Сахарный диабет — это ряд метаболических нарушений, вызванных действием на организм различных патогенных факторов. С повышением уровня жизни людей в последние годы резко возрастает заболеваемость диабетом [1]. В 1999 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определила диабетическую стопу как сочетание нейропатии и различных степеней периферической васкулопатии у пациентов с диабетом, приводящее к инфекции, образованию язв и/или глубокому разрушению тканей нижних конечностей. Лечение диабетической стопы требует сочетания фармакологического и хирургического лечения, и, в частности, выбор правильного хирургического лечения имеет решающее значение для снижения уровня инвалидности, сохранения функции конечности и уменьшения количества ампутированных сегментов. Современная классификация и хирургическое лечение диабетической стопы рассмотрены ниже. Лю Пин, отделение периферической сосудистой медицины, Первый аффилированный госпиталь Хэнаньского колледжа традиционной китайской медицины
1. методы классификации диабетической стопы
1.1 Система классификации Вагнера: наиболее часто используемый классический метод классификации. В соответствии с клиническими проявлениями, существует 6 классов от 0 до 5: Класс 0: стопа с факторами риска развития язв стопы, в настоящее время без язв; Класс 1: язвы на поверхности кожи стопы, клинически без инфекции; Класс 2: более глубокие язвы, часто в сочетании с инфекцией мягких тканей, без абсцессов или инфекции кости; Класс 3: глубокая инфекция с гистопатией кости или абсцессами; Класс 4: ограниченная гангрена (пальца, пятки или переднего отдела стопы). Степень 5: гангрена всей стопы. Этот метод дает хорошее описание объема диабетической стопы, но не отражает естественного течения диабетической стопы и затрудняет различение того, вызвана ли гангрена ишемией или инфекцией. И то, ишемический он или инфицированный, имеет значение для лечения и прогноза.
1.2 Классификация диабетической стопы Техасского университета [2]: Эта классификация оценивает глубину язвы, степень инфекции и ишемии. Степень градации делится на четыре класса в зависимости от глубины язвы, например, класс 1: язва в анамнезе; класс 2: поверхностная язва; класс 3: глубокая до сухожилия; класс 4: вовлечение кости и сустава. Градация основана на причине возникновения язвы в 4 стадии, например, А: отсутствие инфекции, ишемия; В: инфекция; С: ишемия; D: инфекция и ишемия. Классификация язв требует сочетания градации и стадирования, которые оценивают глубину язвы, степень инфекции и ишемии, принимая во внимание как этиологию, так и протяженность. Обследования показали, что частота ампутаций увеличивается с тяжестью язвы и стадией заболевания. При неинфицированных, неишемизированных язвах ампутаций за время наблюдения не было; при язвах, расположенных глубже костной ткани, частота ампутаций увеличивалась в 11 раз; при сосуществовании инфекции и ишемии частота ампутаций увеличивалась почти в 90 раз. Этот метод относительно сложен и редко используется клинически, в основном для исследований, но превосходит систему градации Вагнера в определении прогноза [3].
1.3 Простая система градации, основанная на естественном течении заболевания [4]: Простая система градации, основанная на естественном течении подиатрических заболеваний, была разработана Эдмондсом и Фостером. Этот метод имеет шесть классов: класс 1 — низкий риск без неврологической или сосудистой патологии; класс 2 — высокий риск с неврологической или сосудистой патологией плюс факторы риска, такие как мозоль, отек и деформация стопы; класс 3 — образование язвы; класс 4 — инфекция стопы; класс 5 — гангрена; класс 6 — необратимая стопа. Такой подход облегчает разработку управленческих и профилактических мер для стратифицированного ведения в соответствии с уровнем риска пациента.
1.4 Классификация в зависимости от характера поражения: существует три клинических типа: влажная гангрена, сухая гангрена и смешанная гангрена [5]. Влажная гангрена встречается чаще, составляя примерно 75% случаев диабетической стопы, и часто связана с периферической нейропатией, инфицированными септическими поражениями кожи и, в тяжелых случаях, общим недомоганием, токсемией или сепсисом. Сухая гангрена встречается реже и составляет всего 5% пациентов с гангреной диабетической стопы. Смешанная гангрена составляет примерно 20% пациентов с гангреной диабетической стопы и обычно протекает более тяжело, с большим количеством изъязвленных участков, большими площадями, часто вовлекающими большие части или всю кисть и стопу, и более высоким уровнем ампутации.
