1. метод диагностики
Диагноз ставится на основании клинических проявлений и дополнительных анализов.
Неинвазивные исследования: УЗИ и магнитно-резонансная ангиография (МРА).
Инвазивные исследования: церебральная ангиография.
(1) Ультразвуковое исследование артерий кровоснабжения головного мозга
Сочетание ультразвуковой визуализации в В-режиме и транскраниальной допплерографии, наиболее широко используемого неинвазивного метода выявления стеноза артерий, снабжающих головной мозг, ультразвуковое сканирование в В-режиме показывает продольный профиль артерии в реальном времени, а допплерография помогает оценить поток сонной артерии, основываясь на предварительно заданных параметрах, для оценки степени стеноза.
(2) КТ-ангиография (КТА)
Основная цель — понять наличие стеноза и кальцифицированных бляшек в экстракраниальном сегменте сонной системы, а также их степень и протяженность. Если ультразвуковой метод не является убедительным, он может быть дополнен КТА, который обеспечивает точную визуализацию диаметра просвета сосуда и, при необходимости, кинетографию при ширине окна 850 HU и положении окна 200 HU. КТА имеет преимущества перед МРА при сравнительных исследованиях до и после операции интракаротидного стентирования.
(3) Магнитно-резонансная ангиография
(1) МРА: не требуется контрастное вещество, и ангиография может быть выполнена в основном за счет подвижности крови, что является неинвазивным методом исследования. Это неинвазивный метод, который имеет значительно большую площадь обзора, чем КТА, от дуги аорты до внутричерепных мозговых сосудов.
Усовершенствованное МРТ-сканирование: Усовершенствованная МРА значительно превосходит обычную МРА по скорости и лучшей четкости. Качество визуализации уже очень близко к качеству ангиографии.
(4) Церебральная ангиография
(1) Церебральная ангиография является «золотым стандартом» для оценки состояния сосудов головного мозга, но это инвазивное исследование и не является предпочтительным методом обследования. Катетерная ангиография необходима для постановки окончательного диагноза при подозрении на стеноз (особенно внутричерепной церебральный стеноз) по данным УЗИ, КТА, ТКД и МРА. Этот тест обеспечивает динамическую
(2) Комплексное представление о кровотоке, вариантах, коллатеральных компенсациях и целостности кольца Уиллиса церебральных сосудов.
2. Показания и противопоказания.
(1) Показания: пациенты с цереброваскулярным стенозом, который не может быть выявлен при неинвазивном обследовании, но очень подозрителен клинически; пациенты, желающие пройти интервенционное лечение.
(2) Противопоказания: абсолютных противопоказаний к проведению данного теста нет, но следует соблюдать осторожность в отношении пациентов с сильной склонностью к кровотечениям, пациентов с аллергией на йод и пациентов с тяжелой сердечной или легочной недостаточностью, которые не могут лежать.
3. процесс диагностики
Клиническая типизация стеноза артерий кровоснабжения головного мозга (типизация по Титану)
(1) Бессимптомный стеноз
(2) Симптоматический стеноз (стеноз МКА, КА > 70%, стеноз МКА, БА > 50%)
Стеноз I типа: ишемия в зоне кровоснабжения стенотического сосуда, с клиническими проявлениями ишемии в соответствующей зоне
Стеноз II типа: ишемия в области кровоснабжения коллатеральных сосудов, вызванная стенозом (кража крови), с компенсацией области кровоснабжения стенотических сосудов и развитием синдрома кражи крови
Стеноз III типа: смешанный тип.
Каждый тип подразделяется на три подтипа, А, В и С, а именно
Тип A: отсутствие инфаркта в соответствующей зоне или люминальный инфаркт, но без последствий неврологического дефицита, аномальный провокационный тест с ацетазоламидом (Диамокс), ожидается, что пациент выиграет после реваскуляризации.
Тип B: Небольшой инфаркт или тандемный стеноз дистального сосуда в этой зоне, или окклюзия дистального ствола, но артерия все еще участвует в коллатеральном кровоснабжении других стенозов; ожидается частичная польза после реваскуляризации.
Тип C: большой инфаркт в соответствующей области, с серьезными последствиями инсульта, или хроническая окклюзия дистального ствола, при этом артерия не вовлечена в коллатеральное кровоснабжение других стенозов.
4. расчет степени стеноза
Существует три широко используемых метода измерения степени стеноза МСА, а именно метод NASCET, метод ECST и метод CC.
Метод NASCET является наиболее широко используемым и может быть применен не только к МКА, но и к вертебробазилярной и внутричерепной системам МКА-МКА. Формула такова: коэффициент стеноза = (нормальный диаметр дистальнее стеноза — самый узкий диаметр стенотического сегмента) / нормальный диаметр дистальнее стеноза x 100%.
Формула метода ECST такова: степень стеноза = (расчетный нормальный диаметр стенотического сегмента — самый узкий диаметр стенотического сегмента) / расчетный нормальный диаметр стенотического сегмента x 100%.
