Как мы все знаем, Китай — большая страна гепатита, а рак печени, вызванный циррозом печени и затем переросший в рак печени, занимает третье место по заболеваемости раком в Китае; поскольку рак печени начинается коварно и не имеет специфических клинических симптомов, в сочетании с расположением печени глубоко под реберной дугой, большинство из них при обнаружении уже находятся на средней и поздней стадии, поэтому эффект лечения слабый и прогноз не очень хороший, что является второй основной причиной смерти от рака в Китае.
В настоящее время методы лечения рака печени включают хирургическую резекцию, радиочастотную абляцию, интервенционную терапию, трансплантацию печени и химиотерапию, среди которых наиболее часто используется хирургическая резекция. Исследования показали, что полная резекция сегмента или доли печени, где расположена опухоль, может значительно улучшить послеоперационную выживаемость и качество жизни пациентов. В настоящее время техника простой гепатэктомии чрезвычайно отработана, и послеоперационные осложнения встречаются редко. Однако в Китае из-за поздней диагностики хирургическая резекция печени выполняется только у 15-25% пациентов с раком печени.
Очень важным фактором, влияющим на хирургическую резекцию, является резервный остаточный объем печени (будущий остаток печени, FLR). Будущий остаток печени (FLR) — это объем печени, который остается после удаления доли, в которой находится опухоль. В нормальной печени для удовлетворения потребностей организма необходимо поддерживать FLR >25%; у пациентов с циррозом печени FLR должен быть как минимум выше 40%. Пациенты с показателем менее этого значения для проведения операции склонны к послеоперационным осложнениям, таким как печеночная недостаточность и синдром малой печени, что может даже угрожать безопасности жизни.
Поскольку Китай является крупной страной по распространению гепатита В, 90% пациентов с раком печени сочетаются с инфекцией вируса гепатита В (HBV), и более 80% из них сочетаются с различными степенями цирроза, что предъявляет более высокие требования к резервному остаточному объему печени (FLR). В настоящее время около 10-30% пациентов вынуждены отказаться от операции из-за недостаточного зарезервированного остаточного объема печени (FLR). Недостаточный резервированный остаточный объем печени (FLR) стал ключевым фактором, ограничивающим хирургическую резекцию при раке печени средней и поздней стадии, а также является самой большой проблемой в лечении рака печени в настоящее время.
Как быстро и эффективно способствовать увеличению резервного остаточного объема печени? Мы знаем, что печень обладает сильной регенеративной способностью, и традиционная теория предполагает, что для того, чтобы небольшой лоскут печени вырос на 50% в организме, требуется 6 месяцев или больше. С 1970-х и 1980-х годов ученые экспериментировали с новыми методами стимулирования регенерации печени, такими как эмболизация воротной вены (PVE) и лигирование воротной вены (PVL), но ни один из этих методов не может достичь быстрого и эффективного стимулирования регенерации оставшейся ткани печени (FLR), и часто в период ожидания пациенты полностью теряют шанс на хирургическую резекцию из-за увеличения и метастазирования опухоли.
Впервые о процедуре сообщили немецкие врачи Schnitzbauer et al. в 2012 году, а затем Santibanes и Clavien et al. официально назвали эту новую процедуру: двухэтапная гепатэктомия с ассоциированной перегородкой печени и лигированием воротной вены (ligation for staged hepatectomy ALPPS). Вкратце, процедура состоит из двух основных этапов. На первом этапе выполняется перевязка воротной вены + иссечение печени in situ на стороне поражения.
Путем перевязки ветвей воротной вены на пораженной стороне блокируется кровоснабжение опухоли, а затем правая и левая доли печени полностью разделяются, чтобы изолировать кровоток между опухолью и здоровой стороной. Благодаря большому количеству кровотока и питательных факторов, поступающих в ткань печени с зарезервированной стороны, можно быстро вызвать пролиферацию оставшейся ткани печени. На втором этапе через одну-три недели после операции проводится КТ-исследование, чтобы понять пролиферацию оставшейся ткани печени и рассчитать резервный остаточный объем печени (FLR), и радикальная гепатэктомия выполняется элективно при достижении целевого значения. Эта процедура может быстро вызвать пролиферацию оставшейся ткани печени и увеличить объем печени на 60-90% примерно за 1-4 недели.
Инновационными и научными аспектами этой процедуры являются.
(i) Перевязка воротной вены пораженной стороны печени с последующим рассечением паренхимы печени in situ между больной и здоровой сторонами может привести к потере портального кровотока к пораженной стороне печени, что в свою очередь приводит к атрофии пораженной доли печени и экспоненциальному увеличению здоровой стороны печени за счет массивного перераспределения кровоснабжения и питательных факторов.
(ii) Из-за того, что образование неоваскуляризации и сохранение межлобулярной перфузии предотвращается выключением сегментации паренхимы печени, высокая скорость увеличения оставшейся ткани печени может быть достигнута путем приближения к полной выключенной сегментации паренхимы печени.
(iii) Поскольку воротная вена перевязана, этот путь метастазирования опухоли через воротную вену может быть изолирован; а паренхима печени изолирована, этот путь метастазирования опухоли через паренхиму печени может быть изолирован.
Поскольку печень на пораженной стороне временно не удаляется, кровоток печеночной артерии и печеночной вены сохраняется, и эта часть печени не будет некротической и может поддерживать определенные физиологические функции в течение переходного периода для удовлетворения потребностей организма.