1.5 Классификация по этиологии: язвы и гангрена диабетической стопы могут быть классифицированы как неврологические, смешанные и ишемические [6]. Нейрогенные язвы обычно сопровождаются теплой кожей, сенсорным онемением, сухостью язвы, нечувствительностью к боли и хорошей пульсацией артерий стопы. У пациентов с нейро-ишемическими язвами наблюдается гипотермия, которая может быть связана с болью в покое, язвой или гангреной по краю стопы и потерей пульсации дорсальной артерии стопы. Реже встречаются только ишемические язвы без нейропатии.
1.6 Новая клиническая классификация диабетической стопы Си [7]: Профессор Си Цзюйи классифицирует пациентов с диабетом на пять основных типов, а именно: дегенеративный дерматоз кожи, дегенеративный некроз сухожилий (гангрена сухожилий), окклюзионный ишемический некроз сосудов, дегенеративный паралич периферических нервов и дегенеративная атрофия пальцев ног и плюсневых костей, в соответствии с различными дегенеративными изменениями кожи, нервов, сухожилий, сосудов, пальцев ног и костей.
1.7 Другие методы классификации: Например, профессор Ли Шиминг классифицировал диабетическую стопу на классы от 0 до V в зависимости от степени поражения и со ссылкой на зарубежные стандарты. класс 0: нет открытых поражений на коже. класс I: открытые поражения на коже конечности, но поражения еще не распространились на глубокие ткани. класс II: инфицированные поражения вторглись в глубокие мышечные ткани, но сухожильные связки еще не разрушены. класс II: инфицированные поражения вторглись в глубокие мышечные ткани, но сухожильные связки еще не разрушены. класс II: инфицированные поражения вторглись в глубокие мышечные ткани, но сухожильные связки уже разрушены. Степень III: Ткань сухожильно-связочного аппарата разрушена, но разрушение кости еще не очевидно. IV степень: тяжелая инфекция вызвала дефекты костей, остеомиелит и разрушение костных суставов или сформировала псевдосуставы. V степень: инфекция или ишемия большой части стопы или всей стопы, что приводит к тяжелому влажному или сухому некрозу.
2. хирургическое лечение диабетической стопы: лечение диабетической стопы начинается с контроля уровня глюкозы в крови. если имеется сочетание гипертонии и гиперлипидемии, необходимо активно лечить и контролировать различные сопутствующие факторы риска. В то же время лечение нейропатии, противоинфекционное лечение, вазодилатация и улучшение кровообращения должны проводиться в соответствии с этиологией диабетической стопы. Однако большинство ученых сходятся во мнении, что если такие проблемы, как стеноз или окклюзия артерий в конечности, могут быть решены на ранней стадии с помощью хирургической реконструкции кровотока, а также выбора соответствующего метода хирургической дебридментации в зависимости от протяженности язвы, это будет иметь положительные последствия для снижения частоты ампутаций и улучшения прогноза заболевания. Ниже перечислены часто используемые процедуры.
2.1 Искусственное сосудистое шунтирование: в основном это шунтирование бедренной артерии N с использованием искусственного сосуда из ПТФЭ, которое подходит для пациентов с плохим состоянием аутологичных вен, варикозным расширением вен или в случаях, когда подкожная вена была удалена. Общепринято, что 2-летняя проходимость при супрапателлярном шунтировании с сосудами из ПТФЭ составляет от 70% до 80%, в то время как проходимость ниже колена очень низкая — от 30% до 40%, но композитное шунтирование с дистальным искусственным сосудом в сочетании с веной может увеличить 2-летнюю проходимость до более 50% [8].