Формула для метода КС следующая: степень стеноза = (диаметр общей сонной артерии — диаметр стенотического сегмента) / диаметр общей сонной артерии x 100%.
5. стратегии лечения
(1) Вмешательство в факторы риска поражения артерий кровоснабжения головного мозга.
(1) После комплексной оценки этиологии ТИА лечение гипертонии должно быть направлено на достижение систолического артериального давления ниже 140 мм рт. ст. и диастолического артериального давления ниже 90 мм рт. ст. Для пациентов с сахарным диабетом рекомендуется артериальное давление <130/85 мм рт. ст. ② Следует прекратить курение. Полезны консультации, никотинозаместительная терапия, буталбитал и официальные программы по отказу от курения. (iii) Ишемическая болезнь сердца, аритмии, застойная сердечная недостаточность и заболевания сердечных клапанов должны лечиться соответствующим образом. (iv) Чрезмерное употребление алкоголя должно быть запрещено, и рекомендуется официальная программа отказа от алкоголя. Легкое или умеренное употребление алкоголя (1-2 напитка) может снизить частоту возникновения инсульта. ⑤ Рекомендуется лечение гиперлипидемии. Ограничить количество холестерина в рационе; уменьшить количество насыщенных жирных кислот и увеличить количество полиеновых; увеличить количество смешанных углеводов в рационе по мере необходимости; уменьшить общее количество калорий, поддерживать идеальную массу тела и регулярную физическую активность. Если сохраняется высокий уровень липидов (например, ЛПНП >130 мг/дл), рекомендуется принимать липидоснижающие препараты, особенно статины. Целью лечения должно быть достижение уровня ЛПНП <100 мг/дл. (vi) Рекомендуется уровень глюкозы в крови ниже 126 мг/дл в состоянии голодания. Пациенты с диабетом должны использовать контроль диеты, пероральные гипогликемические препараты и инсулин для снижения уровня глюкозы в крови. (7) Рекомендуются физические упражнения (30-60 минут за занятие, ≥3-4 раза в неделю). (2) Фармакологическое лечение стеноза артерий кровоснабжения головного мозга Рекомендация: Пациенты со стенозом артерии кровоснабжения головного мозга, у которых развивается ТИА или инфаркт головного мозга, могут лечиться согласно соответствующей главе. (3) Хирургическое лечение (1) Каротидная эндартерэктомия (CEA) Пациенты с недавним эпизодом церебральной ишемии и стенозом 70-90% должны рассматриваться для проведения каротидной эндартерэктомии (КЭА), если они находятся в хорошем хирургическом состоянии и перенесли хотя бы одну ТИА или ишемический инсульт в течение 2 лет, независимо от их реакции на антитромбоцитарные препараты (рекомендация класса А). Пациенты с недавними ишемическими эпизодами и стенозом 50-60% должны быть рассмотрены на предмет клинических факторов, влияющих на вероятность инсульта и хирургический риск. Пациенты со стенозом артерий <50% с недавним эпизодом церебральной ишемии имеют меньшую пользу от каротидной эндартерэктомии (рекомендация класса А), и таким пациентам рекомендуется прием антитромбоцитарных и других препаратов. ② Эндопротезирование при стенозе артерий кровоснабжения головного мозга в экстракраниальном сегменте Показания. Симптоматический стеноз с диаметром стеноза ≥70%, стеноз обычно измеряется по методу NASCET, т.е. [1-(дистальный нормальный диаметр сосуда - самый узкий диаметр стенотического сегмента)/дистальный нормальный диаметр сосуда] x 100%. Противопоказания. То же, что и при стентировании внутримозговой артерии. Периоперационное лечение и мониторинг эндостентирования при стенозе артерий кровоснабжения головного мозга в экстракраниальном сегменте. За 3 дня до операции принимайте 250 мг перорального ралтегравира или 75 мг клопидогреля 2 раза в день, а через 3 дня после операции перейдите на 1 раз в день. Энтеральный аспирин 300 мг/день перорально с 3 дней до операции, если пациент не страдает от недомогания, его можно принимать в течение длительного времени после операции. Внутривенное введение нимодипина 0,5-2 мг за 2 часа до операции для контроля артериального давления на уровне 110-120/70-80 мм рт. ст. Используется интраоперационный анальгетический и седативный анестезиологический мониторинг. Использовался интраоперационный ТКД и ЭЭГ мониторинг. Интраоперационный мониторинг ACT использовался для направления введения гепарина. Сразу после операции была проведена оценка неврологических функций. После удаления оболочки пациент лежит в горизонтальном положении в течение 24 часов, отмечая местные условия и контролируя артериальное давление, пульс, мочеиспускание, состояние дорсальной педиальной артерии, состояние сознания и неврологические функции. При отсутствии осложнений, связанных с кровотечением, для предотвращения быстрой коагуляции вводят 0,4-0,6 мл подкожно каждые 12 часов в течение 