годом. Это показывает, насколько важна задача профилактики и лечения рака молочной железы.
С точки зрения превентивной медицины, то, что мы можем сделать для профилактики и лечения рака молочной железы, по-прежнему ограничивается клинической работой (вторичная и третичная профилактика), в то время как этиологическая профилактика рака молочной железы (первичная профилактика) практически ограничивается «бумажной» стадией. Это объясняется тем, что
(1) Этиология большинства отдельных больных раком молочной железы неизвестна. Поскольку причины большинства видов рака молочной железы неизвестны, целенаправленная профилактика затруднена. Основные известные факторы риска практически не поддаются модификации, такие как увеличение возраста, молодой возраст менархе, поздняя менопауза и более старший возраст первой беременности. Потенциально модифицируемые факторы риска включают уровень эндогенных гормонов, ожирение, физическую активность, заместительную гормональную терапию, употребление алкоголя, грудное вскармливание, оральные контрацептивы и профиль питания, но чем легче модифицируемые факторы риска, тем более ограничена общая профилактика рака молочной железы. Факторы фертильности зависят от многих факторов: образа жизни, психо-эндокринных факторов, а в современном мире — от возрастающего стресса, связанного с работой человека, увеличения семейных нагрузок и нестабильности семейного положения, которые также трудно изменить по воле человека.
(2) 5-10% случаев рака молочной железы связаны с генетическими факторами. Примерно 50% женщин с генетической предрасположенностью страдают от мутаций в генах BRCA1 или BRCA2. Однако нет выбора в отношении генетических или физиологических факторов, и нет инициативы относительно статуса генетического носителя при рождении; в то же время, текущее состояние исследований таково, что эндокринная химиопрофилактика с помощью тамоксифена (триамцинолона, ТАМ) и ралоксифена] далека от клинической пользы у людей с высоким риском рака молочной железы.
Двусторонняя профилактическая мастэктомия (БПМ) может снизить риск развития рака молочной железы у носителей мутации BRCA1 или (и) 2 на 85-90% и увеличить продолжительность жизни на 3-5 лет, если БПМ выполняется у носителей мутации BRCA1 или (и) 2 в возрасте 30 лет, а у носителей мутации BRCA в возрасте >60 лет она может увеличить продолжительность жизни на 3-5 лет. BPM для носителей мутации BRCA в возрасте >60 лет не имеет смысла.
В условиях роста заболеваемости раком молочной железы и медленного развития мер профилактики рака молочной железы важно внедрить оптимальные стратегии лечения больных раком молочной железы.
2. изменение парадигмы лечения
В 21 веке произошли значительные изменения в парадигме лечения рака молочной железы, о чем свидетельствует следующее.
(1) Концепция индивидуализированного лечения широко признана;
(2) Доказательная медицина является основой для руководства индивидуальным лечением;
(3) Научно-техническое содержание методов лечения постоянно совершенствуется;
(4) Положение различных терапевтических средств в комплексном лечении быстро меняется. Однако, в ходе нашей медицинской практики, какая болезнь, как не рак, так слеплена из дополнительного лечения! То есть, доля невинных получателей лечения намного больше, чем истинных бенефициаров! Как отсеять группы высокого риска неудачи лечения и максимально рационализировать целевую популяцию для лечения, должно оставаться главным приоритетом клинических исследований!
3. концепция индивидуализации
(1) Международная «индивидуализация»
Уровень заболеваемости раком молочной железы в США в конце 20-го века составлял 110,6 на 100 000, в то время как в Китае, по общим данным, он составляет около 20 на 100 000, с максимальным показателем 56,2 на 100 000 в Шанхае.
В США около 25% больных раком молочной железы впервые диагностируются до менопаузы; в Китае заболеваемость раком молочной железы начинает расти в возрасте 30 лет, с пиком в 40-49 лет, на 10-15 лет раньше, чем в западных странах, и пременопаузальные случаи составляют более 60% случаев.
(3) Этнические различия: различные этнические группы имеют не только определенные анатомические и физиологические различия с точки зрения массы тела и размера груди, но и определенные различия в выражении молекулярной биологии. Например, частота генетически связанного рака молочной железы различается на Востоке и Западе, а также различаются уровни экспрессии гормональных рецепторов. Частота ER-позитивной экспрессии у китайских женщин составляет 60,5% [9], в то время как в большинстве западных стран она составляет >70%.