2.2 Аутологичное шунтирование подкожной вены: включает как шунтирование in situ, так и шунтирование инвертированной подкожной вены. Принято считать, что если подкожная вена находится в хорошем состоянии, то она должна быть предпочтительным материалом для трансплантата. Однако существует проблема ограниченного доступа к аутологичной вене, которая является относительно инвазивной и чревата такими осложнениями, как плохое заживление раны. Большинство авторов в настоящее время считают, что долгосрочная проходимость аутологичного шунтирования подкожной вены превосходит таковую при использовании искусственных сосудов [9C 10].
2.3 Эндоваскулярное лечение просвета: Эндоваскулярное лечение просвета: В настоящее время основными методами являются баллонная дилатация и стентирование. Эндоваскулярное лечение получило широкое распространение благодаря своей меньшей инвазивности и более быстрому восстановлению. В настоящее время считается, что эндолюминальная баллонная дилатация и имплантация стента более эффективны, чем операция артериального шунтирования при поражениях коленного сустава в TASC классов A и B, в то время как эндолюминальное лечение менее эффективно при T ASC классов C и D [11].
2.4 Аутологичная трансплантация гематопоэтических стволовых клеток: проводится путем выделения стволовых клеток и эндотелиальных клеток-предшественников из собственного костного мозга или периферической крови пациента и пересадки их в мышцы ишемизированной конечности, чтобы они постепенно дифференцировались в новые капилляры, способствовали регенерации сосудов, улучшению и восстановлению кровотока в нижней конечности и достижению цели лечения ишемии нижней конечности.
2.5 Местное хирургическое лечение язв стопы: Цель — установить дренаж, удалить инфицированные некротические ткани и мертвую кость, исправить деформацию стопы, восстановить стабильность и правильное положение стопы, снизить риск ампутации из-за язв или сохранить функцию конечности и по возможности уменьшить ампутационное сечение.
2.5.1 Разрез и дренаж: Это основной метод лечения при коинфекции диабетической стопы. Для операции часто требуется более одного разреза, которые следует делать как можно дальше вдоль длинной оси стопы, по возможности избегая нервно-сосудистых структур. Во время операции необходимо осмотреть кожу, подкожные ткани, сухожилия и глубокие ткани, чтобы прощупать глубокие промежутки тканей, фасциальные плоскости, сухожильные влагалища на наличие инфекции, мертвой кости и синусных ходов, удалить мертвую кость, вскрыть рану и тщательно ее дренировать.
2.5.2 Артропластика проксимального межфалангового сустава: при быстрой контрактуре молоткообразного пальца в межфаланговом или проксимальном межфаланговом суставе с язвой или без нее. Интраоперационно следует проверить палец на наличие остеомиелита и при его наличии удалить его; если контрактура межплюсневого сустава не исправлена, метатарзальную кость следует частично удалить, а рану вскрыть и перевязать, если она инфицирована, наложить расширенные швы через 1 неделю.
2.5.3 Дистальная межфаланговая артропластика: показана для лечения язв, возникающих на кончике пальца ноги. Два полуэллиптических разреза делаются поперечно в дистальном межфаланговом суставе, чтобы добраться до кожи, сухожилий разгибателей и надкостницы, и эти структуры удаляются.
2.5.4 Артропластика с резекцией Келлера: показана для коррекции язв межфаланговых суставов при бурсите у взрослых. Эта процедура может быть выполнена под анестезией с блокадой голеностопного нерва. Сложной частью процедуры является удаление корня фаланги, при этом необходимо соблюдать осторожность, чтобы не разорвать длинное сухожилие бурсита. Преимущества этого подхода в том, что риск местной анестезии невелик, диапазон движения пястно-фалангового сустава улучшается, язва межфалангового сустава декомпрессируется для облегчения заживления, а способность пациента переносить вес защищена. Недостатками являются уменьшение силы плантарного сгибания бурсита, потеря опоры для бурсита и пальцев ног и ослабление походки.
2.5.5 Семенная остеотомия: используется для лечения рефрактерных язв, расположенных под головкой 1-го пальца стопы, а также для лечения семенного остеомиелита и подходит для лечения людей с невропатией с повышенным плантарным давлением на головку 1-й плюсневой кости. Преимуществами являются низкий риск при использовании местной анестезии и простота процедуры. Недостатком является возможность прогрессирования деформации молоткообразного пальца или бурсит.