3 дней. Рутинное использование антимикробных препаратов широкого спектра действия в течение 3 дней после операции. Эндопротезирование стеноза внутричерепной сегментарной артерии мозгового кровоснабжения ① Показания к применению. Симптоматические, рецидивирующие, неконтролируемые по медицинским показаниям гиповолемические транзиторные ишемические атаки (ТИА). Существует четкое соответствие между местом стеноза артерии кровоснабжения головного мозга и симптомами ТИА у пациента. Тип стеноза - поражение типа А по Mori, поражения типа В следует рассматривать с осторожностью. Ожидается, что эндопротез достигнет целевого участка сосуда. ② Состояния, при которых стентирование эндотрансплантата нецелесообразно. Поражения, не являющиеся "нарушителями", или когда пациент не получит пользы от вскрытия поражения. Поражения типа С по Мори. Значительное искривление проходимого сосуда, препятствующее прохождению эндотрансплантата. Другие противопоказания относятся к противопоказаниям для эндопротезирования позвоночной артерии. (iii) Периоперационное лечение и мониторинг эндостентирования при стенозе артерий кровоснабжения головного мозга во внутричерепном сегменте. За 3 дня до операции принимайте 250 мг перорального ралтегравира или 75 мг клопидогреля 2 раза в день, а через 3 дня после операции перейдите на 1 раз в день. Энтеральный аспирин 300 мг/день перорально с 3 дня до операции, если пациент не страдает от недомогания, его можно принимать в течение длительного времени после операции. За 2 часа до операции внутривенно вводится нимодипин 0,5-2 мг для контроля артериального давления на уровне 110-120/70-80 мм рт. ст. Используется интраоперационный анальгетический и седативный анестезиологический мониторинг. Для ангиопластики базилярной артерии необходимо провести интубацию трахеи и общую анестезию. Используется интраоперационный ТКД и ЭЭГ мониторинг. Интраоперационный мониторинг ACT используется для управления введением гепарина. Непосредственная послеоперационная неврологическая оценка. Сразу после операции проводится КТ для исключения осложнений в виде кровоизлияния в мозг и субарахноидального кровоизлияния. После удаления оболочки пациент находится в лежачем положении в течение 24 часов, отмечается местное состояние, контролируется артериальное давление, пульс, мочеиспускание, состояние дорсальной педиальной артерии, состояние сознания и неврологическая функция. При отсутствии осложнений, связанных с кровотечением, для предотвращения быстрой коагуляции вводят 0,4-0,6 мл подкожно каждые 12 часов в течение 3 дней. Рутинное использование антимикробных препаратов широкого спектра действия в течение 3 дней после операции. Эндопротез позвоночной артерии. ① Показания к применению. A Пациенты с симптоматикой (ТИА или не инвалидизирующий ишемический инсульт вертебробазилярной системы) со стенозом ≥70% диаметра позвоночной артерии в сочетании с окклюзией контралатеральной позвоночной артерии. B Симптоматический стеноз доминантной позвоночной артерии. C Симптоматический двусторонний стеноз позвоночной артерии. D Симптоматический стеноз недоминантной позвоночной артерии, когда позвоночная артерия на этой стороне продолжается непосредственно в заднюю нижнюю мозжечковую артерию (PICA) и симптомы пациента связаны с недостаточным кровоснабжением ипсилатеральной области PICA. E Асимптоматический стеноз позвоночной артерии, но если ангиопластика помогает улучшить коллатеральное кровоснабжение (например, если у пациента также имеется комбинированная окклюзия сонной артерии). ② Противопоказания. Сочетанная внутричерепная опухоль или АВМ. B Тяжелая инвалидность вследствие инсульта или слабоумия. C Предыдущий инсульт в течение 6 недель. D Нет подходящего сосудистого доступа. E Пациент или семья пациента не дают согласия. Внутриключичное стентирование подключичной артерии. ① Показания к применению. Симптоматический стеноз или окклюзия со стенозом диаметром ≥70%, вызывающая синдром обкрадывания подключичной артерии или ишемию в пораженной верхней конечности. ② Противопоказания. Хроническая окклюзия с плоской головкой на окклюзированном конце; тяжелые угловые поражения; отсутствие подходящего сосудистого доступа; отсутствие согласия пациента или его семьи. Выбор между каротидной эндартерэктомией и ангиопластикой Внутричерепное-экстракраниальное сосудистое шунтирование Внутричерепное-экстракраниальное сосудистое шунтирование не рекомендуется для пациентов с ТИА (рекомендация класса А). Подгруппа пациентов с ишемией переднего кровообращения, не реагирующей на лекарства и гемодинамически неблагоприятной, может быть пригодна для сосудистого шунтирования. Пациентам с болезнью Моямойя может быть полезно внутричерепно-экстракраниальное шунтирование (рекомендация класса С).