Различия в распределении стадий заболевания: на III и IV стадии заболевания по-прежнему приходится около 30% впервые обратившихся пациентов в Китае, в то время как в США за тот же период только 15%. Однако эта ситуация улучшается.
(2) Индивидуализация среди популяций Биологические характеристики рака молочной железы четко индивидуализированы, и концепция «индивидуализированного лечения» должна быть внедрена в медицинскую практику, чтобы максимально гуманизировать медицинскую практику.
Несинхронная природа клеточного цикла опухоли определяет, что доля клеток в S-фазе опухолевой популяции значительно варьирует в любой момент времени. Клеточная популяция представляет собой смесь ряда клеток в пролиферирующем, покоящемся и уже дифференцированном состоянии, а в быстро пролиферирующих тканях индекс ее роста может приближаться к 100%. Покоящиеся, не входящие в клеточный цикл клетки плохо восприимчивы к повреждениям, например, цитотоксические препараты очень смертельны для быстро растущих популяций клеток; гормональные препараты подавляют рост клеток, поэтому сочетание этих двух факторов теоретически неправдоподобно. Другим проявлением пространственной индивидуализации является разница в распределении распространенных опухолей в различных географических и этнических группах, а также разница в возрасте возникновения опухолей. Поэтому стратегии лечения опухолей и прогноз лечения неизбежно зависят от пространственной индивидуализации.
②Индивидуальность в анатомическом распределении и морфологической гистологии; существуют различия в развитии и регрессии рака молочной железы в зависимости от места его возникновения и места метастазирования. Существуют значительные различия между прогнозом неспецифических видов рака молочной железы (распространенных) и специфических видов рака молочной железы (менее распространенных, таких как муцинозная аденокарцинома), и такие различия относятся к числу факторов, которые необходимо учитывать при разработке стратегии лечения.
(3) Индивидуализация на молекулярном (или генетическом) уровне: индивидуализация биомаркеров, генотипов и экспрессии генных белков у пациентов с опухолями проявляется во всем процессе развития опухоли, с соответствующими изменениями биомаркеров, генотипов и экспрессии генных белков (полиморфизм) у одного и того же пациента с опухолью, в разные клинические периоды и во время терапевтических вмешательств; и одни и те же биомаркеры, генотипы и генные белки могут быть экспрессированы в разных опухолях. Одни и те же биомаркеры, генотипы и генные белки могут быть выражены в разных опухолях.
В связи с «полиморфизмом» экспрессии генов у отдельного пациента или соответствующей опухоли, теоретически подбор препаратов и их доз на основе экспрессии генов для разных пациентов с одним и тем же заболеванием должен стать основной гарантией оптимальной эффективности. Например, из-за полиморфизмов в гене метилтрансферазы у разных пациентов доза 5-ФУ должна быть значительно скорректирована; капецитабин (Сирода) максимально эффективен только в опухолях, которые сверхэкспрессируют тимидиннуклеозидфосфорилазу (частота ремиссий при лечении третьей линии метастатического рака молочной железы составляет около 12%, а при проведении скрининга ожидается 25%-50%).
Различия в прогнозе пациентов с одной и той же опухолью связаны с различиями в молекулярной биологии опухоли, и, к сожалению, несмотря на значительное количество исследований, которые проводились и продолжают проводиться в этой области, предсказание влияния этих факторов (по большей части) на прогноз опухоли все еще находится на стадии исследования и слабо поддается клиническому руководству. Существует лишь ограниченное число молекулярно-биологических показателей, имеющих определенное клиническое значение. Значимость ER, PR и c-erbB-2 для терапевтического руководства несомненна, но стандартизация и контроль качества тестов все еще зависят от многих субъективных и объективных факторов. Поэтому индивидуализированное лечение на основе молекулярной биологии все еще остается «только мечтой» (консенсус 3-й Международной конференции EORTC/NCI по молекулярным маркерам в онкологии).
Основным проявлением нерегулируемого лечения является путаница в разработке комплексного лечения (стратегии лечения) и необоснованное первичное лечение; вторым проявлением является произвольность хирургии, радиотерапии и химиотерапии, т.е. отсутствие стандартизированных понятий.