2.5.6 Вторичная резекция плюсневой кости: показана для лечения рефрактерного подошвенного кератоза и вторичной метатарзалгии, когда нехирургическое лечение не дало результатов. Процедура является спорной из-за послеоперационных осложнений, таких как возможность метастатического поражения, остеодистрофия или малунион и смещение пальцев стопы.
2.5.7 Резекция головки плюсневой кости: при хроническом остеомиелите, требующем резекции инфицированных плюсневых костей; селективная резекция плюсневой кости, которая действует как декомпрессия при подошвенных язвах, способствуя заживлению ран; деформация 5-й плюсневой кости с болезненной мозолью на подошвенной или латеральной стороне головки плюсневой кости. Преимуществами являются первичное закрытие раны и быстрое восстановление опоры. Недостатком является возможность метастатического повреждения (мозоль или язва).
2.5.8 Пяточная дрель: для язв с небольшой травмой пятки, обнаженной пяточной костью и легкой местной инфекцией. Эти язвы практически неэффективны при консервативном лечении и крайне трудно поддаются заживлению. Использование сверления позволяет вырастить грануляции из многочисленных отверстий в поверхности кости, что в конечном итоге приводит к закрытию раны. Этот метод прост и легок в исполнении, но сопряжен с риском остеомиелита.
2.5.9 Частичная остеотомия пятки: при больших рефрактерных язвах на пятке с остеомиелитом или без него. Этот метод является альтернативным вариантом для пациентов с рассечением ниже колена, при условии, что терминальное кровообращение в пятке хорошее. Эта процедура позволяет уничтожить инфекцию, закрыть рану и сохранить конечность.
2.5.10 Остеотомия пальцев ног: включает частичную остеотомию бурсита пальцев ног, остеотомию бурсита пальцев ног и радиальную остеотомию. Показан при стойкой деформации пальцев ног, остеомиелите или рецидивирующих язвах в межфаланговом суставе или дистальной части пальца. При этой процедуре необходимо позаботиться о создании кожного среза для закрытия раны, чаще всего это медиальный и латеральный кожный срез, чтобы сохранить нервно-сосудистую структуру каждой стороны пальца ноги.
2.5.11 Рассечение плюсневой кости и ампутация средней части стопы: показана при гангрене одного или нескольких пальцев стопы, гангрене дистального конца стопы, не достигающей всей стопы, и умеренной или тяжелой деформации переднего отдела стопы. Преимущества этого вида ампутации заключаются в том, что он является наиболее успешным с точки зрения сохранения функции конечности, удовлетворенности пациента, долгосрочного прогноза и того, что пациенту не требуется протез после операции. Однако необходимым условием является относительно хорошее периферическое кровообращение для облегчения одномоментного послеоперационного заживления разреза.
2.5.12 Ампутация голени и ампутация бедра: Это ампутации высокого уровня для пациентов с тотальной инфекцией и некрозом стопы, с тяжелыми и угрожающими жизни системными симптомами, и выполняются как можно раньше, чтобы спасти жизнь.
2.5.13 Китайские методы хирургического лечения: ① Драглайн-терапия: для тех, у кого есть образование синусовых каналов или очаги гноя. После зондирования серебряным зондом нанесите на шелковую нить Jiu Yi Dan или Ba Er Dan и проведите нитью вперед-назад несколько раз, чтобы втянуть лекарство в канал для подъема гноя и избавления от гниения. ②Промывная терапия: подходит для более глубоких язв или там, где субфасциальные или межмышечные очаги инфекции соединены. Если язва небольшая, но гной и гниение у основания еще не исчерпаны, полость язвы можно промыть китайским травяным препаратом для удаления тепла и сырости или выбрать высокочувствительный раствор антибиотика на короткий период времени в соответствии с результатами культуры гноя; при отеке грануляционной ткани для промывания язвы можно использовать 3% солевой раствор; при невропатических язвах с небольшими полостями и глубокими полостями для орошения можно использовать 3% настойку йода, чтобы способствовать внутреннему фиброзу и постепенному заживлению спаек. (3) Метод набивки и обертывания хлопком: этот метод подходит для случаев, когда труха удалена, новая плоть растет, а окружающие ткани имеют синусные полости. После применения препарата для удаления гноя гной на раневой поверхности уменьшается, гной не гниет и не загрязняется, а культура мазка гноя показывает отсутствие роста бактерий. Можно использовать ватный диск для надавливания на полость, а затем наложить давящую повязку для сжатия пораженного участка, чтобы способствовать адгезии и закрытию стенок полости.
