I. Обзор
Саркома Юинга — это злокачественная опухоль из мелких круглых клеток, пролиферирующих в кости. Последние цитомолекулярно-генетические исследования показали, что саркома Юинга относится к семейству опухолей, включающему первичные нейроэктодермальные опухоли (PNET), периферические нейроэпителиальные опухоли, опухоль Аскина грудной стенки и саркому Юинга внекостной кости. Использование многочисленных химиотерапевтических препаратов и схем химиотерапии позволило увеличить пятилетнюю выживаемость при саркоме Юинга с 5-10% 20 лет назад до более 70%. Химиотерапия саркомы Юинга началась в 1960-х годах, а первое организованное исследование саркомы Юинга (IESS-1) началось в 1973 году. Оно включало 3 крупные исследовательские группы (CCSG, SWOG и CALBG) и 84 института, которые находились в процессе присоединения. Химиотерапия была основана на винкристине, актиномицине D и циклофосфамиде (VAC), и пациенты были разделены на три группы: группа только VAC, группа VAC плюс адриамицин и группа VAC плюс радиотерапия. Выживаемость пациентов, получавших только VAC, составила всего 28%, 5-летняя безрецидивная выживаемость пациентов, получавших VAC плюс адриамицин, составила 60%, а выживаемость пациентов, получавших VAC плюс радиотерапию, составила 53%, что свидетельствует об эффективности адриамицина. В последующем испытании IESS-2 прерывистая высокодозная химиотерапия превосходила непрерывную химиотерапию умеренной дозой. Из приведенных выше испытаний видно, что интенсивность дозы, особенно адриамицина, является важным фактором в химиотерапии.
В последние годы больший интерес был сосредоточен на применении изоциклофосфамида и VP16, показав эффективность обоих препаратов во II фазе испытаний, однако эти препараты показали лишь небольшое увеличение выживаемости по сравнению с традиционными 4 препаратами: адриамицином, винкристином, актиномицином и циклофосфамидом. Крупное исследование Института Риццоли выявило лишь 4% увеличение выживаемости без болезни, и этот результат не был статистически значимым. Первые данные недавнего крупного рандомизированного исследования CCG/POG, включавшего 398 пациентов, показали более обнадеживающие результаты: 5-летняя выживаемость без болезни увеличилась с 52% до 69%.
В последние годы были предприняты попытки классифицировать пациентов на две категории: высокий риск и стандартный риск. К высокому риску обычно относят метастатические случаи (легкие, кости и/или костный мозг), случаи распространения и первичных опухолей на бедных участках и большие опухоли. Большие опухоли диагностируются как имеющие максимальный диаметр >8 см или объем >100 мл. Стандартный риск включает опухоли средней кости или таза. Прогноз не обязательно плохой в случаях высокого риска, и опухоли плечевой или бедренной кости имеют лучший прогноз, чем опухоли средней кости или таза.
Режим химиотерапии
1.Режим VACA Розен и др.
Актиномицин D (дактиномицин): 400ug/m2 i.v. день 1-5
Адриамицин (доксорубицин): 20 мг/м2 внутривенно в дни 20-22, 37-39
Циклофосфамид: 1 200 мг/м2 внутривенно. дни 54, 68
Винкристин: 1,5 мг/м2 внутривенно дни 54, 61, 68, 75
Каждый курс лечения с интервалом в 2 недели в течение 2 лет
(При первичной опухоли добавляется адъювантная лучевая терапия)
2. Режим, основанный на оценке риска — режим CESS 86
Состоит из VACA/VAIA, хирургического вмешательства и радиотерапии
1) При опухолях конечности объемом менее 100 мл:
режим VACA.
Фаза 1 Фаза 2 Фаза 3
Циклофосфамид 1200 мг/м2 в/в 400 мг/м2 в/в 1200 мг/м2 в/в
День 1 Дни 1-3 День 1
Адриамицин 30 мг/м2 в/в — 30 мг/м2 в/в.
День 1-2 День 1-2
Актиномицин D — 0,5мг/м2 в/в.
(максимальное количество 0,8 мг)
День 1-3
2) При объеме опухоли конечности более 100 мл или опухоли мезиальной кости.
Режим VAIA.
Фаза 1 Фаза 2 Фаза 3
Изоциклофосфамид 3000мг/м2 в/в 3000мг/м2 в/в 3000мг/м2 в/в 3000мг/м2 в/в
День 1-2 День 1-2 День 1-2 День 1-2 День 1-2 День 1-2
Адриамицин 30мг/м2 в/в — 30мг/м2 в/в
День 1-2 День 1-2
Актиномицин D — 0,5мг/м2 внутривенно.
(максимальное количество 0,8 мг)
День 1-3
Винкристин 1,5мг/м2 в/в 1,5мг/м2 в/в.
(максимальное количество 2 мг) (максимальное количество 2 мг)
Дни 1, 8, 15 День 1
Все четыре курса по схеме VACA или VAIA займут в общей сложности 9-10 месяцев.
Дозы могут быть скорректированы соответствующим образом.