(5) Индивидуализация социально-психологических факторов: Можно безоговорочно утверждать, что при современном состоянии медицинского лечения рака существуют значительные различия в сроках выживания и качестве жизни пациентов с одной и той же стадией рака в зависимости от их социально-экономического статуса, т.е. финансовых возможностей. Это социологический вопрос, который в настоящее время не может быть хорошо рассмотрен. Социально-психологические факторы имеют определенную взаимосвязь с развитием опухоли и исходом лечения, однако, социально-психологические факторы являются прогностическими факторами без четкой меры и трудно уловимы в клинической практике. Поэтому, имея дело с конкретным пациентом, клиницисту необходимо задуматься над следующими вопросами, прежде чем составить эффективный медицинский план.
Противоречие между гуманитарной и социальной пользой;
противоречие между выживанием и качеством жизни;
Конфликт между заботой о пациенте и влиянием на будущую жизнь родственников.
4. Конечные цели клинической практики
Медицина в конечном итоге является эмпирической наукой, и даже широко распространенная в настоящее время пропаганда «доказательной медицины» уходит своими корнями в эмпирическую науку (рис. 37-6). При применении результатов крупных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) клиницистам необходимо изменить привычку «слушать иностранную информацию» и «потворствовать иностранцам», и использовать собственный опыт, добавляя к нему собственное рациональное мышление и суждения для определения применимости этих доказательств к отдельным людям в конкретных обстоятельствах. РКИ также является хорошим примером того, как анализировать результаты РКИ. Кроме того, при анализе результатов РКИ важно провести анализ.
(i) полнота первичных данных, собранных исследователем;
(ii) одинаковы ли стратегия и источники информации, выбор времени наблюдения и критерии включения и исключения;
③ были ли показатели оценки для каждого исследования конечными или промежуточными показателями;
(iv) сообщалось ли в исследованиях, помимо эффективности, о таких показателях, как побочные эффекты, потери при последующем наблюдении и соотношение затрат и выгод, и проводилось ли соответствующее сравнение.
В целом, принципы планирования индивидуального лечения пациентов должны основываться на данных доказательной медицины и эмпирической медицинской информации, демонстрируя концепцию «ориентированности на человека» и обеспечивая наилучший индивидуальный план лечения для пациентов.
II. Стратегии для клинической практики
1. хирургическое лечение
За последние 30 лет объем хирургического вмешательства при местно-региональном лечении операбельного рака молочной железы значительно сократился, и консервативное лечение молочной железы стало одним из стандартных методов лечения операбельного рака молочной железы. Существует широкий спектр доказательных медицинских данных по исследованиям рака молочной железы, сохраняющим лечение, наиболее представительными из которых являются исследования рандомизированных групп, проведенные Национальным институтом рака в Милане, NSABP в США, Европейским сотрудничеством по изучению и лечению рака (EORTC), DBCG-82T в Дании и др.
Результаты исследования были единообразны во всех исследуемых группах: статистически значимых различий в выживаемости без опухолей (DFS), выживаемости без рецидивов (RFS) и общей выживаемости (OS) между двумя группами при сравнении консервативного лечения молочной железы с радикальной мастэктомией не было. Биопсия дозорного лимфатического узла (БДЛУ) в настоящее время является одной из актуальных тем в исследованиях хирургического лечения рака молочной железы, а БДЛУ предлагает новые идеи для дальнейшего сужения рамок хирургического лечения рака молочной железы.
Варианты местного лечения Консервирующая операция на молочной железе как альтернатива радикальной мастэктомии должна соответствовать следующим основным принципам.
(i) быть подкреплены оценкой требований пациентки к сохранению груди и ожиданий в отношении качества жизни (QOL);
(ii) Существует теоретическая поддержка достижения такого же уровня выживаемости, как и при радикальной мастэктомии;
(iii) техническая поддержка для обеспечения того, чтобы частота послеоперационных рецидивов была аналогична частоте рецидивов при радикальной мастэктомии;
(iv) имеется клинико-патологическая поддержка для придания сохраненной молочной железе эстетического результата. Специфические факторы, влияющие на выбор местно-регионарного лечения операбельного рака молочной железы, включают эстетический результат после лечения, риск местного рецидива и отношение пациентки к сохранению молочной железы. Для конкретного выбора необходимо учитывать следующие факторы.