Как и у всего нового, всегда есть недостатки и преимущества, то же самое относится и к процедуре ALPPS. Эта инновационная процедура может быстро и эффективно способствовать пролиферации резервного остаточного объема печени (РОДП), создавая возможность радикального излечения для многих пациентов с раком печени средней и поздней стадии, которые в противном случае были бы потеряны для хирургической резекции. Однако эта процедура сложная, более травматичная, с более длительным временем операции, сильным кровотечением и многими осложнениями, и пациенты сталкиваются с двумя хирургическими ударами за короткий промежуток времени, поэтому риск высок.
Обзор литературы показывает, что в стране и за рубежом имеется мало сообщений об ALPPS, а наибольшее число случаев составляет всего 48. Частота осложнений при ALPPS составляет 16-64%, а операционная смертность достигает 12%-23%. Утечка желчи является одним из наиболее распространенных осложнений после гепатэктомии и часто приводит к абдоминальной инфекции. Особенно у пациентов с циррозом печени, инфекция часто является основной причиной послеоперационной печеночной недостаточности и смерти. В литературе также сообщается, что инфекция является одной из основных причин смерти. В нашем отделении мы недавно провели 7 операций ALPPS, из которых 1 случай (14%) был смертельным, и причиной смерти также была печеночная недостаточность, вызванная инфекцией. В остальных 3 случаях также наблюдалась различная степень абдоминальной инфекции.
В то же время, медицинские эксперты предпринимают определенные усилия и попытки минимизировать хирургические осложнения, сохраняя при этом оставшийся объем печени, предназначенный для эффективного и быстрого роста ALPPS. Например, некоторые ученые пытаются регулярно устанавливать дренажи для декомпрессии желчевыводящих путей во время I этапа операции, чтобы предотвратить утечку желчи, вызванную инфекцией брюшной полости. Некоторые ученые стараются проводить операции первого этапа под лапароскопией, чтобы минимизировать травму пациента и способствовать послеоперационному восстановлению; другие выступают за использование печеночного жгута вместо рассечения печеночной паренхимы, что позволяет эффективно уменьшить кровотечение, вызванное операцией, снизить послеоперационные осложнения и смертность и т.д., и добились определенных результатов.
Радиочастотная абляция (РЧА) проводится в нашем отделении с 1990-х годов для лечения рака печени, выполнено более 4500 операций, достигнут международный передовой уровень в клинической практике и теоретических инновациях. Будучи проверенным методом лечения небольшого рака печени, технология радиочастотной абляции в настоящее время широко используется в мире. Уникальный тепловой герметизирующий эффект РЧА (который может полностью герметизировать кровеносные сосуды диаметром менее 5 мм) может быть использован в качестве дополнения к гепатэктомии, т.е. сначала создать бескровную полосу вокруг опухоли, а затем удалить опухоль.
В настоящее время мы провели RFA-ассистированную гепатэктомию для лечения более 300 случаев гепатоцеллюлярной карциномы в сочетании со склерозом печени, которая отличается быстротой и простотой операции, меньшим кровотечением и меньшим количеством осложнений. Объединяя собственные преимущества, наше отделение инновационно сочетает технологию радиочастотной абляции (RFA) и ALPPS вместе, используя технологию радиочастотной абляции вместо метода рассечения паренхимы печени, что также устанавливает полную бескровную полосу между больной и здоровой стороной паренхимы печени, позволяет избежать образования рассечения печени, уменьшает возникновение утечки желчи и кровотечения, сокращает время операции и значительно уменьшает осложнения операции. Мы назвали эту новую методику «Радиочастотная ассистированная перегородка печени с лигированием портальной вены для этапной гепатэктомии RALPPS).
Модифицированная процедура RALPPS PPS имеет следующие преимущества.
Процедура, позволяющая избежать травмы печени и уменьшить утечку желчи и инфекцию, имеет следующие преимущества.
1. избежание травмы печени и снижение частоты утечки желчи и инфекции. Самое важное — отсутствие травмы печени на первом этапе этой процедуры, что полностью исключает утечку желчи и эффективно снижает частоту инфекции, закладывая хорошую основу для второго этапа радикальной резекции опухоли. Это несравнимо с классической процедурой ALPPS.
2. Простота выполнения, меньшие затраты времени и надежные результаты. В сочетании с «подтяжкой печени вокруг печени» можно эффективно создать полную бескровную зону между больной и здоровой сторонами печени. Время операции можно контролировать в течение 1,5-3 часов, по сравнению с 4-6 часами или даже дольше при классической ALPPS. Эта процедура может значительно сократить время операции и анестезии и облегчить восстановление пациента.
3. Она снижает техническую сложность, уменьшает операционное кровотечение и повышает безопасность, превращая сложность в простоту. Классическая процедура ALPPS основана на технике гепатэктомии с передним подходом. В процессе рассечения паренхимы печени контроль кровотечения из печеночных вен является серьезной проблемой, требующей от хирурга чрезвычайно тонких навыков хирургии печени и богатого опыта, а малейшая неосторожность может привести к неконтролируемому кровотечению. Данная процедура требует только введения радиочастотной иглы в ткань печени для создания ишемической полосы, а объем кровотечения составляет всего 5-10 мл во время радиочастотной коагуляции, что значительно снижает объем хирургического кровотечения и повышает безопасность процедуры.