3. Проблемы и обсуждение: Лечение диабетической стопы в Китае все еще находится в зачаточном состоянии и требует согласованных усилий с различных сторон. Существует консенсус относительно основных норм лечения, таких как контроль уровня глюкозы в крови, липидов, артериального давления и отказ от курения, но пока нет единого понимания того, как сочетать хирургическое лечение и критерии классификации с клиническим применением, и существует широкий спектр методов. В то время как западная хирургия имеет уникальное преимущество в реваскуляризации диабетической стопы, китайская хирургия также играет незаменимую роль в лечении локализованных язв диабетической стопы, особенно в использовании местных лекарственных средств. По мере развития медицинских технологий лечение диабетической стопы становится актуальной темой для клинических хирургов, однако до сих пор не хватает многоцентровых, рандомизированных клинических исследований с большой выборкой для оценки клинической эффективности. Мы надеемся, что с развитием клинических исследований можно будет стандартизировать и популяризировать правильные и эффективные меры лечения, тем самым облегчая боль пациентов, снижая уровень инвалидности, улучшая качество жизни и уменьшая экономическую нагрузку на общество и семьи.
[Ссылки]
[1] Е Жэньгао. Лу Цзайин, Се И. и др. Внутренняя медицина [М]. 6-е издание. Пекин: Народное издательство здравоохранения. 2004: 787-799.
[2] Xu Zhangrong. Классификация поражений диабетической стопы и прогресс в диагностике и лечении [J]. Журнал острой и критической терапии во внутренней медицине, 2002, 8(1): 32-35.
[3]()yibo s(). Сравнение систем классификации язв диабетической стопы tWO: системы классификации Вагнера и Техасского университета woffnd[JJ. Diabetes(:are, 2001. 24(1):84-88.
[4] Али Фостер. Эпидемиология и классификация заболеваний диабетической стопы [J]. Зарубежная медицина: эндокринная отрасль, 2004, 24(5): 301-302.
[5] Юань Цюнь, У Ши Бай. Комбинированное лечение язв диабетической стопы с помощью китайской и западной медицины [J]. Зарубежная медицина: отделение эндокринологии, 2004, 24(5): 303-305.
[6] Wang YZ, Xu ZR. Обследование и диагностическая градация диабетической стопы [J]. Китайский журнал практической внутренней медицины, 2007, 4(7): 489-492.
[7] Гу Юнцюань. Новые достижения в диагностике и лечении диабетической стопы [М]. Пекин: Народное издательство здравоохранения. 2006: 248-265.
[8] Mamode N, Scott RN. Graft type for femor o2 pop liteal bypass sur2gery[ J ]. Cochrane Database Syst Rev, 2000, (2) : CD001487.
[9] Klinkert P, Schepers A, Burger DH, et al. Вена против политетрафторэтилена при пересадке бедренной опоры выше колена: пятилетние результаты рандомизированного контролируемого исследования[ J ]. J Vasc Surg, 2003, 37 (1) : 149 — 155.
[10] Johns on WC, Lee KK . Сравнительная оценка трансплантатов из политетрафторэтилена, пупочной вены и подкожной вены для реваскуляризации бедренно-подколенного сустава над коленом: совместное исследование с участием Департамента по делам ветеранов [ J ]. JVasc Surg, 2000, 32 (2) : 268 — 277.
[11] Liu C W, Liu T W. Прогресс и оценка хирургического лечения диабетической стопы. Китайский журнал практической хирургии, 2006, 26 (10) : 764-765